III. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONALNoDiagnosa KeperawatanDiagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria hasilIntervensiRasional

1DS: klien mengatakan sakit kepala klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian belakang kepala. klien mengatakan merasa pusing klien mengatakan berada pada tingkat Nyeri sedang (skala 6) Klien mengatakan nyeri dirasakan terus-menerus klien mengatakan nyeri meningkat bila klien dudukDO: TTV: TD: 150/90 mmHgP: 20 x/iN : 80 x/IS: 36,5c Klien tampak meringis

Nyeri teratasi dengan kriteria: Keluhan nyeri berkurang Ekspresi wajah tampak rileks TTV dalam batas normal Nyeri ringan (skala 0-3)

1. Kaji tingkat nyeri

2. Observasi TTV

3. Berikan posisi berbaring dengan bagian kepala ditinggikan 30 40

4. Berikan tindakan non farmakologi untuk menghilangkan rasa sakit kepala misalnya: kompres dingin pada dahi,dan teknik relaksasi

5. Mempertahankan tirah baring selama fase akut

6. KolaborasiPemberian analgetik 1. Sebagai acuan untuk melaksanakan intervensi selanjutnya sesuai dengan kebutuhan klien2. Mengetahui gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan masalah vascular serta mengetahui efek dari vasokontriksi pembuluh darah.3. Mengurangi tekanan vascular serebral

4. Tindakan yang menurunkan tekanan vascular serebral dan yang memperlambat/memblok respon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya.

5. Meminimalkan stimulasi dan meningkatkan relaksasi

6. Menurunkan/mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang system saraf simpatis.

2DS: Klien mengatakan biasanya BAB sekali dalam sehari klien belum BAB sejak 3 hari yang laluDO: Bising usus : 2x/i

Dapat melakukan kembali pola defekasi secara normal, dengan kriteria hasil : klien dapat melakukan defekasi seperti biasanya karakter feses lunak1. Kaji pola BAB klien

2. Auskultasi bising usus, catat adanya atau tidak adanya perubahan bising usus

3. Anjurkan klien untuk meningkatkan cairan (minum air putih) dan makanan yang berserat.

4. KolaborasiBerikan tindakan enema atau supositoria

1. untuk melihat pola defekasi klien dan sebagai acuan untuk melaksanakan intervensi selanjutnya.

2. Untuk mengevaluasi fungsi usus

3. Makanan yang berserat (mis, buah-buahan dan sayuran khususnya dengan biji-bijian) dan peningkatan cairan juga merangsang eliminasi.

4. Mungkin perlu untuk menghilangkan distensi abdomen dan meningkatkan kebiasaan defekasi yang normal

3DS: klien mengatakan tidak mampu Memenuhi kebutuhan aktivitasnya karena klien merasa lemah klien mengatakan sebagian aktivitas dilakukan dengan bantuan keluargaDO: klien hanya duduk atau berbaring di tempat tidur klien tampak lemah

Dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan dengan criteria: perilaku menampakan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan diri. pasien mengungkapkan mampu untuk melakukan beberapa aktivitas tanpa dibantu. Koordinasi otot, tulang dan anggota gerak lainya baik. 1. Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas (makan dan minum)2. Dekatkan peralatan yang dibutuhkan klien

3. Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas bertahap jika dapat ditoleransi.

1. Untuk mengetahui sampai sejauh mana kelemahan yang dialami2. Memenuhi kebutuhan klien

3. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba.

4DS: klien mengatakan tidak tahu bagaimana penyakitnya bisa muncul klien mengatakan biasanya klien mengkonsumsi makanan yang tinggi garam dan klien tetap memasak dengan menggunakan penyedap rasa, klien juga tetap mengkonsumsi makanan yang mengandung kolesterol. DO: klien bertanya tentang penyakitnya

Pengetahuan klien dan keluarga meningkat, dengan criteria: Klien ikut berpartisipasi dalam perawatan dan mempercayakan pengobatan kepada petugas kesehatan Klien tidak bertanya lagi tentang penyakit dan prosedur pengobatan yang diberikan

1. Kaji tingkat pengetahuan klien

2. Sarankan untuk sering mengubah posisi dan olah raga kaki saat berbaring

3. Anjurkan klien untuk menghindari mandi air panas dan penggunaan alcohol yang berlebihan

4. Beri informasi kepada klien tentang perlunya masukan makanan/cairan tinggi kalium misalnya buah-buahan dan sayur-sayuran

5. Beri informasi kepada klien pola diet yang baik untuk hipertensi misalnya diet rendah garam, lemak dan kolesterol1. Sebagai acuan untuk melaksanakan intervensi selanjutnya.

2. Menurunkan bendungan vena perifer yang dapat ditimbulkan oleh vasodilator

3. Menghindari vasodilatasi yang tak perlu dengan bahaya efek samping yaitu pingsan dan hipotensi.

4. Diuretic dapat menurunkan kadar kalium. Penggantian diet lebih baik daripada obat dan semua ini diperlukan untuk memperbaiki kekurangan

5. Factor-faktor resiko ini dapat menunjukkan hubungan dalam menunjang hipertensi, penyekit jantung dan ginjal.

IV. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASIHari/TanggalNo.DxImplementasi KeperawatanEvaluasi

Senin 21 Maret 2011111.00Mengkaji tingkat nyeriHasil: P: klien mengatakan sakit kepala dan meningkat bila klien Duduk Q: nyeri seperti tertekan R: nyeri dirasakan pada bagian belakang kepala klien S: klien mengatakan berada pada nyeri tingkat sedang (skala 6) T: klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus.11.05Mengobservasi TTVHasil: TD: 150/90 mmHg N : 80x/i P : 20x/i S : 36,5 C11.15Memberikan posisi berbaring dengan bagian kepala ditinggikan 30 40 Hasil: telah membantu klien berbaring dengan bagian kepala ditinggikan 30 11.20Mengajarkan klien teknik relaksasi dengan nafas dalamHasil: klien mengerti11.23Menganjurkan klien mempertahankan tirah baring selama fase akutHasil: klien mengerti dan mengatakan mau mengikuti anjuran07.00Kolaborasi pemberian analgesic dan antihipertensiHasil: Klien telah minum obatAsam mefenamat 500 mg 3 x 1Amlodipine 10 mg 2 x 1

Senin 21 Maret 2011Pukul: 14.00S: P: klien mengatakan sakit kepala dan meningkat bila klien Duduk Q: nyeri seperti tertekan R: nyeri dirasakan pada bagian belakang kepala klien S: klien mengatakan berada pada nyeri tingkat sedang (skala 6) T: klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus.O: klien tampak meringis TTV: TD: 150/90 mmHg N : 86x/i P : 22x/i S : 36,5CA: masalah nyeri belum teratasiP: lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 7

211.00Mengkaji pola BAB klienHasil: klien mengatakan belum BAB sejak 3 hari yang lalu11.23Mengauskultasi bising ususHasil: bising usus 2 x/i11.25Menganjurkan klien untuk meningkatkan masukan cairan dan makanan berserat seperti buah-buahan dan sayur-sayuranHasil: klien mengerti dan mengatakan mau mengikuti anjuran.

Senin 21 Maret 2011Pukul: 14.00S: klien mengatakan belum BABO: bising usus 2 x/iA: masalah konstipasi belum teratasiP: lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

311.30Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitasHasil: klien bisa makan sendiri dan mengubah posisi sendiri tetapi bila klien ke toilet dibantu oleh keluarga11.33Mendekatkan peralatan yang dibutuhkan oleh pasienHasil: peralatan yang dibutuhkan dapat dijangkau oleh klien.11.35Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas bertahap jika dapat ditoleransiHasil: mengintruksikan klien untuk duduk di tempat tidur jika itu dapat ditoleransi klien/klien tidak merasa pusing.Senin 21 MAret 2011Pukul: 14.00S: klien mengatakan sebagian aktivitas yang dilakukan masih dibantu oleh keluargaO: Klien tampak lemahA: masalah intoleransi aktivitas belum TeratasiP: lanjutkan intervensi 1 dan 2

411.40Mengkaji tingkat pengetahuan klienHasil: klien mengatakan tidak tau bagaimana penyakitnya bisa muncul dank lien tidak mengerti tentang pola diet untuk hipertensi11.45Menyarankan klien untuk sering mengubah posisi dan melakukan gerak fleksi ekstensi pada tangan dan kakiHasil: klien mengerti 11.48Menganjurkan klien untuk menghindari mandi air panas dan penggunaan alcohol yang berlebihanHasil: klien mengerti dan mengatakan mau mengikuti anjuran

11.50Memberikan informasi kepada klien tentang perlunya masukan makanan/cairan tinggi kalium misalnya buah-buahan, seperti tomat, jeruk, pisang dan sayur-sayuran11.55Memberi informasi kepada klien pola diet yang baik untuk hipertensi seperti diet rendah garam, lemak dan kolesterolHasil:klien mengerti

Senin 21 Maret 2011Pukul: 14.00S: Klien mengatakan mengerti tentang penyakit serta pengobatan dan diet yang tepat untuk hipertensi.O: Klien tidak bertanya lagi tentang penyakitnya.A: Masalah kurang pengetahuan teratasiP: Pertahankan intervensi.

V. CATATAN PERKEMBANGANHari/TanggalNo.DxImplementasi KeperawatanEvaluasi

Selasa22 Maret 2011108.30Mengkaji tingkat nyeriHasil: P: klien mengatakan sakit kepala dan meningkat bila klien Duduk Q: nyeri seperti tertekan R: nyeri dirasakan pada bagian belakang kepala klien S: klien mengatakan berada pada nyeri tingkat sedang (skala 4) T: klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus.08.35Mengobservasi TTVHasil: TD: 140/90 mmHg N : 80x/i P : 18x/i S : 36,5 C08.40Menganjurkan klien untuk mempertahankan posisi berbaring dengan bagian kepala ditinggikan 30 40 Hasil: klien mengerti dan mengatakan mau mengikuti anjuran11.23Kolaborasi pemberian analgesic dan antihipertensiHasil: klien telah minum obat Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 dan amlodipine 10 mg 2 x 1Selasa 22 Maret 2011Pukul 14.00S: P: klien mengatakan sakit kepala dan meningkat bila klien Duduk Q: nyeri seperti tertekan R: nyeri dirasakan pada bagian belakang kepala klien S: klien mengatakan berada pada nyeri tingkat sedang (skala 4) T: klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus.O: klien tampak meringisA: Masalah nyeri belum teratasiP: lanjutkan intervensi 1,2 dan 7

208.40Mengkaji pola BAB klienHasil: klien mengatakan belum BAB sejak 4 hari yang lalu08.50Mengauskultasi bising ususHasil: bising usus 2 x/i08.51Menganjurkan klien untuk tetap meningkatkan masukan cairan dan makanan berserat seperti buah-buahan dan sayur-sayuranHasil: klien mengerti dan mengatakan mau mengikuti anjuran.06.00Kolaborasi pemberian tidakan supositoriaHasil: klien telah diberi dulkolax Selasa 22 Maret 2011Pukul: 14.00S: klien mengatakan belum BABKlien mengatakan perutnya terasa penuhO: bising usus 2x/iA: Masalah konstipasi belum teratasiP: Lanjutkan intervensi 1, 2 dan4

308.50Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitasHasil: klien bisa makan sendiri dan mengubah posisi sendiri dan klien bisa ke toilet tanpa bantuan, klien juga sering jalan-jalan keluar kamar.11.35Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas bertahap jika dapat ditoleransiHasil: mengintruksikan klien untuk tetap melakukan aktivitas bertahap sesuai kondisi/kemampuan klienSelasa 22 Maret 2011Pukul: 14.00S: klien mengatakan bisa melakukan aktivitas secara mandiriO: klien tidak lagi hanya duduk/berbaring di tempat tidurA: masalah intoleransi aktivitas teratasiP: pertahankan intervensi.

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/TanggalNo.DxImplementasi KeperawatanEvaluasi

Rabu23 Maret 2011108.30Mengkaji tingkat nyeriHasil: klien mengatakan tidak sakit kepala lagi08.35Mengobservasi TTVHasil: TD: 130/80 mmHg N : 82x/i P : 20x/i S : 36,5 C11.23Kolaborasi pemberian analgesic dan antihipertensiHasil: Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 dan amlodipin 10 mg 2 x 1Rabu 23 Maret 2010Pukul 14.00S: klien mengatakan tidak sakit kepala lagiO: klien tampak rileksA: Masalah nyeri teratasiP: Pertahankan intervensi

208.40Mengkaji pola BAB klienHasil: klien mengatakan sudah BAB tadi malam frekuensi 2 kali dengan karakter feses lunak08.45Mengauskultasi bising ususHasil: bising usus 4 x/i

Rabu 23 Maret 2011Pukul: 14.00S: klien mengatakan sudah BABO: Bising usus 4x/iA: Masalah teratasiP: Pertahankan intervensi