1

MBPJ-MPK(U/KP)-04.B 07 Pind 1/Jun10 JABATAN KAWALAN BANGUNAN

MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA JALAN YONG SHOOK LIN 46675 PETALING JAYA

Tel.: 03-7956 3544 Faks : 03-7955 2578

homepage : www.mbpj.gov.my

BORANG PERMOHONAN KELULUSAN UNTUK MELETAK BAHAN BINAAN

( CATATAN : Di isi dalam dua salinan )

1. Nama Pemilik :

2. Di Lot No. Bangunan

Jalan Petaling Jaya.

3. Tarikh pelan diluluskan :

(Untuk kerja-kerja yang tidak melibatkan pelan lulus seperti menukar kemasan lantai dan lain-

lain, pemohon hendaklah mengemukakan surat keterangan kerja-kerja yang akan dijalankan).

4. Tempoh permohonan : keluasan :

5. Tarikh mula : hingga :

6. Lokasi : Hadapan / Tepi / Belakang

SILA TANDAKAN TEMPAT MELETAK BAHAN BINAAN

Rumah Berkembar Teres/Kedai Banglo

Jalan Hadapan Jalan Hadapan Jalan Hadapan

KADAR BAYARAN RM 324.00 / RM 810.00 setahun tertakluk dengan kerja-kerja binaan yang akan dijalankan.

PERINGATAN

1. TIDAK DIBENARKAN MEMBANCUH SIMEN DI ATAS JALAN. 2. PERMIT HENDAKLAH DIPAMER / DITAMPAL SEMASA KERJA-KERJA DIJALANKAN. 3. KERJA-KERJA BINAAN TIDAK BOLEH DIJALANKAN SELEPAS PUKUL 6.00 PETANG.

Jalan Belakang Jalan Belakang Jalan Belakang

2

SYARAT - SYARAT 1. Sila dapatkan Tong Alam Flora bagi tujuan pembuangan sampah

2. Permohonan hendaklah dibuat di dalam dua salinan.

3 Sila lakarkan kedudukan bahan binaan pada contoh pelan lokasi di bawah ini dan diwarnakan

dengan warna merah.

4. Tempat yang dibenarkan hanyalah di bahu jalan hadapan / tepi / belakang.

5. Bahan-bahan binaan mestilah :-

4.1) Disusun kemas.

4.2) Tidak memasuki longkang awam.

4.3) Tidak menghalang lalulintas.

4.4) Tapak hendaklah dibersihkan apabila selesai kerja-kerja binaan.

Nama Pemilik/ Kontraktor :

Alamat surat menyurat :

Tandatangan :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Perakuan Semakan Permohonan

Telah semak permohonan didapati :

1. Permohonan tidak lengkap dan dikembalikan untuk dilengkapkan.

2. Permohonan lengkap dan diterima untuk diluluskan.

Catatan: Disemak oleh:

Juruteknik (Kaunter)

Nama :

Tarikh:

3

PENGESYORAN DAN PENGESAHAN KELULUSAN

1. SYOR KELULUSAN Saya mengakui bahawa saya telah menyemak pelan-pelan MBPJ/ kand. dan mendapati ianya telah mematuhi kehendak-kehendak Majlis. Dengan ini saya mengesyorkan pelan-pelan tersebut diluluskan secara Permit Sementara untuk tempoh hingga

Disyorkan oleh,

Pemeriksa Bangunan Nama : Tarikh : 2. PENGESAHAN KELULUSAN Dengan ini saya mengesahkan bahawa cadangan ini diluluskan secara Permit Sementara dengan syarat-syarat seperti yang ditetapkan. Disah oleh,

Penolong Pengarah/ Pemeriksa Bangunan Kanan,

Nama : Tarikh : * potong yang tidak berkaitan Catatan: