MS 1 / 3

MBPJ-MPK(U/KP)-09.B 08 Semakan : 0 / Mukasurat 1/3 JABATAN KAWALAN BANGUNAN

MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA JALAN YONG SHOOK LIN

46675 PETALING JAYA Tel.: 03-7956 3544

Faks : 03-7955 2578 homepage : www.mbpj.gov.my

BORANG SEMAKAN PERMOHONAN DAN PENGESYORAN SIJIL PERSIAPAN

BUTIRAN PERMOHONAN CADANGAN : DI ATAS LOT NO. BANGUNAN JALAN PETALING JAYA UNTUK NO. FAIL BANGUNAN : MPPJ/PJB/BP MPPJ/120100/S/P10/ 1. JENIS PEMBINAAN (PINDAAN DAN SAMBUNGAN) A. RUMAH KEDIAMAN

B. RUMAH KEDAI

C. KILANG

D. PEJABAT

E. LAIN-LAIN

1. Pelan Bangunan Tarikh diluluskan

Dokumen disertakan

Kegunaan Pejabat JB

Kaunter PB/PBK (Kand.) PtbK

i) BP

ii) BP

iii) BP

2. Pelan & Kiraan Struktur Tarikh dikemukakan

Dokumen disertakan

Kegunaan Pejabat JB

Kaunter PB/PBK (Kand.)

PtbK

i) BP

ii) BP

MS 2 / 3

3. Borang Penyeliaan Kerja Tarikh dikemukakan

Dokumen disertakan

Kegunaan Pejabat JB

Kaunter PB/PBK (Kand.) PtbK

Borang B (NotisMemulakan/Penyambungan Semula Kerja Bangunan)

Borang C (Notis Siap Pancang Tanda)

Borang D (Notis Siap Tapak)

Borang E (Permohonan bagi Pengeluaran Sijil Kelayakan bagi Pendudukan)

2. DOKUMEN PENGESAHAN SOKONGAN MENGIKUT SYARAT KELULUSAN

SOKONGAN JABATAN TEKNIKAL DALAMAN

Tarikh disokong

Dokumen disertakan

Kegunaan Pejabat

JB Kaunter

PB/PBK (Kand.) PtbK

1. Jabatan Perancangan Pembangunan

2. Jabatan Kejuruteraan

3. Jabatan Kesihatan Persekitaran

4.

SOKONGAN JABATAN TEKNIKAL LUARAN

Tarikh disokong

Dokumen disertakan

Kegunaan Pejabat JB

Kaunter PB/PBK (Kand.) PtbK

1. Jabatan Bomba & Penyelamat

2. Indah Water Konsortium Saya mengakui bahawa segala butir-butir dan dokumen yang diberi oleh saya dalam borang ini adalah benar. Tarikh : Tandatangan dan cop orang yang

mengemukakan Disemak oleh, Tarikh : Juruteknik Bangunan (Kaunter) Nama : Nota : *Tandakan dalam ruang yang berkenaan

MS 3 / 3

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT LAPORAN LAWATAN TAPAK Lawatan tapak diadakan pada dan didapati binaan siap, teratur seperti pelan lulus yang diluluskan dan tapak bersih.

Pegawai Pemeriksa Tandatangan 1.

2.

3. Catatan : 1. PENGESYORAN Pengeluaran Sijil Persiapan disyorkan.

Pemeriksa Bangunan Kanan / Pemeriksa Bangunan

Nama : Tarikh : 2. SEMAKAN BUTIR DOKUMEN DAN SIJIL Dokumen dan butiran pada sijil telah disemak dan didapati teratur. Pembantu Tadbir Kanan Nama : Tarikh :