GARIS PANDUAN PROGRAM

PERKHIDMATAN PASUKAN

KESIHATAN MENTAL MASYARAKAT

(PaKMM)

Bahagian Perkembangan Perubatan Kementerian Kesihatan Malaysia

1 November 2016

A.Pendahuluan

Dasar Kesihatan Mental Negara (2013)Objektif dan nilai-nilai teras:

Tadbir urus yang baik

Penerimaan social

Komprehensif

Mudah diperolehi dan saksama

Kesinambungan dan integrase

Kerjasama pelbagai sector

Penglibatan masyarakat

Perundangan

Perlindungan terhadap

individu berisiko

Kompetensi- sumber manusia

dan latihan

Pemantauan dan penilaian

berterusan

Amalan berasaskan bukti

saintifik

Pemantauan dan kaji semula.

Peraturan-Peraturan Kesihatan Mental

(2010), Bahagian III, Seksyen 16.

(Akta Kesihatan Mental, 2001)

(1) Pengarah perubatan atau pemegang lesan atau orang yang

bertanggungjawab, mengikut mana-mana yang berkenaan, ke

atas hospital psikiatri atau pusat kesihatan mental masyarakat

hendaklah memastikan penubuhan suatu Pasukan Kesihatan

Mental Masyarakat bagi perkhidmatan penjagaan kesihatan

mental masyarakat.

(2) Pasukan Kesihatan Mental Masyarakat hendaklah –

(a) terdiri daripada orang pelbagai disiplin, dan

(b) diketuai oleh pegawai perubatan atau pengamal perubatan berdaftar

sebaik-baiknya ahli psikiatri.

(3) Pasukan Kesihatan Mental Masyarakat hendaklah

memberi perkhidmatan kesihatan mental yang

menyeluruh.

(4) Pengarah Perubatan atau pemegang lesen atau orang

yang bertanggungjawab, mengikut mana-mana yang

berkenaan, ke atas hospital psikiatri atau pusat kesihatan

mental masyarakat hendaklah mengekalkan daftar bagi

pesakit di bawah jagaan Pasukan Kesihatan Mental

Masyarakat itu.

Peraturan-Peraturan Kesihatan Mental (2010),

Bahagian III, Seksyen 16. (Akta Kesihatan Mental,

2001)

Dasar Operasi Perkhidmatan Psikiatri dan

Kesihatan Mental (Psychiatric and Mental Health Services Operational Policy National

Operational Policy, Medical Development Division, Ministry of Health

Malaysia 2011)

mengesyorkan supaya Pasukan Kesihatan Mental

Masyarakat (PaKMM) menyediakan satu perkhidmatan

psikiatri dalam masyarakat yang komprehensif untuk

menjaga pesakit yang mengidapi penyakit psikiatri yang

serius.

B.Objektif Am:

Program Pasukan Kesihatan Mental Masyarakat

bertujuan untuk memberikan perkhidmatan

penjagaan kesihatan mental masyarakat yang

menyeluruh.

C.Objektif Khusus:

1. Mendapatkan penglibatan pesakit serta keluarga danseterusnya memperkasakan keluarga dan komuniti dalampenjagaan pesakit di rumah

2. Mengajar pesakit dan keluarga/penjaga cara-carapengurusan penyakit psikiatri yang merangkumi pendidikan, usaha untuk mencapai komplian dengan rawatan, pencegahan relaps, latihan kemahiran daya tindak positif, dsb.

3. Mendidik pesakit dan keluarga/penjaga mengenai tanda-tanda amaran awal gejala-gejala relaps untuk mencegahrelaps yang teruk dan seterusnya mengurangkan kadarkemasukan pesakit ke wad psikiatri

C.Objektif Khusus:

4. Menggalakkan sokongan social yang positif di kalanganahli keluarga dan rakan sebaya pesakit

5. Mewujudkan jaringan (networking) di antara pelbagaiagensi kerajaan dan bukan kerajaan dalam penjagaanpsikiatri di komuniti

6. Berusaha mengurangkan stigma terhadap penyakitmental di mata masyarakat

7. Membantu memulihkan pesakit ke arah penyembuhan(“Recovery”)

8. Menggalakkan dan menyokong pesakit supayabekerja/bersekolah demi meningkatkan kualiti hiduppesakit

D. Skop Perkhidmatan:

Semua pesakit yang menerima Perkhidmatan Pasukan

Kesihatan Mental Masyarakat (PaKMM) mesti diperiksa

dan diberikan diagnosa oleh Pegawai Perubatan/Pakar

di Hospital/Klinik Kesihatan.

Pelan rawatan individu dan rawatan ubat-ubatan yang

diberikan harus berpandukan Garispanduan Amalan

Klinikal Kementerian Kesihatan Malaysia atau amalan

yang berasaskan bukti akademik.

D. Skop Perkhidmatan:

1. Saringan sebelum penerimaan kes

Pesakit perlu diperiksa oleh pegawai perubatan dan

penilaian pesakit secara bersemuka untuk membolehkan

pegawai perubatan membuat keputusan klinikal tentang

kesesuaian pesakit dirujuk kepada pasukan kesihatan

mental masyarakat.

Keputusan klinikal pegawai perubatan tersebut hendaklah

berdasarkan kepada hasil keseluruhan pemeriksaan

klinikal dengan mengambil kira faktor-faktor psikososial.

2. Pemeriksaan pesakit & membuat diagnosa klinikal

Pegawai perubatan perlu mengambil riwayat dan

sejarah daripada pesakit dan keluarga, ataupun

sumber-sumber lain yang berkenaan. Pemeriksaan

status mental akan dijalankan dan diagnosa klinikal

akan dibuat. Pemeriksaan fizikal juga perlu

dijalankan.

Pemeriksaan makmal yang bersesuaian seperti ECG,

pemeriksaan darah (contohnya full blood count,

fasting blood sugar, fasting lipid profile, liver function

test, renal function test, dan lain-lain) perlu diambil.

2. Pemeriksaan pesakit & membuat diagnosa klinikal

Rawatan ubat-ubatan yang bersesuaian perlu diberikan.

Pesakit perlu dinilai samada beliau bersetuju untuk

menerima rawatan ubat-ubatan. Pemantauan di hospital

diperlukan jika pesakit yang enggan menerima rawatan

ubat-ubatan dan tiada kesedaran terhadap penyakit

untuk mengoptimakan rawatan ubat-ubatan demi

menstabilkan penyakit psikiatri.

3. Menilai dan memulakan rawatan

ubat-ubatan yang bersesuaian

Pemberian ubatan antipsikotik adalah merupakan intervensi

penting rawatan akut pesakit mental. Pegawai Perubatan yang

menjaga di hospital/klinik kesihatan perlu memaklumkan

kepada pesakit dan keluarga mengenai nama ubat, dos,

kekerapan (treatment regime), cara pengambilan. Maklumat

ini perlu didokumentasikan dalam rekod pesakit.

Pemantauan dan penilaian kesan sampingan ubat-ubatan

psikotropik juga perlu dijalankan dan didokumentasikan oleh

pegawai perubatan yang menjaga di dalam rekod perubatan

pesakit semasa pesakit menghadiri rawatan susulan di

hospital/klinik kesihatan.

4. Penilaian sosial dan sokongan keluarga

Pegawai perubatan perlu meninjau suasana sosial dan

tahap sokongan serta penglibatan keluarga dalam

pengendalian penyakit pesakit untuk menentukan

kesesuaian untuk rawatan di rumah.

Usaha perlu dipertingkatkan untuk mendapatkan

penglibatan keluarga supaya pesakit boleh bermanafaat

daripada perkhidmatan pasukan kesihatan mental

masyarakat (PaKMM).

5. Mendapatkan persetujuan pesakit dan

keluarga untuk perkhidmatan pasukan

kesihatan mental masyarakat

Persetujuan secara bertulis perlu diperolehi daripadapesakit dan keluarga/penjaga yang rela menerimaperkhidmatan PaKMM. Pesakit dan keluarga perludimaklumkan tentang rawatan / intervensi dan sokonganyang disediakan semasa pesakit mendapat rawatan di rumah.

Merujuk Lampiran 3 : BORANG KEIZINAN MENJALANI PERAWATAN DI RUMAH UNTUK PESAKIT MENTAL OLEH PASUKAN KESIHATAN MASYARKAT HOSPITAL ..……………..

6. Perlantikan Pengurus Kes

Seorang pengurus kes (biasanya terdiri daripada

Penolong Pegawai Perubatan atau Jururawat Terlatih)

akan dilantik untuk bertanggungjawab kepada setiap

pesakit yang menerima perkhidmatan pasukan

kesihatan mental masyarakat (PaKMM).

7. Proses kerja pengurus kes selepas

menerima rujukan

Setelah menerima rujukan, pengurus kes akan memastikanbiodata pesakit adalah tepat dan selengkap mungkin(termasuk alamat rumah yang lengkap, nombor telefonpesakit, keluarga atau waris yang berkenaan), mendapatkanlatarbelakang keluarga sebanyak mungkin, membuattemujanji dengan pesakit atau keluarga, dan daftarkanrujukan ke dalam buku pendaftaran.

Pengurus kes perlu menetapkan temujanji dengan pesakitatau keluarga secara bersemuka dalam tempoh tiga haribekerja selepas dirujuk. Bagi kes kecemasan, pesakit dankeluarga/penjaga dinasihatkan untuk mendapat penilaiandan perawatan segera di Jabatan Kecemasan Hospital berdekatan.

7. Proses kerja pengurus kes selepas

menerima rujukan

Pengurus kes akan mendapatkan penglibatan (“engage”)

pesakit dan keluarga/penjaga untuk perkhidmatan

pasukan kesihatan mental masyarakat (PaKMM). Nombor

talian telefon pejabat perkhidmatan pasukan kesihatan

mental masyarakat (PaKMM) hendaklah dimaklumkan

kepada pesakit dan keluarga/penjaga untuk mereka

hubungi apabila adanya sebarang kemusykilan atau

masalah.

Rujukan tersebut akan dibentangkan di perbincangan

harian pasukan kesihatan mental masyarakat (PaKMM)

mengenai kesesuaian kes untuk perkhidmatan ini.

8. Lawatan dan rawatan di rumah

Aktiviti-aktiviti perawatan pesakit dan intervensi keluargadilakukan semasa lawatan ke rumah. Kekerapan lawatan kerumah ditentukan berdasarkan keperluan pesakit. Lawatanminima ialah sekali seminggu untuk kes akut dan sekalisebulan dalam kes asertif.

8.1. Persediaan untuk lawatan ke rumah kali pertama

Pastikan pesakit dan keluarga/penjaga berada di rumah (temujanjimelalui telefon dsb)

Menetapkan tarikh dan masa lawatan yang bersesuaian untukkedua-dua pihak

8.2. Semasa lawatan

a. Memperkenalkan diri (menunjukkan tag nama dan jawatan

hospital)

b. Membina dan menjalin hubungan terapeutik

c. Memberi penerangan perkhidmatan pasukan kesihatan mental

masyarakat (PaKMM) kepada pesakit dan keluarga/penjaga

d. Menjalankan penilaian ke atas pesakit

Keadaan mental pesakit semasa

Pengetahuan pesakit dan keluarga/penjaga tentang rawatan

Sokongan keluarga

Faktor-faktor risiko

Keperluan asas

8.2. Semasa lawatan

e. Dokumentasikan ubat-ubatan yang diberikan dan jumlah pil yang

dibekalkan.

f. Menetapkan kekerapan lawatan yang akan dilakukan

g. Tetapkan tarikh temujanji seterusnya

h. Sediakan pelan penjagaan rawatan

i. Dokumentasikan penilaian dan perbincangan lawatan ini di dalam

rekod pesakit

j. Bincang bersama ahli pasukan kesihatan mental masyarakat (PaKMM)

di perjumpaan harian setiap kali selepas lawatan pertama

k. Catitkan lawatan dalam buku pergerakan ‘Lawatan ke Rumah’

8.3 Lawatan ke rumah seterusnya

8.3.1. Persediaan lawatan

Penyediaan beg lawatan, peralatan perubatan dan ubat-

ubatan

Penetapan tarikh lawatan selepas membuat temujanji

dengan pesakit dan keluarga/penjaga

Merancang matlamat perawatan (“Treatment outcome”)

dan aktiviti yang akan dijalankan semasa lawatan

(contohnya memberi psychoeducation, menyemak

komplian dengan rawatan ubat-ubatan melalui pengiraan

pil (“Pill count”), dsb.

8.3.2. Semasa lawatan

Menjalinkan perhubungan baik (“Establish rapport”) dengan

pesakit dan keluarga/penjaga

Menemubual pesakit dan keluarga/penjaga

Penilaian terhadap

Keadaan mental pesakit

Komplian terhadap treatment, sokongan keluarga, penilaian

faktor-faktor risiko dan gejala-gejala penyakit

Rekod perkembangan pesakit

Memberi “psychoeducation”

8.3.2. Semasa lawatan

Memberi khidmat nasihat/kaunseling

Menyemak keperluan asas pesakit dan cuba membantu pesakit

dan keluarga/penjaga dalam keperluan asas (contohnya

kebersihan, makan minum dsb).

Dokumentasikan ubat-ubatan yang diberikan dan bilangan pil yang

dibekalkan. Menyemak cara penyimpanan ubat-ubatan yang ada.

Jika pengurus kes membekalkan ubat di rumah, dokumen bekalan

ubat yang diberikan termasuk nama ubat, dos dan bilangan pil

yang dibekalkan.

Memberi suntikan depot di rumah dengan persetujuan pesakit dan

keluarga/penjaga jika ada keperluan.

8.3.3. Selepas lawatan

Dokumentasikan laporan keadaan pesakit dan lawatan di

dalam rekod pesakit

Berbincang bersama pasukan kesihatan mental masyarakat

bila perlu

Rujukan kepada agensi-agensi lain (contohnya Jabatan

Kebajikan Masyarakat, dsb.) sekiranya perlu

Rekodkan lawatan di dalam buku ‘Lawatan ke Rumah’

selepas setiap lawatan

9. Perbincangan kes

Perbincangan dalam kumpulan pasukan kesihatan mental

masyarakat (PaKMM)

Semua kes-kes rujukan baru

Membincangkan kes-kes yang telah dinilaikan

Membincangkan kes-kes bila berlaku perubahan dalam keadaan

pesakit

Membincangkan kes-kes bermasalah

Membincangkan kes-kes yang dicadangkan untuk didiscaj dari

pasukan kesihatan mental masyarakat (PaKMM)

Hal-hal lain

10. Perancangan Pelan Perawatan Individu

Pengurus kes bersama-sama pasukan kesihatan mental

masyarakat (PaKMM) yang ahlinya terdiri daripada pelbagai

disiplin akan membincangkan pelan perawatan individu pesakit

berdasarkan keadaan klinikal dan keperluan pesakit.

Pengurus kes mendokumentasikan pelan perawatan ini dalam

rekod pesakit untuk dilaksanakan.

Pelan ini akan akan diubahsuai mengikut keperluan pesakit

semasa dengan perbincangan bersama pesakit,

keluarga/penjaga dan ahli pasukan kesihatan mental

masyarakat (PaKMM).

10. Perancangan Pelan Perawatan Individu

Pelan perawatan ini merangkumi semua masalah dan isu-isu

yang unik untuk pesakit dan keluarga/penjaganya.

Ini termasuk masalah aktiviti harian seperti makan minum,

kebersihan diri, pengurusan kewangan, konflik keluarga,

tingkah laku yang mencabar, dsb.

Matlamat perawatan (“Treatment outcome”) PaKMM akan

dibincang bersama pesakit dan keluarga/penjaga.

Matlamat perawatan (“Treatment outcome”) perlu dikaji

semula secara berkala bergantung kepada keperluan pesakit

dan keluarga/penjaga.

11. Program Intervensi Keluarga

Program intervensi keluarga merupakan satu tugasan utamapengurus kes yang bertujuan untuk mendapatkan penglibatandan sokongan keluarga yang aktif serta positif di dalampenjagaan pesakit di rumah.

Komponen intervensi keluarga yang penting termasuk:

Menggalakkan penglibatan keluarga/penjaga dalam pemantauanrawatan ubat-ubatan dan psikososial yang berterusan.

Memberi maklumat dan pendidikan kepada keluarga/penjagamengenai penyakit, termasuk gejala-gejala dan tanda-tanda amaranrelaps

Memberi maklumat dan pendidikan kepada keluarga/penjagamengenai kepentingan rawatan ubat-ubatan dan kesan sampinganyang mungkin timbul dan langkah-langkah pembetulan yang bersesuaian.

11. Komponen penting Program Intervensi

Keluarga termasuk:

Meningatkan komplian rawatan melalui psychoeducation yang berterusan

kepada keluarga/penjaga

Membincangkan konflik yang wujud di dalam keluarga dan memudahkan

(“facilitate’) penyelesaian masalah di kalangan ahli keluarga/penjaga

Mempertingkatkan cara komunikasi yang bersesuaian di kalangan ahli

keluarga/penjaga

Mengenali ciri-ciri emosi yang negatif di kalangan ahli keluarga/penjaga

yang boleh menyebabkan relaps pesakit dan mengambil tindakan

sewajarnya

Menggalakkan aktiviti riadah yang berkesan di kalangan ahli

keluarga/penjaga

Berbincang dengan ahli keluarga/penjaga mengenai cara-cara menangani

stres yang berkesan

12. Pendidikan mengenai penyakit psikiatri

(psychoeducation)

Pendidikan mengenai penyakit psikaitri perlu diberikan

kepada pesakit dan keluarga/penjaga bertujuan untuk

memberi kefahaman tentang penyakit mental,

kepentingan rawatan dan cara-cara memantau

perawatan pesakit.

13. Menjalin Hubungan Baik Dengan

Pesakit Dan Keluarga

Pengurus kes perlu berusaha menjalinkan perhubungan yang

baik dengan pesakit / keluarga pesakit dan keluarga/penjaga

yang merupakan rakan kongsi penjagaan perawatan pesakit di

rumah.

Sebarang masalah dan kemusykilan pesakit dan keluarga

hendaklah didengar dan dijawab dengan baik.

Pesakit dan keluarga perlu terlibat dalam perancangan dan

pelaksanaan perawatan dan intervensi di rumah.

14. Menilai Kemajuan Pesakit

Kemajuan pesakit akan dinilai di rumah oleh pengurus kes.

Ini termasuk pemeriksaan klinikal untuk gejala penyakit,

pemeriksaan fizikal yang asas (contohnya tekanan darah, berat

badan dsb.) tahap kefungsian dan kesan sampingan perawatan

ubat-ubatan.

Semua penilaian ini perlu didokumentasikan di dalam rekod

perubatan pesakit.

Jika berlaku kemerosotan status klinikal ataupun kesan

sampingan pesakit, maklumat ini perlu dirujuk kepada pegawai

perubatan yang menjaga dengan segera untuk tindakan

seterusnya atau dibentangkan dalam mesyuarat pasukan

kesihatan mental masyarakat (PaKMM).

15. Pemberian dan pemantauan ubat-

ubatan

Perawatan ubat-ubatan biasanya diberikan secara oral atau suntikan

(“parenteral”).

Pengurus kes perlu memberi maklumat mengenai kepentingan rawatan

ubat-ubatan kepada pesakit dan keluarga/penjaga.

Di samping itu, penjelasan perlu diberikan mengenai dos dan kekerapan

ubat-ubatan (“Treatment regime”) pesakit pada setiap lawatan ke rumah

untuk memperkukuhkan komplian rawatan.

Pesakit dan keluarga/penjaga juga perlu dimaklumkan mengenai cara

penyimpanan ubat yang betul dan mengenalpasti kesan sampingan ubat-

ubatan.

Pengurus kes akan memantau komplian pesakit dari semasa ke semasa

dengan pengiraan pil dsb.

15. Pemberian dan pemantauan ubat-

ubatan

Kerjasama keluarga/penjaga dalam penyeliaan dan pemberian ubatan

kepada pesakit adalah penting dalam perawatan pesakit.

Pesakit perlu menghadiri rawatan susulan di klinik/hospital yang

berdekatan sekurang-kurangnya sekali dalam masa enam sekali bulan

untuk mendapatkan pemeriksaan status mental, fizikal, ECG dan

pemeriksaan makmal yang berkenaan secara berkala.

Mereka juga digalakkan mengambil rawatan ubat-ubatan (depot atau

ubat makan) di klinik/hospital berdekatan.

Pengurus kes akan membantu dalam urusan ubat-ubatan berdasarkan

keperluan unik pesakit dan keluarga/penjaga semasa.

Strategi untuk meningkatkan komplian rawatan

ubat-ubatan adalah seperti yang berikut:

a. Pendidikan (Psychoeducation)

b. Latihan kemahiran daya tindak (Coping skill training)

c. “Behavioural tailoring”

d. Meringkaskan cara perawatan (Simplying treatment regime)

e. “Medication device”

f. Penggunaan suntikan “depot”

a. Pendidikan (Psychoeducation)

Tujuan memberi “Psychoeducation” adalah untuk membantu pesakit

dan keluarga/penjaga memahami penyakit dan kepentingan rawatan

supaya mereka boleh menerima rawatan dengan sikap yang positif.

Komponen yang penting dalam “Psychoeducation” adalah seperti yang

berikut:

Memahami penyakit psikiatri yang dihidapi termasuk gejala-gejala penyakit

Memberi maklumat mengenaI kepentingan rawatan ubat-ubatan, kebaikan ubat dan

kesan sampingannya

Meninjau pandangan pesakit terhadap perawatan dan memupuk motivasi pesakit

untuk tekun mengambil rawatan melalui:

• Perbincangan akibat tidak mengambil rawatan

• Pembetulan prasangka dan pandangan salah mengenai rawatan ubat-ubatan

Mempelajari cara-cara penjagaan perawatan sendiri

Menggalakkan amalan cara hidup sihat termasuk kesihatan fizikal dan mental

b. Latihan kemahiran daya tindak (Skill training)

Membantu pesakit membina keupayaan serta kemahiran untuk

berbincang dengan pegawai perubatan yang menjaga mengenai

rawatan

Melatih kemahiran yang terlibat dalam perbincangan dengan pegawai

perubatan yang menjaga mengenai opsyen rawatan, kaedah rawatan

dan kesan sampingan rawatan

Dengan adanya komunikasi yang lebih baik antara pesakit dan pegawai

perubatan yang menjaga, pesakit akan lebih yakin dan komplian

dengan rawatan

Memupuk nilai diri dan bertanggung jawab kepada kesihatan sendiri

c. “Behavioural tailoring”

Behavioural tailoring merupakan cara-cara/strategi untuk

memperingatkan pesakit mengambil ubat-ubatan berpandukan

tabiat hidup harian pesakit.

Contohnya kotak ubat ditempatkan di tepi berus gigi, nota

peringatan di peti sejuk, kotak ubat ditempatkan di tepi hand

phone charger.

Dengan memastikan pengambilan rawatan ubat-ubatan, kadar

relaps penyakit psikiatri akan berkurangan dan ini akan

mengurangkan keperluan kemasukan ke hospital.

d. Meringkaskan cara perawatan

(Simplifying treatment regime)

Mengurangkan bilangan ubat kepada yang benar-benar

diperlukan

Memberikan regim sekali pada waktu malam jika boleh

(berbanding dengan dua atau tiga kali sehari)

e. “Medication devices”

Menggunakan kotak ubat (Pill box) – yang bertujuan

mengurangkan kekeliruan dan lupa dos ubat.

Pengisian kotak ubat mingguan dibuat oleh pesakit, dengan

bantuan keluarga dan pengurus kes.

“Timer” yang boleh diset di smart phone untuk

memperingatkan pesakit mengambil ubat mengikut masa

yang ditetapkan.

f. Penggunaan suntikan “depot”

Pesakit yang mempunyai masalah mengambil ubat secara

oral boleh dipertimbangkan untuk suntikan depot untuk

memastikan komplian rawatan.

16. Program pencegahan relaps

(Relapse prevention program)

Relaps boleh berlaku secara beransur-ansur dalam tempoh

beberapa hari atau beberapa bulan. Pesakti dan keluarga perlu

membelajari tanda-tanda amaran awal relaps penyakit, factor

pencetus relaps dan menyediakan satu perancangan pencegahan

atau pengendalian relaps. Proses ini perlu melibatkan pesakit,

keluarga/penjaga atau semua yang berkenaan.

Langkah-langkah dalam pencegahan relaps adalah seperti yang

berikut:

a. Menyediakan satu perancangan pencegahan relaps bersama

pesakit, keluarga, pengurus kes atau ahli pasukan kesihatan mental

yang berkenaan.

Langkah-langkah dalam pencegahan relaps adalah

seperti yang berikut:

b. Membincangkan impak relaps kepada kehidupan pesakit dan keluarga.

Ini juga melibatkan kesan relaps atas kefungisan pesakit dan gangguan

kehidupan harian. Dalam pada itu, perbincangan ditumpukan kepada

kepentingan mengenalpasti tanda-tanda amaran relaps supaya

tindakan bersesuaian boleh diambil untuk mencegah relaps.

c. Membincangkan bagaimana peristiwa yang tertekan (stressful) boleh

mencetuskan relaps. Menggunakan pengalaman relaps yang lepas

sebagai scenario pembelajaran dan membantu pesakit mengenalpasti

stressor yang berkenaan.

d. Menerangkan kepada pesakit dan keluarga tentang tanda-tanda

amaran awal relaps seperti perasaan gelisah, perubahan emosi,

tingkahlaku menyendiri, dsb. Pesakit dan keluarga perlu

mengenalpasti tanda-tanda amaran awal relaps yang unik untuk

pesakit.

Langkah-langkah dalam pencegahan relaps adalah

seperti yang berikut:

e. Pesakit dan keluarga, dengan bantuan pengurus kes dan ahli pasukan

kesihatan mental yang berkenaan perlu berbincang dan merancang cara

tindakan yang terbaik untuk menangani relaps atau krisis. Semua yang

terlibat perlu bersetuju pada pelan tindakan yang ditetapkan, siapa yang

akan memantau tanda-tanda relaps and langkah-langkah yang perlu

diambil apabila ianya berlaku. Ini termasuk maklumat mengenai

perkhidmatan kecemasan di klinik/hospital berdekatan serta memohon

pertolongan daripada balai polis yang terdekat.

f. Setiap langkah pelan tindakan ini dicatitkan, dan latihan (rehearsal &

role play) dijalankan bersama pesakit dan keluarga.

g. Selepas setiap relaps, semua yang berkenaan akan bertemu dan

berbincang kembali pelan tersebut untuk menambahbaik langkah-

langkah tindakan dan strategi yang berkenaan untuk mendapat pelan

tindakan yang lebih berkesan.

17. Membantu keluarga/penjaga untuk

merancang tindakan apabila berlaku krisis

Pasukan kesihatan mental masyarakat atau pengurus kes

perlu berbincang dengan keluarga/penjaga untuk

menyediakan tindakan yang sesuai diambil serta cara yang

terbaik untuk menangani krisis.

Sekiranya perkhidmatan sepenuh masa (24 jam sehari)

tidak dapat disediakan oleh pasukan kesihatan mental

masyarakat, keluarga dan penjaga perlu dimaklumkan

mengenai perkhidmatan kecemasan di hospital berdekatan

atau memohon pertolongan daripada balai polis yang

terdekat.

18. Discaj pesakit

Pesakit telah stabil dan komplian dengan rawatan ubat-ubatan dan

berupaya mendapatkan rawatan susulan di klinik/hospital yang

berdekatan boleh dipertimbangkan untuk discaj.

Pengurus kes akan membuat penilaian dan merancang discaj untuk

rawatan pesakit luar.

Penentuan rawatan selanjutnya boleh dibantu dengan penggunaan

skala seperti “Threshold Assessment Grid” (TAG) atau “Skala

Penilaian Berbatas” (SPB) (Lampiran 1), Camberwell Assessment of

Needs-short Schedule (CANSAS) atau Penilaian Keperluan

Camberwell (PKC) (Lampiran 2), dsb.

Secara amnya, pesakit boleh digolongkan kepada

tiga tahap (level) seperti yang berikut:

Tahap 1 (level 1): pesakit-pesakit pada peringkat 1 memerlukan

perkhidmatan pasukan kesihatan mental masyarakat. Mereka

mempunyai penyakit mental yang serius, masalah sosial yang rumit,

kekurangan kemahiran daya tindak (poor coping skills) dan tidak tekun

dengan rawatan ubat-ubatan. Pesakit berisiko tinggi dan mudah relaps

jika dibiarkan bersendirian.

Tahap 2 (level 2): pesakit pada peringkat ini agak stabil tetapi tidak

boleh diharapkan sepenuhnya. Mereka mempunyai sokongan keluarga

baik dan pesakit/keluarga memerlukan pasukan kesihatan mental

masyarakat untuk terus stabil di masyarakat.

Tahap 3 (level 3): pesakit pada peringkat ini adalah stabil. Mereka tekun

mengambil rawatan ubat-ubatan dan boleh menghadirkan diri ke klinik

untuk rawatan susulan tanpa sebarang masalah. Pesakit ini boleh

disusuli di Klinik Kesihatan/Hospital yang terdekat.

Penolakan perkhidmatan PaKMM

Pesakit atau keluarga yang ingin menolak rawatan

daripada pasukan kesihatan mental masyarakat akan

menandatangani borang penolakan.

Rujuk Lampiran 4 : SURAT PENOLAKAN PERKHIDMATAN PASUKAN

KESIHATAN MENTAL MASYARAKAT HOSPITAL ……………………………

19. Pengumpulan data dan pemantauan

perkhidmatan

Pengurus kes dan pasukan kesihatan mental masyarakat

perlu mengumpul data kemajuan perkhidmatan untuk

pemantauan dan tujuan menambahbaik perkhidmatan.

E. Komponen Perkhidmatan(Psychiatric and Mental Health Services Operational Policy National

Operational Policy, Malaysia 2011).

Pasukan Kesihatan Mental Masyarakat merangkumi dua

komponen perkhidmatan utama iaitu:

1. Perkhidmatan Perawatan Akut, PPA

Bertujuan mengatasi krisis yang sedang dialami oleh pesakit.

Ianya melibatkan penilaian faktor-faktor risiko dan menanganinya.

2. Perkhidmatan Komuniti Asertif, PKA

Bertujuan mencegah relaps penyakit psikiatri

Penilaian faktor-faktor risiko pesakit

untuk perkhidmatan perawatan akut

Sejarah risiko

Gejala-gejala psikotik yang di luar kawalan pesakit (contohnya commanding

hallucinations, persecutory delusions, dsb.)

Kesedaran pesakit mengenai penyakit (“insight”) dan kerelaan pesakit mengambil

rawatan ubat-ubatan

Sejarah penyalahgunaan dadah (contohnya pil ecstasy, syabu yang menyebabkan

pesakit menjadi lebih ganas dan agresif)

Gejala-gejala mencederakan diri sendiri, orang lain atau harta benda

Sokongan keluarga yang sedia ada

Sejarah kemasukan ke wad psikiatri

Sejarah keganasan atau rekod forensik

Pertimbangan klinikal dengan persetujuan keluarga adalah

amat kritikal dalam proses ini untuk menentukan samada

pesakit perlu dimasukkan ke hospital ataupun Perkhidmatan

Perawatan Akut boleh ditawarkan sebagai alternatif kepada

kemasukan ke hospital.

Untuk pesakit yang sangat ganas kerana pengaruh dadah

atau penyakit psikotik, ketiadaan sokongan keluarga,

bertingkahlaku mencederakan diri sendiri, orang lain, dan

harta benda, tiada insight dan enggan memakan ubat atau

bekerja dalam perawatan, pesakit perlu dimasukkan ke

hospital untuk proses penstabilan.

Keluarga perlu diberi nasihat berdasarkan Akta Kesihatan

Mental (2001) dan Peraturan-Peraturan Kesihatan Mental

(2010) tentang proses kemasukan ke hospital.

E.2. PERAWATAN KOMUNITI ASERTIF

Strategi untuk mencegah relaps termasuk:

usaha berterusan untuk mendapatkan penglibatan pesakit dan

keluarga dalam pengendalian penyakit mental yang serius dan

membantu pesakit menjalani kehidupan seperti insan biasa di

pangkuan masyarakat

memastikan pesakit mengambil rawatan ubat-ubatan

meneruskan pendidikan

mempertingkatkan daya tindak (coping skills)

memupuk sokongan keluarga dan sosial

menggalakkan pesakit kembali bekerja di masyarakat.

menggalakkan kerjasama antara staf kesihatan, pesakit,

keluarga/penjaga dan agensi-agensi kerajaan dan badan

sukarelawan lain yang terlibat

E.2.2. Program intervensi keluarga

Menimbulkan kesedaran di kalangan keluarga peranan penting yang

dimainkan oleh mereka untuk membantu pesakit mengendalikan

penyakit psikiatri yang serius dan berpanjangan

Mendapatkan penglibatan ahli keluarga dalam pengurusan penyakit

Menjalin hubungan kerjasama di kalangan pesakit dan keluarga/penjaga

Memberi pendidikan kepada keluarga mengenai penyakit psikiatri yang

dihidapi oleh ahli keluarga mereka dan kepentingan rawatan ubat-

ubatan, serta kesan sampingan yang mungkin timbul dengan rawatan

tersebut.

Fasilitate cara positif di kalangan keluarga dalam penyelesaian dan

konflik

Mendidik mengenai cara komunikasi yang efektif dan positif

E.2.3 Program “Illness self management

and recovery”

Penyembuhan adalah stau proses yang melibatkan pesakit dan ahli

keluarga supaya mampu berdikari.

PaKMM berupaya dalam mengalakkan proses penyembuhan ini.

Penyembuhan memerlukan pesakit dan keluarga mempunyai

kepercayaan bahawa mereka boleh sembuh dan seterusnya

membentuk identiti sendiri.

Penyembuhan juga memerlukan sokongan berterusan dari PaKMM

untuk bersama pesakit dan keluarga dalam perjalanan

penyembuhanan ini.

Program ini merangkumi intervensi yang

keberkesanannya berasaskan bukti kajian

(evidence-based interventions) yang berikut:

Pendidikan (psychoeducation)

Usaha meningkatkan komplian dengan rawatan ubat-ubatan

(Enhancing medication adherence)

Latihan mengenai pencegahan relaps (relapse prevention training)

Latihan kemahiran daya tindak yang positif (coping skill training)

Menjalin kerjasama di kalangan keluarga melalui pendidikan

(Family collaboration and education)

Menggalakkan pesakit membantu sendiri dalam pengendalian

penyakit psikiatri (Self help)

Memupuk sokongan di kalangan rakan sebaya (peer support)

E.2.4. Program pencegahan relaps (Relapse

prevention program)

Pendidikan dan latihan diberikan kepada pesakti dan

keluarganya mengenai kepentingan mencegah relaps.

Mereka perlu mengenalpasti and mempelajari tanda-tanda

amaran awal relaps penyakit, faktor pencetus relaps dan

menyediakan satu perancangan pencegahan atau pengendalian

relaps.

Proses ini perlu melibatkan pesakit, keluarga/penjaga atau

semua yang berkenaan.

PENILAIAN PROGRAM termasuk indikator-indikator yang berikut:-

i. Indikator Perkhidmatan

Bilangan kes baru dan lama

Bilangan lawatan ke rumah oleh Pengurus kes

Bilangan dan peratus pesakit yang dinilai oleh Pasukan

Pelbagai Disiplin

Bilangan sesi intervensi keluarga yang dijalankan

ii. Indikator Kemajuan

Bilangan pesakit yang discaj

Bilangan rujukan semula dalam masa tiga bulan

Bilangan kemasukan ke wad semasa rawatan di rumah

Bilangan komplikasi semasa rawatan di rumah

Bilangan kes tercicir

Kajian kepuasan pelanggan

G. Tugas dan tanggungjawab pasukan

kesihatan mental masyarakat

Staf Pasukan Pelbagai Disiplin terdiri daripada &

tanggungjawab disenaraikan:

Pakar Psikiatri

Pengawai Perubatan Psikiatri

Penolong Pegawai Perubatan

Jururawat terlatih

Pegawai Farmasi

Pegawai Jurupulih Cara Kerja

Pegawai Kebajikan Sosial Perubatan

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1: PENILAIAN PESAKIT MENTAL DENGAN PENGGUNAAN “THRESHOLD

ASSESSMENT GRID” (TAG) / “SKALA PENILAIAN BERBATAS” (SPB).

Lampiran 2: PENILAIAN KEPERLUAN ASAS PESAKIT MENTAL DENGAN PENGGUNAAN

PENILAIAN SKALA CAMBERWELL ASSESSMENT OF NEEDS-SHORT SCHEDULE (CANSAS)

ATAU PENILAIAN KEPERLUAN CAMBERWELL (PKC)

Lampiran 3 : BORANG KEIZINAN MENJALANI PERAWATAN DI RUMAH UNTUK PESAKIT

MENTAL OLEH PASUKAN KESIHATAN MASYARKAT HOSPITAL ..……………..

Lampiran 4 : SURAT PENOLAKAN PERKHIDMATAN PASUKAN KESIHATAN MENTAL

MASYARAKAT HOSPITAL ……………………………

Lampiran 5 : SENARAI SEMAK BEG RAWATAN PASUKAN KESIHATAN MENTAL

MASYARAKAT

Lampiran 6 : KAD MAKLUMAT PERKHIDMATAN PASUKAN KESIHATAN MENTAL

MASYARAKAT (Call card)

Rujukan

1. Dasar Kesihatan Mental Negara 2013

2. Akta Kesihatan Mental 2001 (Akta 615)

3. Peraturan-Peraturan Kesihatan Mental (2010)

4. Garispanduan Perkhidmatan Perawatan Akut, Bahagian Pembangunan KesihatanKeluarga, Kementerian Kesihatan Malaysia, 2001

5. Garispanduan Perawatan Komuniti Asertif, Bahagian Pembangunan Kesihatan Keluarga, Kementerian Kesihatan Malaysia, 2001

6. Garispanduan Program Intervensi Keluarga, Bahagian Pembangunan Kesihatan Keluarga, Kementerian Kesihatan Malaysia, 2001

7. Psychiatric and Mental Health Servicdes Operational Policy National Operational Policy, Medical Development Division, Ministry of Health Malaysia 2011

8. Tom Craig & Soumitra Pathare, Assertive community treatment for the severely mentally ill in West Lambeth, Advances in Psychiatric Treatment (1997), vol.3, pp. 111-118

9. Textbook of Community Psychiatry, Edited by Graham Thornicroft and George Szmukler, Oxford Medical Publications, Oxford University Press, 2001.

10. Handbook of Community Psychiatry. Edited by Hunter L. McQuistion, Wesley E. Sowers, Jules M. Ranz, Jacqueline Maus Feldman. Springer, 2013.

Sekian, terima kasih…