1

MBPJ-MPK(U/KP)-04.B 09 Pind. 1/Jun10 JABATAN KAWALAN BANGUNAN

MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA JALAN YONG SHOOK LIN 46675 PETALING JAYA

Tel.: 03-7956 3544 Faks : 03-7955 2578

homepage : www.mbpj.gov.my

BORANG PERMOHONAN KELULUSAN MENDIRIKAN STRUKTUR PAPARAN IKLAN

(CATATAN : Pemohon sila lengkapkan Bahagian A, B & C sahaja. Pastikan susunan helaian borang dikekalkan)

A. MAKLUMAT PERMOHONAN

1. Tajuk Cadangan

2. Butiran Pemilik

2.1 Nama Pemilik :

2.2 Alamat :

2.4 No. Tel :

2.5 No. Faks :

2.6 E-mail :

3. Butiran Perunding

3.1 Nama Perunding :

3.2 Alamat :

3.4 No. Tel :

3.5 No. Faks :

3.6 E-mail :

4. Tarikh Kelulusan Kebenaran Merancang :

2

B. MAKLUMAT CADANGAN 1. Jenis Struktur Paparan Iklan :

2. Ukuran Paparan Iklan :

3. Bilangan Paparan Iklan : Mukaan

4. Keluasan tapak :

Untuk dilengkapkan bagi permohonan lebih dari satu lokasi

Bil. Lokasi Jenis Struktur Ukuran Struktur

3

C. KIRAAN BAYARAN

a. Bayaran Proses SEMAKAN PEMOHON SEMAKAN MAJLIS

i. Struktur Iklan Atas Tanah

RM 25.00 bagi setiap 9m2 keluasan visual atau sebahagiannya tertakluk kepada minima sebanyak RM 250.00

Jumlah Keluasan Visual: m2

m2

x RM 25.00 x

unit RM RM 9

ii. Struktur ’Wall Sign’

RM 25.00 bagi setiap 9m2 keluasan visual sebahagiannya tertakluk kepada minima sebanyak RM 50.00

Jumlah Keluasan Visual: m2

m2

x RM 25.00 x

unit RM RM 9

iii. Struktur Iklan Atas Bangunan RM 50.00 sebulan

bulan x RM 50.00 x unit RM RM

Jumlah Bayaran RM RM

b. Bayaran Wang Cagaran

i. Papan iklan luaran berukuran melebihi 10’x40’ @ RM 10 000.00/ unit

unit x RM 10 000.00 RM RM

ii. Papan iklan luaran berukuran 10’x40’ dan ke bawah @ RM 5 000.00/ unit

unit x RM 5 000.00 RM RM

Jumlah Bayaran RM RM

* Bayaran hanya boleh dibuat dalam bentuk Bank Deraf / Tunai sahaja

PENGESAHAN SEMAKAN KIRAAN JURUTEKNIK

Perkiraan di atas telah disemak dan disahkan mencukupi. Dengan ini adalah disyorkan bil bayaran dikeluarkan. Tandatangan : Nama : Tarikh :

4

D. SENARAI SEMAK PERMOHONAN KELULUSAN

Tandakan perkara yang disertakan/ dilengkapkan.

Pemohon Semak 1 Semak 2

1. Pelan/ kiraan dikemukakkan oleh orang yang berkelayakan

(Perunding) [Rujuk UKBS 3(2)]

1.1 Arkitek Berdaftar

1.2 Jurutera Berdaftar

1.3 Pelukis Pelan Berdaftar

(cadangan bangunan yang kurang dari 300 m2)

2. Surat iringan mengemukakan pelan permohonan daripada orang yang

berkelayakan.

3. Salinan Perakuan Pendaftaran Profesional Arkitek/ Jurutera/ Pelukis

Pelan, yang masih sahlaku.

4. Borang A (Perakuan Pelan Struktur/ Bangunan), lengkap diisi.

5. Salinan Surat Tawaran beserta salinan Surat Setuju Terima (tapak

TOL) atau Surat Kelulusan Kebenaran Merancang (tapak individu)

daripada Jabatan Perancangan Pembangunan MBPJ.

6. Borang Perakuan Kerja-kerja Binaan Telah/ Belum Dimulakan yang

lengkap diisi.

7. Gambar tapak cadangan yang dilekat/ dicetak atas kertas A4 dan

dilengkapkan dengan lokasi cadangan

8. Salinan Insuran Pelindungan Awam (Public Liability Insurance) terkini.

9. 4 salinan (3 kertas + 1 linen untuk tapak TOL)/ 2 salinan (1 kertas +

1 linen untuk tapak individu) Pelan Senibina yang dilengkapkan

perkara- perkara berikut :-

9.1 Lebar kertas ukuran A1 mengikut format ‘Standard Title Blok’

yang ditetapkan oleh Jabatan Kawalan Bangunan MBPJ.

Dilampirkan.

9.2 Lipatan pelan mengikut format yang ditetapkan oleh Jabatan

Kawalan Bangunan MBPJ. Dilampirkan.

9.3 Tajuk projek hendaklah mengandungi perkara-perkara berikut:

9.3.1 Menggunakan Bahasa Malaysia,

9.3.2 Mengandungi bilangan dan jenis struktur cadangan,

9.3.3 No. Lot dan/ atau No. Bangunan,

9.3.4 Nama Jalan dan Nama Bandar,

9.3.5 Nama Pemilik.

5

Pemohon Semak 1 Semak 2

9.4 Keperluan maklumat orang yang berkelayakan (Perunding)

9.4.1 Nama Syarikat,

9.4.2 Nama Penandatangan,

9.4.3 Tandatangan (tandatangan asal),

9.4.4 Alamat,

9.4.5 Cop Rasmi dan No. Pendaftaran,

9.4.6 Cop perakuan tanggungjawab perunding di bawah

Undang-undang Kecil Bangunan Seragam

9.5 Keperluan maklumat Pemilik

9.5.1 Nama (individu/syarikat),

9.5.2 Nama penandatangan serta jawatan (syarikat),

9.5.3 Tandatangan (tandatangan asal),

9.5.4 Alamat,

9.5.5 No. Kad Pengenalan (individu).

9.6 Pelan-pelan diwarnakan dengan warna tidak boleh padam (air ).

9.7 Pelan mengandungi pelan lokasi, pelan tapak, pelan lantai,

keratan dan pandangan

9.8 Pelan lokasi dan pelan tapak menggunakan skala bersesuaian.

10. Pelan lokasi yang dilengkapkan dengan perkara berikut:

10.1 Menunjukkan jalan-jalan ke tapak cadangan dari jalan utama,

10.2 Menyatakan nama-nama jalan ke tapak dengan jelas

10.3 Tapak cadangan hendaklah diwarnakan, dan

10.4 Skala mengikut kesesuaian.

11. Pelan tapak yang dilengkapkan dengan perkara berikut:

11.1 Menyatakan nama-nama bangunan berhampiran sedia ada,

11.2 Menunjukkan lokasi struktur iklan cadangan dan sedia ada,

11.3 Jaraklega dengan jalan sedia ada yang terdekat,

11.4 Skala mengikut kesesuaian.

12. Pelan pandangan dan keratan yang dilengkapkan dengan perkara-

perkara berikut:

12.1 Menunjukkan keseluruhan tampak struktur iklan, 1

12.2 Ukuran ketinggian struktur iklan cadangan,

12.3 Skala 1:50 Peringatan: Ketinggian struktur paparan iklan tidak boleh

melebihi 100’0”

6

Pemohon Semak 1 Semak 2

13. Setiap salinan pelan yang dikemukakan hendaklah ditandatangani

oleh orang yang berkelayakan dan pemilik atau wakil pemilik.

14. Sesalinan (linen) Pelan dan kira-kira struktur (r.c) ditandatangani dan

diperakukan tanggungjawab oleh Jurutera Berdaftar

PERAKUAN PEMOHON Saya mengakui bahawa segala butir-butir yang diberi oleh saya dalam permohonan ini adalah benar. Nama(Syarikat/*Individu): Nama Penandatangan: No. Pendaftaran: Alamat: Tarikh: Tandatangan& Cop Rasmi

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Catatan:

Disemak oleh, Disahkan oleh,

Juruteknik Bangunan (Kaunter) Pemeriksa Bangunan (Kaunter)

Nama : Nama :

Tarikh : Tarikh :

7

F. TINDAKAN PENGESYORAN & SOKONGAN KELULUSAN

1. SYOR KELULUSAN Saya mengakui bahawa telah menyemak dokumen dan pelan-pelan permohonan, didapati telah mematuhi kehendak Majlis. Dengan ini saya mengesyorkan pelan-pelan tersebut diluluskan secara Permit Sementara dengan syarat-syarat seperti yang ditetapkan. Disyorkan oleh,

Pemeriksa Bangunan Nama : Tarikh : 2. PENGESAHAN TAPAK Tapak telah dilawati pada dan didapati kerja-kerja pembinaan

belum dimulakan

telah dimulakan hingga peringkat %

telah siap dibina. Disahkan oleh,

Juruteknik Bangunan. Nama : Tarikh : 3. SOKONGAN KELULUSAN Dengan ini saya menyokong cadangan ini diluluskan di luluskan secara Permit Sementara untuk Tempoh sehingga 31 Disember *dengan denda RM / tanpa denda dengan syarat- syarat seperti yang ditetapkan. Disokong oleh,

Pemeriksa Bangunan Kanan Nama : Tarikh :

8

4. Dengan ini saya mengesahkan cadangan ini diluluskan di luluskan secara Permit Sementara *dengan denda/ tanpa denda dengan syarat- syarat seperti yang ditetapkan. Disahkan oleh,

Pengarah/ Penolong Pengarah Kanan,

Nama : Tarikh : * potong yang tidak berkaitan Catatan: