1

MBPJ-MPK(U/KP)-04.B 10 Pind. 1/Jun10 JABATAN KAWALAN BANGUNAN

MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA JALAN YONG SHOOK LIN 46675 PETALING JAYA

Tel.: 03-7956 3544 Faks : 03-7955 2578

homepage : www.mbpj.gov.my

BORANG PERMOHONAN KELULUSAN MENDIRIKAN MENARA DAN STRUKTUR TELEKOMUNIKASI

(CATATAN : Pemohon sila lengkapkan Bahagian A, B & C sahaja. Pastikan susunan helaian borang dikekalkan)

A. MAKLUMAT PERMOHONAN

1. TAJUK PROJEK:

No. Lot PT: No. Bangunan:

Jalan: , Petaling Jaya.

2. PEMILIK STRUKTUR TELEKOMUNIKASI:

a). Nama Pemberi Kemudahan Rangkaian(PKR) :

(Syarikat/Individu)

b). Nama Penandatangan (syarikat):

c). Jawatan (syarikat):

d). Alamat Pos:

Tel:

e). E-Mail:

3. PEMILIK BANGUNAN: a). Nama Pemilik Bangunan: (Syarikat/Individu)

b). Nama Penandatangan (syarikat):

c). Jawatan (syarikat):

d). Alamat Pos:

Tel:

e). E-Mail:

4. TARIKH KELULUSAN KEBENARAN MERANCANG:

2

B. SENARAI SEMAK PERMOHONAN KELULUSAN

Tandakan perkara yang disertakan/ dilengkapkan.

Keperluan Dokumen Sokongan Pemohon Semakan 1

Semakan 2

1. Salinan Surat Sokongan dari Konsortium Jaringan Selangor

2. Surat iringan mengemukakan pelan permohonan oleh Jurutera

Perunding Berdaftar.

3. Salinan surat kelulusan Kebenaran Merancang daripada Jabatan

Perancangan Pembangunan.

4. Borang Permohonan Pembinaan Infrastruktur Telekomunikasi

(Borang T / Borang RT)

5. Salinan dokumen-dokumen pemilikan tapak

5.1 Penyewaan tapak bumbung bangunan sedia ada

5.1.1 Surat Hakmilik Kekal/ Sementara , dan

5.1.2 Salinan Surat Perjanjian Sewaan, atau

5.1.3 Surat Tawaran Sewaan Tapak (6 bulan dari tarikh surat)

5.2 Penyewaan tapak tanah Perbekalan Air Selangor

5.2.1 Salinan Surat Kelulusan Kerajaan Negeri, atau

5.2.2 Salinan Surat Perjanjian Sewaan Tapak

6. Salinan surat kelulusan yang dikeluarkan oleh Suruhanjaya

Komunikasi Dan Multimedia Malaysia (SKMM)

7. Salinan Insuran Perlindungan Awam terkini

8. Borang Perakuan Pelan Struktur/ Bangunan (Borang A)

9. Salinan Perakuan Pendaftaran Profesional Arkitek/ Jurutera/ Pelukis

Pelan, yang masih sahlaku.

10. Laporan rekabentuk dan/ atau geoteknikal (tapak di tanah bercerun/

bekas lombong) yang disahkan oleh Jurutera Perunding Berdaftar.

11. Borang Perakuan Kerja-kerja Binaan Belum/ Telah Dimulakan

12. Gambar tapak cadangan terkini yang dilengkapkan dengan,

12.1 Dilekat/ dicetak di atas kertas ukuran A4

12.2 Tarikh gambar diambil (tempoh 1 minggu)

12.3 Nama Pemberi Kemudahan Rangkaian (PKR)

12.4 Alamat/ lokasi cadangan

13. Surat Sokongan Jabatan Perkhidmatan Bomba dan Penyelamat

jika cadangan atas bangunan yang melibatkan ubahsuai bilik.

14. Surat Kebenaran dari Ketua Pengarah Tanah Dan Galian

Persekutuan/ Negeri, jika cadangan dibina di atas tanah kerajaan.

3

Pemohon Semakan

1 Semakan

2

15. Surat Sokongan Jabatan Penerbangan Awam (JPA), jika cadangan

struktur menara

16. Surat Kelulusan/ Permit Mendirikan Struktur Lampu Limpah daripada

Jabatan Kejuruteraan, jika cadangan struktur atas lampu limpah.

Keperluan Pelan Senibina

1. Pelan senibina yang dilengkapkan dengan keperluan berikut:

1.1 3 salinan pelan berukuran A1 yang mematuhi format.

1.2 Lipatan pelan hendaklah mengikut format.

1.3 Cadangan hendaklah diwarnakan dengan warna air

1.4 Tajuk cadangan hendaklah memenuhi keperluan berikut:

1.4.1 Menggunakan Bahasa Malaysia,

1.4.2 Mengandungi bilangan dan jenis struktur cadangan,

1.4.3 No. Lot dan/ atau No. Bangunan,

1.4.4 Nama Jalan dan Nama Bandar, dan

1.4.5 Nama Pemberi Kemudahan Rangkaian (PKR).

1.5 Butiran Pemberi Kemudahan Rangkaian (PKR).

1.5.1 Tandatangan (tandatangan asal),

1.5.2 Nama Penandatangan,

1.5.3 Jawatan Penandatangan,

1.5.4 Nama dan Alamat Syarikat.

1.6 Butiran Jurutera Perunding Berdaftar.

1.6.1 Tandatangan (tandatangan asal),

1.6.2 Nama Penandatangan,

1.6.3 Cop Rasmi dan No. Pendaftaran Penandatangan,

1.6.4 Perakuan Tanggungjawab,

1.6.5 Nama dan Alamat Syarikat.

1.7 Butiran Pemilik Tapak.

1.7.1 Tandatangan (tandatangan asal),

1.7.2 Nama Penandatangan(Individu/ Syarikat),

1.7.3 No. Kad Pengenalan, jika individu,

1.7.4 Jawatan Penandatangan, jika syarikat, dan

1.7.5 Alamat.

2. Pelan lokasi yang dilengkapkan dengan perkara berikut:

2.1 Menunjukkan jalan-jalan ke tapak cadangan dari jalan utama,

2.2 Menyatakan nama-nama jalan ke tapak dengan jelas

2.3 Tapak cadangan hendaklah diwarnakan, dan

2.4 Skala mengikut kesesuaian

4

Pemohon Semakan 1

Semakan 2

3. Pelan tapak yang dilengkapkan dengan perkara berikut:

3.1 Menandakan No. Lot dan/ atau No. Bangunan,

3.2 Menunjukkan lokasi struktur telekomunikasi cadangan dan

sedia ada,

3.3 Jaraklega dengan bangunan-bangunan sedia ada yang

terdekat, jika cadangan menara, dan

3.4 Skala mengikut kesesuaian.

4. Pelan pandangan dan keratan yang dilengkapkan dengan perkara

berikut:

4.1 Menunjukkan keseluruhan tampak bangunan,

4.2 Ukuran ketinggian struktur/ menara cadangan,

4.3 Ukuran ketinggian bangunan sedia ada, jika struktur atas

bangunan

4.4 Skala mengikut kesesuaian.

5. Pelan perincian senibina struktur cadangan dan peralatan yang

dilengkapkan dengan perkara berikut:

5.1 Pelan tapak cadangan dan pelan pandangan

5.2 Skala 1 : 25.

6. Pelan perincian penyambungan struktur telekomunikasi cadangan

dengan struktur bangunan sedia ada dengan skala 1 : 25. Keperluan Garis Panduan 1. Struktur Menara

Jarak minima (dari tepi menara hingga ke tepi bangunan) menara

dari bangunan terdekat seperti berikut:-

Jenis Bangunan Ketinggian

Menara Kurang 45m

Ketinggian Menara 45m Dan Lebih

i. Kediaman, Rumah Ibadat, 20 meter 30 meter

Hospital, Sekolah &

Dewan Orang Ramai

ii. Komersil 9 meter 15 meter

iii. Industri 5 meter 9 meter 2. Struktur Atas Bangunan Ketinggian struktur di atas bumbung mestilah tidak melebihi separuh

ketinggian permukaan tampak bangunan atau 12 meter, yang mana

lebih rendah.

3. Struktur Lampu limpah Ketinggian struktur mestilah tidak melebihi 20 meter

5

C. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengakui bahawa segala butir-butir dan dokumen yang diberi oleh saya dalam permohonan ini adalah benar.

Nama(Syarikat/*Individu): Nama Penandatangan: No. Pendaftaran: Alamat: Tarikh: Tandatangan& Cop Rasmi

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Bayaran Yang Kena Dibayar

1. Bayaran proses @ RM 250.00

2. Bayaran Permit Tahunan @ RM 2,000.00

3. Bayaran Tambahan RM 2,250.00, jika cadangan telah dibina Catatan:

Disemak oleh, Disahkan oleh,

Juruteknik Bangunan (Kaunter) Pemeriksa Bangunan (Kaunter)

Nama : Nama :

Tarikh : Tarikh :

6

D. TINDAKAN PENGESYORAN & SOKONGAN KELULUSAN

1. SYOR KELULUSAN Saya mengakui bahawa telah menyemak dokumen dan pelan-pelan permohonan, didapati Telah mematuhi kehendak-kehendak Garis Panduan Pembinaan Menara Dan Struktur Sistem Pemancar Telekomunikasi Di dalam Kawasan Pihak Berkuasa Tempatan 2002 dan Undang- undang Kecil Bangunan Seragam 1984/ Undang-undang Kecil Bangunan Seragam Selangor 1986. Dengan ini saya mengesyorkan pelan-pelan tersebut diluluskan secara Permit Sementara dengan syarat-syarat seperti yang ditetapkan. Disyorkan oleh,

Pemeriksa Bangunan Nama : Tarikh : 2. PENGESAHAN TAPAK Tapak telah dilawati pada dan didapati kerja-kerja pembinaan

belum dimulakan

telah dimulakan hingga peringkat %

telah siap dibina. Disahkan oleh,

Juruteknik Bangunan. Nama : Tarikh : 3. SOKONGAN KELULUSAN Dengan ini saya menyokong cadangan ini diluluskan di luluskan secara Permit Sementara untuk tempoh sehingga 31 Disember *dengan denda RM / tanpa denda dengan syarat- syarat seperti yang ditetapkan. Disokong oleh,

Pemeriksa Bangunan Kanan Nama : Tarikh :

7

4. Dengan ini saya mengesahkan cadangan ini diluluskan di luluskan secara Permit Sementara *dengan denda/ tanpa denda dengan syarat- syarat seperti yang ditetapkan. Disahkan oleh,

Pengarah/ Penolong Pengarah Kanan,

Nama : Tarikh : * potong yang tidak berkaitan