7/25/2019 Format Usulan Bpjs

1/6

No No KK NIK NAMA LEN

HUBKEL

1 3603231807080010 3603234100760002 Farida 1

2 3603231807080010 3603234100760003 HARZA 2

3 3603231807080010 3603234100760004 Iis 4

CATATAN : format tidak berubah tapi lengkapitambah data dengan data kel

* HUB KEL !E"E#TA ANAK $%&I"T#I$'&"UAMI$(& )I U"ULKAN UNTUK

* "EMUA )ATA )II"I KECUALI +AN* K,L,M BL,K -A#NA HI.AU K,",

* K,L,M KETE#AN*AN )I I"I ANAK N,N !N"I"T#I N,N !N""UAMI N

*

TA!I TETA! HA#U" BA+A# IU#AN "AM!AI A)A !EMBE#ITAHUAN LEBI

/ 0 !

( 0 "' 0 I% 0 A1 0 T

BA*I +AN* "U)AH !UN+A KA#TU B!." MAN)I#I"ILAHKAN )I)ATA

7/25/2019 Format Usulan Bpjs

2/6

Tgl Lahir

#T #-ddmm2222 L0/ !0(

Serpong 01/03/1975 2 2 kpana!"i 3 3

#ogor 04/06/1975 1 2 kpana!"i 3 3

Serpong 04/09/2005 2 1 kpana!"i 3 3

arga

A!AT KA#TU I"I )ATA )EN*AN LEN*KA!

*KAN

,N !N"

H LAN.UT $)IBA+A# !EM)A&

.eni3Ke/amin

"tatu3(a4in

ALAMAT

TEM!ATTIN**ALTempatLahir

/0BK5

(0K5'0CH5%0CM1 0 T)KTAU

A"UKAN N, KA#TU B!."N+A

7/25/2019 Format Usulan Bpjs

3/6

Kode !o3 Nama )e3

$isa"k s"radi%a &"skes!as S"radi%a

$isa"k s"radi%a &"skes!as S"radi%a

$isa"k s"radi%a &"skes!as S"radi%a

KodeKe6amata

n $dii3ipetuga3&

Nama

Ke6amatan

Kode)e3a

$dii3ipetuga3&

Kode7a3ke3

Tk8I $dii3ipetuga3&

Nama

7a3ke3Tk8I

Kode7a3ke3

)okter*igi

7/25/2019 Format Usulan Bpjs

4/6

Email N!! .abatan

"tatu3

Nama7a3ke3

)okter*igi

Nomor

Telepon!e3erta

Kela3#a4at

TMT Ker9a

$Kar28Aktif&

/0Tetap5(0Kontra

k5'0!aruh4aktu%0!enerima!en3iun

/0Kela3 I5

(0Kela3II5'0Kela3III

7/25/2019 Format Usulan Bpjs

5/6

A3uran3i Lainn2a

No8 N!-! '()(RA+ANo8 !oli3

+"r" on &S

S"a!i +"r" on &S

Anak +"r" on &S

*a9i!okok Tun98

Tetap$Kar28Aktif&

KewargaNegaraan

No

!a33port1=WNI,2=WNA

NamaA3uran3i

7/25/2019 Format Usulan Bpjs

6/6

,I) '(R-A ,&)

S.& R"!pin R"!pin

S.& R"!pin R"!pin

S.& R"!pin R"!pin

#&-S

.AIRI