1

Y A Y A S A N R U S T I D A

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA Ijin Mendiknas Nomor : 174/D/O/2009 Program Studi DIII Keperawatan Alamat : Jalan RSU. Bhakti Husada Krikilan – Glenmore – Banyuwangi Telp. 0333 – 821495, Fax. 0333 – 821193

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN (Body System)

MEDIKAL BEDAH (DEWASA)

Nama Mahasiswa : …………….....................

Semester/Tingkat :...........................................

NIM : …………………………

Tempat Praktek :..........................................

Ruangan : ………………………………

No. Reg : ………………………………….

Tgl Pengkajian : ………………………………

Jam : ………………………………….

I. IDENTITAS KLIEN

Nama (inisial) : Penanggung Jawab

Umur : Nama :

Jenis Kelamin : Umur :

Suku Bangsa : Jenis kelamin :

Agama : Agama :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Pendidikan : Pendidikan :

Status Pernikahan : Alamat :

Alamat : No.Telepon :

Tgl MRS :

Diagnosa Medis :

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan masuk RS : ……………………………………………………………..

2. Keluhan utama MRS : ………………………………………………………………..

3. Keluhan utama pengkajian: …………………………………………………………………

4. Kualitas keluhan : ………………………………………………………………..

5. Faktor pencetus : ………………………………………………………………..

6. Faktor pemberat : ………………………………………………………………..

7. Upaya yang telah dilakukan : …………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………

III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Riwayat penyakit sebelumnya :

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : ………………………………………………………..

b. Operasi (jenis & waktu) : ………………………………………………………..

c. Penyakit:

Kronis : ………………………………………………………………………..

2

Akut : ………………………………………………………………………..

d. Terakhir masuk RS : ………………………………………………………………..

e. Penggunaan KB : ………………………………………………………………..

2. Riwayat penyakit keluarga : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

3. Alergi (obat, makanan, plester, dll)

Tipe Reaksi Tindakan pengobatan

……………………….. ………………………………… …………………………………

……………………….. ………………………………… …………………………………

……………………….. ………………………………… …………………………………

4. Kebiasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok ……………………… ……………………… …………………………

Kopi ……………………… ……………………… …………………………

Alkohol ……………………… ……………………… …………………………

…………… ……………………… ……………………… …………………………

5. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

……………………….. ………………………………… …………………………………

……………………….. ………………………………… …………………………………

6. Genogram :

7. Riwayat lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan ………………………………… …………………………………

Bahaya kecelakaan ………………………………… …………………………………

Polusi ………………………………… …………………………………

Ventilasi ………………………………… …………………………………

Pencahayaan ………………………………… …………………………………

……………………….. ………………………………… …………………………………

8. Alat batu yang digunakan

Gigi palsu: Ya / tidak Kacamata: Ya / tidak Pendengaran: Ya / tidak

Lainnya, sebutkan : ……………………………………………………………………

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

a. Kesadaran : …………………………………………………………….

b. Keadaan Umum : …………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………

3

c. Tanda vital :

Suhu:……0C Nadi: …. x/mnt TD: …../…..mmHg RR: …. x/mnt HR: …. x/mnt

Axilla

Rectal

Oral

Teratur

Tidak teratur

Kuat

Lemah

Lengan kiri

Lengan kanan

Berbaring

Duduk

Normal

Cyanosis

Cheynestoke

Kusmaul

Teratur

Tidak

teratur

Lainnya, sebutkan :

……………………………………………………………………….

d. TB: ……….cm BB : ……….kg

2. Body System

a. Sistem Persyarafan

Keluhan Pasien:

………………………………………………………………………………..

1) Saraf I (Nervus Olfaktorius):

……………………………………………………………………………

2) Saraf II (Nervus Optikus)

……………………………………………………………………………

3) Saraf III (Nervus Occulomotorius)

……………………………………………………………………………

4) Saraf IV (Nervus Trochlearis)

……………………………………………………………………………

5) Saraf V (Nervus Trigeminus)

……………………………………………………………………………

6) Saraf VI (Nervus Abdusen)

……………………………………………………………………………

7) Saraf VII (Nervus Fasialis)

……………………………………………………………………………

8) Saraf VIII (Nervus Vestibulocochlearis)

……………………………………………………………………………

9) Saraf IX (Nervus Glosofaringeal)

……………………………………………………………………………

10) Saraf X (Nervus Vagus)

……………………………………………………………………………

11) Saraf XI (Nervus Asesorius)

……………………………………………………………………………

12) Saraf XII (Nervus Hipoglosus)

……………………………………………………………………………

13) Pemeriksaan reflex

……………………………………………………………………………

b. Sistem Penglihatan

Keluhan pasien

………………………………………………………………………………..

1) Inspeksi : ……………………………………..

2) Palpasi : ……………………………………..

3) Pemeriksaan visus : ……………………………………..

4) Pemeriksaan lapang pandang : ……………………………………..

5) Pemeriksaan TIO : ……………………………………..

4

c. Sistem Pendengaran

Keluhan pasien

………………………………………………………………………………..

1) Inspeksi : ……………………………………………………..

2) Palpasi : ……………………………………………………..

3) Tes bisik : ……………………………………………………..

4) Tes rinne : ……………………………………………………..

5) Test scwabach : ……………………………………………………..

6) Tes keseimbangan : ……………………………………………………..

d. Sistem Pernapasan

Keluhan pasien

………………………………………………………………………………..

1) Inspeksi : ……………………………………………………………..

2) Palpasi : ……………………………………………………………..

3) Perkusi : ……………………………………………………………..

4) Auskultasi : ……………………………………………………………..

e. Sistem Kardiovaskular

Keluhan pasien

………………………………………………………………………………..

1) Inspeksi : ……………………………………………………………..

2) Palpasi : ……………………………………………………………..

3) Perkusi : ……………………………………………………………..

4) Auskultasi : ……………………………………………………………..

f. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Keluhan pasien

………………………………………………………………………………..

Mulut dan tenggorok : ………………………………………………………………..

Abdomen:

Inspeksi : ……………………………………………………………………….

Auskultasi : ……………………………………………………………………….

Palpasi : ……………………………………………………………………….

Perkusi : ………………………………………………………………………

Rectum : ……………………………………………………………………….

BAB : ………x/……hari Konsistensi: ………………………..

Diare Konstipasi Feses berdarah Tidak

terasa

Kesulitan

Melena Colostomi Wasir Pencahar Lavement

Tidak ada masalah Lainnya (sebutkan)…………..

Diet : ………………………………………………………………………………..

5

g. Sistem Perkemihan-Eliminasi Urin

Keluhan pasien

………………………………………………………………………………..

1) Inspeksi : ……………………………………………………………..

2) Palpasi : ……………………………………………………………..

3) Perkusi : ……………………………………………………………..

4) Auskultasi : ……………………………………………………………..

Produksi urin : ………………ml Frekuensi: ………………x/hari

Warna : ……………… Bau: ………………

Oliguri Poliuri Dysuria Hematuri Nocturia

Dipasang kateter Panas Sering Inkotinensia Retensi

Cystotomi Menetes Tidak ada

masalah

Lainnya (sebutkan)…………..

h. Sistem Muskuloskeletal

Keluhan pasien

………………………………………………………………………………..

1) Inspeksi : ……………………………………………………………..

2) Palpasi : ……………………………………………………………..

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Terbatas

Parese : Ya Tidak

Paralise : Ya Tidak

Lainnya(sebutkan):……………………………………………………………………..

Ekstremitas atas:

Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan

Lokasi ………………………………………………………………………………….

Ekstremitas bawah:

Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan

Lokasi ………………………………………………………………………………….

Tulang belakang : …………………………………………………………………….

i. Sistem Integumen

Keluhan pasien

………………………………………………………………………………..

1) Inspeksi : ……………………………………………………………..

2) Palpasi : ……………………………………………………………..

Kulit:

Warna kulit : Ikterik Cyanotik Pucat Kemerahan Pigmentasi

Akral : Hangat Panas Dingin

kering

Dingin

basah

Turgor : Baik Cukup Jelek/ menurun

j. Sistem Endokrin

Keluhan pasien

………………………………………………………………………………..

Terapi hormon : ……………………………………………………………………..

Karekteristik seks sekunder : …………………………………………………………

6

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan:

Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa

Kekeringan kulit atau rambut

Exopthalmus

Goiter

Hipoglikemia

Tidak toleran terhadap panas

Tidak toleran terhadap dingin

Polidipsi

Poliphagi

Poliuria

Postural hipotensi

Kelemahan

k. Sistem Reproduksi

Keluhan pasien

………………………………………………………………………………..

Laki-laki:

Kelamin : Bentuk Normal Tidak normal

(jelaskan)……………...........

Kebersihan Bersih Kotor

(jelaskan)……………………

Perempuan:

Payudara : Bentuk Simetris Asimetris

(jelaskan)………………

Benjolan Tidak ada Ada

jelaskan)………………

Kelamin : Bentuk Normal Tidak normal

(jelaskan)……………

Keputihan Tidak ada Ada

(jelaskan)……………………..

Siklus haid : ……..hari Teratur Tidak teratur

(jelaskan)……………..

V. POLA AKTIVITAS

1. Makan

Frekuensi : ….... x/hari

Jenis menu : ………………………………………………………….……

Yang disukai : ………………………………………………………….……

Yang tidak disukai : ………………………………………………………….……

Pantangan : ………………………………………………………….……

Alergi : ………………………………………………………….……

2. Minum

Frekuensi : …..... x/hari

Jenis minuman : ………………………………………………………….……

Yang disukai : ………………………………………………………….……

7

Yang tidak disukai : ………………………………………………………….……

Pantangan : ………………………………………………………….……

Alergi : ………………………………………………………….……

3. Kebersihan Diri

Mandi : …....... x/hari

Keramas : …....... x/minggu

Sikat gigi : …....... x/hari

Memotong kuku : …....... x/minggu

Ganti pakaian : …....... x/hari

4. Istirahat dan Aktivitas

Tidur siang : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….

Tidur malam : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….

Aktivitas sehari-hari :…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….

…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….

…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….

…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….

…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….

5. PSIKOSOSIAL

a. Sosial/Interaksi:

Hubungan dengan klien:

kenal tidak kenal lainnya (sebutkan) ……………………

Dukungan keluarga:

aktif kurang tidak ada

Dukungan kelompok/teman/masyarakat:

aktif kurang tidak ada

Reaksi saat interaksi:

tidak kooperatif bermusuhan mudah tersingung defensif

curiga kontak mata lainnya (sebutkan) ……………………

Konflik yang terjadi terhadap:

Peran Nilai lainnya (sebutkan) ………….............

b. Spiritual:

Konsep tentang penguasa kehidupan:

Tuhan Allah Dewa Lainnya (sebutkan) …………….......

Sumber kekuatan/harapan saat sakit:

Tuhan Allah Dewa Lainnya (sebutkan) ……..………….

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

Sholat Baca kitab suci Lainnya (sebutkan) …………………

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini:

Lewat ibadah Rohaniawan Lainnya (sebutkan)

……………….....

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:

Makanan Tindakan Obat-obatan Lainnya (sebutkan)

………….

8

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit

saat ini:

Ya Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:

Ya Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit

Hukuman Cobaan/peringatan Lainnya (sebutkan) …………………

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (Darah Lengkap/DL, Elektrolit, Urin, Feses, dll)

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2. Radiologi (X-Ray, USG, CT-Scan, dll)

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

VII. TERAPI PENGOBATAN

Cairan : ………………………………………………………………………...........

Obat Injeksi (IV/IM/IC/SC):

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Obat Oral : ..……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….

Nutrisi : ………………………………………………………………………...........

Mengetahui,

Clinical Instructure/CI/Dosen Pembimbing

(………………………………..)

............................., …………….20….

Mahasiswa

(………………………………..)

9

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

10

Nama Klien (Initial) :

Tgl Pengkajian :

NURSING CARE PLAN (NCP)

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Dx

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

11

Nama Klien (Initial) :

Tgl Pengkajian :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari, Tgl No

Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan

12

Nama Klien (Initial) :

Tgl Pengkajian :

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari, Tgl No

Diagnosa Jam S – O – A – P

13

Nama Klien (Initial) :

Tgl Pengkajian :

Hari Perawatan ke : II / III / IV/..........dst **(lingkari yang benar)

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Hari, Tgl Jam S – O – A – P – I – E