JABATAN AGAMA ISLAM PERAKBAHAGIAN PENDIDIKAN

TINGKAT 7, KOMPLEKS ISLAM DARUL RIDZUAN,JALAN PANGLIMA BUKIT GANTANG WAHAB,

3OOOO IPOH, PERA.K DARUL RIDZUAN.

NIEGERI PERAK DARUL RIDZUAN

Bahagian I (untuil< diisi o{eh,pemohon dalam empat satinan)

1 Nama:

Sekolah sekaranE :

Tingkatan sekarang

Tarikh Lahir:

No Sijil Kelahiran / lrlo Kad pelrgenalan :

Tarikh Perlukamn,Dikehendaki :

7 Nama Sekolah yang Dipohorr :1.

B Nama lbu Bapa / penjaga :

I Alarnat Sekarang : .........

PER{VIOHONAN PERTUT(ARAN F'ELAJAR DARI LUAR KE SMAN

10 No. Telefon:

11 Sebab=sebab Memohon pertukaran :

(Tandatangan pemohon) (Tarikh)

Bahagian ll (Pengesahan Sekolah)

12 Tindakan Disiplin

12.2 Disiplin di asrama :.........

12.3 Disiplin di luar Sekolah :.........

13 Pernahkah pelajar ini terlibat dalam tindakan disiplin,

Jika ada sila nyatakan : ......* Pengetua hendaklah menyertakan laporan disiplin jika pernah terlibat dalam

tindakan disiplin sahaja.

14 * Saya Menyokong / Tidak Menyokong Pelajar lni Bertukar Dari Sekolah Agama

Menengah ......., DiTingkatan .... Ke

Sekolah Agama Menengah.

(Jika pertukaran di Tingkatan 4 & 6 sila pastikan kesesuaian subjek di

sekolah yang dipohon dan sekolah sekarang menepatibidang)

([andatangan danCop Pengetua sekolah berkenaan)

Tarikh

" Potong mana yang tidak berkenaanNota : Sila lampirkan salinan dokumen sokongan berikut:

i) Salinan kad pengenalan

ii) Salinan keputusan peperiksaan terakhir (akhir tahun)iii) Salinan keputusan Peperiksaan l'dadi / Thanawiiv) Salinan keputusan Penilaian Menengah Rendah (PMR)

v) Salinan keputusan Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)vi) Laporan disiplin (ika pemah terlibat dalam tindakan disiplin)vii) Rekod Markah PLBS/ ULBS (BI/BM/BAI(BAT/POS/PAFA)viii) Kerja Kursus (Geografr/SejaraUKHB/PAFA/PQS)

Catatan : -Permohonan yang tidak tengkap tidak akan diperoses.- Setiap salinan diatas mesti disahkan.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini diluluskan/tidak diluluskan

Nama:

cop:

Tarikh:

: s/k : - Pengetua (Sekolah Asal)

- Pengetua (Sekolah Baru)

- FailJAlPk