asuhan keperawatan tn. a dengan gangguan …

59
ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR RASA AMAN DAN NYAMAN : HALUSINASI PENDENGARAN KELURAHAN SARI REJO MEDAN POLONIA Karya Tulis Ilmiah (KTI) Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan Oleh MERIANA SIAGIAN 142500034 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA JUNI 2017 Universitas Sumatera Utara

Upload: others

Post on 02-Oct-2021

17 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

DASAR RASA AMAN DAN NYAMAN : HALUSINASI PENDENGARAN

KELURAHAN SARI REJO MEDAN POLONIA

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

MERIANA SIAGIAN

142500034

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

JUNI 2017

Universitas Sumatera Utara

Page 2: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

Universitas Sumatera Utara

Page 3: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

i Universitas Sumatera Utara

Page 4: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

ii

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur penulis ucapkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas

rahmat dan karunia -Nya yang melimpah serta kesehatan dan kesempatan yang

diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang

berjudul : Asuhan Keperawatan Tn.A Dengan Ganggguan Kebutuhan Aman

Nyaman Pada Halusinasi Pendengaran Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia .

Disusun sebagai persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan diploma bagi

mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Keperawatan Universitas

Sumatera Utara , Medan .

Pada kesempatan ini tidak lupa pula penulis mengucapkan terima kasih

kepada :

1. Bapak Setiawan, S,Kp, MNS, Ph.D, selaku Dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara.

2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku Wakil Dekan I Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Ibu Cholina T. Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB, selaku Wakil Dekan II

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Ibu Siti Saidah Nasution , S.Kp, M.Kep, Sp.Mat, selaku Wakil Dekan III

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

5. Ibu Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku Ketua Prodi D-III

Keperawatan, Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dan selaku

Dosen Pembimbing yang telah membimbing penulis dengan sabar, dan

memberikan waktunya kepada penulis Karya Tulis Ilmiah sehingga dapat

selesai tepat waktu

Universitas Sumatera Utara

Page 5: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

iii

6. Ibu Jenny Marlindawani Purba, S.Kp, MNS, Ph.D, selaku Dosen Penguji

yang dengan sabar telah menguji dan membimbing penulis

7. Ibu Eryunita, S,Kep, Ns, M.Kep, selaku Dosen Pembimbing Akademik yang

dengan sabar membimbing penulis dalam menyelesaikan program pendidikan

D-III Keperawatan.

8. Seluruh Staf pengajar di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Medan, yang telah memberikan ilmu dan nasehat kepada penulis selama di

bangku perkuliahan.

9. Teristemewa kepada orang tua saya tercinta dan ketiga saudara kandung saya

yaitu Erick Fernando Siagian, ST, Triani Laurenza Siagian, dan Willy

Cardero Siagian yang tidak pernah menyerah dalam memotivasi saya dalam

bentuk nasehat, dorongan dan doa.

10. Rekan-rekan Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Medan khususnya Teman-teman Program Studi D-III Keperawatan Stambuk

2014, terimakasih atas doa, dukungan dan kebersamaannya selama ini.

Penulis menyadari bahwa dalam Penulisan Tulis Ilmiah ini masih jauh dari

kata sempurna, dan diharapkan ada kritikan yang membangun, penulis

berharap kiranya karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa Senantiasa melimpahkan rahmatnya dan

karuniaNYA bagi kita semua

Medan, 21 Juli 2017

Penulis

Meriana Siagian

Universitas Sumatera Utara

Page 6: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

iv

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................ i

KATA PENGANTAR ................................................................................. ii

DAFTAR ISI ................................................................................................ iv

BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................ 1

1.1 Latar Belakang ........................................................................................ 1

1.2 Tujuan ..................................................................................................... 4

1.3 Manfaat ................................................................................................... 5

BAB 2 PENGELOLAAN KASUS .............................................................. 6

2.1 Konsep Dasar Aman Nyaman ................................................................. 6

2.1.1 Defenisi Aman Nyaman .............................................................. 6

2.1.2 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Aman dan Nyaman ............ 7

2.1.3 Defenisi Halusinasi Pendengaran ................................................ 11

2.1.4 Jenis Halusinasi ........................................................................... 12

2.1.5 Penyebab Halusinasi ................................................................... 12

2.1.6 Tanda dan Gejala Halusinasi ....................................................... 15

2.1.7 Fase-Fase Halusinasi ................................................................... 16

2.1.8 Faktor-Faktor Halusinasi ............................................................. 19

2.1.9 Penatalaksanaan .......................................................................... 21

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan ....................................................... 24

2.1.1 Pengkajian ................................................................................... 24

2.1.2 Analisa Data ................................................................................ 29

2.1.3 Rumusan Masalah ....................................................................... 31

2.1.4 Perencanaan ................................................................................. 31

2.3 Asuhan Keperawatan Kasus................................................................... 34

2.3.1 Pengkajian ................................................................................... 34

2.3.2 Analisa Data ................................................................................ 41

2.3.3 Rumusan Masalah ....................................................................... 41

2.3.4 Perencanaan dan Rasional ........................................................... 42

2.3.5 Implementasi dan Evaluasi.......................................................... 44

BAB 3 KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................ 49

3.1 Kesimpulan ............................................................................................. 49

3.2 Saran ....................................................................................................... 49

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 50

LAMPIRAN .................................................................................................. 51

Lampiran 1: Catatan Perkembangan

Lampiran 2 : Lembat Konsultasi

Universitas Sumatera Utara

Page 7: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan jiwa masih menjadi salah satu permasalahan kesehatan yang

signifikan di dunia, termasuk di Indonesia. Menurut data WHO (2016), terdapat

sekitar 35 juta orang terkena depresi, 60 juta orang terkena bipolar, 21 juta terkena

skizofrenia, serta 47,5 juta terkena dimensia. Di Indonesia, dengan berbagai faktor

biologis, psikologis dan sosial dengan keanekaragaman penduduk, maka jumlah

kasus gangguan jiwa terus bertambah yang berdampak pada penambahan beban

negara dan penurunan produktivitas manusia untuk jangka panjang.

Data Riskesdas (2013), memunjukkan prevalensi ganggunan mental

emosional yang ditunjukkan dengan gejala-gejala depresi dan kecemasan untuk

usia 15 tahun ke atas mencapai sekitar 14 juta orang atau 6% dari jumlah

penduduk Indonesia. Sedangkan prevalensi gangguan jiwa berat, seperti

skizofrenia mencapai sekitar 400.000 orang atau sebanyak 1,7 per 1.000

penduduk.

Prevalensi gangguan jiwa tertinggi di indonesia terdapat di daerah khusus

Pasien dengan halusinasi jika tidak segera ditangani akan memberikan dampak

yang buruk bagi penderita, orang lain, ataupun lingkungan disekitarnya, karena

pasien dengan halusinasi akan kehilangan kontrol dirinya. Pasien akan mengalami

panik dan perilakunya dikendalikan oleh halusinasinya, pada situasi ini pasien

dapat melakukan bunuh diri (suicide), membunuh orang lain (homicide), bahkan

merusak lingkungan. Untuk meminimalkan dampak yang ditimbulkan dibutuhkan

peran perawat yang optimal dan cermat untuk melakukan pendekatan dan

Universitas Sumatera Utara

Page 8: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

2

membantu klien memecahkan masalah yang dihadapinya dengan memberikan

penatalaksanaan untuk mengatasi halusinasi. Penatalaksanaan yang diberikan

antara lain meliputi farmakologis dan non-farmakologis. Penatalaksanaan

farmakologis antara lain dengan memberikan obat-obatan antipsikotik. Adapun

penatalaksanaan non-farmakologis dari halusinasi dapat meliputi pemberian

terapi-terapi modalitas (Direja, 2011).

Seseorang yang menderita halusinasi pendengaran cenderung mengalami

gangguan dalam pemenuhan kebutuhan aman nyamn. Dimana penderita

halusinasi akan mendengar suara-suara yang mengajak bercakap-cakap

mendengar suara yang memerintah melakukan sesuatu yang berbahaya, tertawa

sendiri dan marah-marah tanpa sebab. Hal ini yang membuat gangguan dalam

kebutuhan aman nyaman dapat menyebabkan bahaya pada kenyamanan fisik,

kenyamanan lingkungan atau tempat, kenyaman psikospiritual, dan kenyamanan

sosiokultural (Dalami, 2010).

Gangguan kejiwaan merupakan masalah klinis dan sosial yang harus

diatasi karena sangat meresahkan masyarakat baik dalam bentuk dampak

penyimpangan prilaku maupun semakin tinginya jumlah penderitahan gangguan

jiwa. Penyakit mental ini menimbulkan stress dan penderitaan bagi penderita

dan keluarganya. Semakin tinggi nya persaingan dan tuntutan dalam memenuhi

kebutuhan dapat menyebabkan seseorang mengalai stres merasa tertekan.

Kebutuhan dapat menyebabkan seseorang mengalami strees maka ia akan

cenderung mengalami atau menujukan gejala gangguan kejiwaan sehingga ia

menjadi maladaptif terhadap lingkungan. Gangguan atau masalah kesehatan jiwa

yang berupa proses pikir maupun ganguan senori persepsi yang sering adalah

Universitas Sumatera Utara

Page 9: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

3

halusinasi. Halusinasi merupakan persepsi tanpa adanya rangsangan apapun

panca indera seseorang yag terjadi pada keadaan sadar. Halusinasi satu gejala

skizofrenia. Skizofrenia merupakan kekacauan jiwa yang serius ditandai dengan

kehilangan kontak pada kenyataan (Erlinafsiah, 2010).

Peran perawat dalam menangani halusinasi di rumah sakit salah satunya

melakukan penerapan standar asuhan keperawatan yang mencakup penerapan

strategi pelaksanaan halusinasi. Strategi pelaksanaan adalah penerapan standar

asuhan keperawatan terjadwal yang diterapkan pada pasien yang bertujuan untuk

mengurangi masalah keperawatan jiwa yang ditangani. Strategi pelaksanaan pada

pasien halusinasi mencakup kegiatan mengenal halusinasi, mengajarkan pasien

menghardik halusinasi, bercakap-cakap dengan orang lain saat halusinasi muncul,

melakukan aktivitas terjadwal untuk mencegah halusinasi, serta minum obat

dengan teratur (Akemat dan Keliat, 2010).

Sedangkan dari data yang di dapat di Rumah Sakit Jiwa Provsu Medan di

ruangan kenanga dan cempaka terdapat 24 pasien , terbagi : halusinasi

pendengaran berjumlah 17 pasien (70,8 % ), isolasi sosial : menarik diri dan

halusinasi pendengaran sebanyak 1 pasien (4,16%), defisit perawatan diri dan

halusinasi pendengaran berjumlah 3 pasien (12,5%), perilaku kekerasan berjumlah

1 pasien (4,16%), halusinasi pendengaran dan perilaku kekerasan 2 kasus (

8,33%).

Halusinasi adalah kemapuan manusia dalam membedakan rangsangan

internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien memberi persepsi

atau pendapat tentang ligkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata

sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang

Universitas Sumatera Utara

Page 10: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

4

berbicara sehingga tidak dapa memenuhi kebutuhan aman nyaman (Dalami,

2010). Kebutuhan dasar manusia menurut Maslow dalam. kebutuhan menyatakan

bahwa setiap manusia memiliki 5 kebutuhan dasar yaitu kebutuhan fisiologi,

keamanan, cinta, harga diri dan aktualisasi diri (Mubarak, 2007)

1.2 Tujuan Penulisan

1.2.1 Tujuan Umum

Tujuan umum penulisan Karya Tulisan Ilmiah ini agar mahasiswa

memperoleh pengalam nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien

dengan Tn. A dengan masalah kebutuhan aman nyaman pada halusinasi

pendengaran di Sari Rejo Medan Polonia.

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan gangguan

kebutuhan aman nyaman pada halusinasi pendengaran

2. Mahasiswa mampu menentukan masalah keperawatan pada pasien pada

halusinasi pendengaran

3. Mahasiswa mampu merencanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan

gangguan masalah kebutuhan aman nyaman pada halusinasi pendengaran

4. Mahasiswa mampu meleksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan

gangguan kebutuhan aman nyaman pada halusinasi pendengaran

5. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan

gangguan masalah kebutuhan aman nyaman pada halusinasi pendengaran.

Universitas Sumatera Utara

Page 11: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

5

1.3 Manfaat

Terkait dengan tujuan, maka tugas akhir dapat memberikan manfaat:

1. Bagi Pendidikan Keperawatan

Dapat menjadi refresi bagi institusi pendidikan keperawtan dalam

memberikan asuhak keperawatan masalah perawatan aman nyaman pada

halusinasi pendengaran.

2. Bagi Klien

Dapat memberikan informasi tentang asuhan keperawatan dengan perioritas

masalah kebutuhan aman nyaman pada halusinasi pendengaran.

3. Bagi penulis

Dapat menambah pengetahuan tentang asuhan keperawatan dengan perioritas

kebutuhan aman nyaman pada halusinasi pendengaran.

Universitas Sumatera Utara

Page 12: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

6

BAB 2

PENGOLAHAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Aman Nyaman

2.1.1 Defenisi Aman Nyaman

Keamanan adalah kondisi bebas dari cedera fisik dan psikologi (Potter &

Perry, 2006). Perawat harus mengkaji bahaya yang mengacam keamanan klien

dan lingkungan, dan selanjut nya melakukan intervensi yang diperlukan. Dengan

melakukan hal ini, maka perawat adalah orang yang perperan aktif dalam usaha

pencegahan penyakit, pemeliharaan kesehatan, dan peningkatan kesehatan. Ketika

kebutuhan fisiologis seseorang telah terpenuhi secara layak, kebutuhan akan rasa

aman mulai muncul. Keaadaan aman, stabilitas, proteksi dan keteraturan akan

menjadi kebutuhan yang meningkat. Jika tidak terpenuhi ,maka akan timbul rasa

cemas dan takut sehingga dapat menghambat pemenuhan kebutahan lainnya.

Menurut Potter dan Perry (2006), mengatakan keyamanan atau rasa aman

adalah suatu keadaan terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan

akan keteraman (suatu kepuasaan yang menngkatkan penanmpilan sehari-hari),

kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden keadaan tentang sesuatu

melebihi masalah).

Kenyaman di pandang secara holistik, yaitu :

1. Fisik berhubungan dengan sensasi tubuh.

2. Sosial berhubungan dengan hubungan interpersonal keluarga dan sosial

3. Psikospritual berhungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang

meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan

Universitas Sumatera Utara

Page 13: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

7

4. Lingkungan berhungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia

seperti cahaya, buyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainya.

Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah

memberikan kekuatan harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan.

Secara umum dalam aplikasinya.

2.1.2 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Aman dan Nyaman

Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi keamanan dan kenyamanan,

antara lain: (Yusuf, 2015)

1. Emosi kecemasan, depresi, dan marah yang tidak terkendali akan mudah

terjadi dan mempengaruhi keamanan dan kenyaman

Kecemasan adalah emosi perasaan yang timbul sebagai respon awal terhadap

stress psikis dan ancaman terhadap nilai-nilai yang berarti bagi individu

(Imam Zainuri, 2016)

Gejala-gejala kecemasan menurut Iman Zainuri (2016), yaitu :

Respon Fisiologi Respon Perilaku Respon Kognitif Respon Afektif

1. Kardivaskuler

Palpitasi

Jantung

berdebar

Rasa mau

pingsan

Tekanan

darah

menurun,

nadi menurun

2. Respirasi

Nafas cepat

Pernafasan

dangakal

Rasa tertekan

pada dada dan

tercekik

Terengah-

engah

Gelisah

Ketegangan

fisik

Tremor

Gugup

Bicara cepat

Tidak dapat

koordinasi

Kecendrungan

mendapat

cidera

Menarik diri

Menghindar

Hiperventilasi

Melarikan diri

dari masalah

Perhatian

terganggu

Konsentrasi

hilang

Pelupa

Salah

penilaian

Blocking

Menurunnya

lahan persepsi

Kreaktifitas

menurun

Produktifitas

menurun

Bingung

Sangat

waspada

Mudah

terganggu

Tidak sabar

Tegang

Takut

berleihan

Teror

Gugup yang

luar biasa

Nervous

Universitas Sumatera Utara

Page 14: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

8

3. Neuromuskuler

Peningkatan

refleks

Mata

berkedip-

kedip

Insomnia

Gelisah

Wajah tegang

Kelemahan

secara umum

4. Gastroinstestinal

Kehilangan

nafsu makan

Menolak

makanan

Rasa tidak

nyaman pada

abdomen

Rasa tidak

nyaman pada

episgastrium

Nausea, diare

5. Saluran kemih

Tidak dapat

menahan

BAB

Tidak dapat

menahan

BAK

Nyeri saat

BAK

6. Integumen

Rasa terbakar

pada wajah

Berkeringat

setempat

(telapak

tangan)

Gatal-gatal

Perasaan

panas dan

dingin pada

kulit

Muka pucat

berkeringat

seluruh tubuh

Hilang

objektifitas

Takut

kecelakaan

dan mati

Universitas Sumatera Utara

Page 15: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

9

Karakiteristik tingkat kecemasan menurut Imam Zainuri 2016 yaitu

Cemas Ringan Cemas Sedang Cemas Berat Panik

1. Tingkah laku

Duduk

dengan

tenang,

posisi

relaks

Isi

pembicar

aan tetap

2. Afektif

Kurang

perhatian

Nyaman

dan aman

3. Kognitif

Mampu

konsentra

si

4. Fisiologis

Nafas

pendek

Nadi

meningk

at

Gejala

ringan

pada

lambung

1. Tingkah laku

Tremor halus

Pada tangan

Tidak dapat

duduk dengan

tenang

Banyak

bicaradan

intonasi cepat

Tekanan

suara

meningkat

secara

intermitten

2. Afektif

Perhatian

terhadap apa

yang terjadi

Khawatir,

nervous

3. Kognitif

Lapangan

persepsi

menyempit

Kurang

mampu

memusatkan

perhatian

pada faktos

yang penting

Kurang sadar

pada detail

disekitar yang

berkaitan.

4. Fisiologis

Nafas pendek

HR

meningkat

Mulut kering

Anoreksia

Diare,

kontipasi

Tidak mampu

relaks

Susah tidur

1. Tingkah laku

Pergerakan

menyentak

saat

gunakan

tangan

Banyak

bicara

Kecepatan

bicara

meningkat

cepat

Tekanan

meningkat,

volume

suara keras

2. Afektif

Tidak

adekuat,

tidak aman

Merasa

tidak

berguna

Takut

terhadap

apa yang

akan terjadi

Emosi

masih dapat

dikontrol

3. Kognitif

Lapangan

persepsi

sangat

sempit

Tidak

mampu

membuat

kaitan

Tidak

mampu

membuat

masalh

secara luas

4. Fisiologis

1. Tingkah laku

Tidak

mampu

mengendali

kan

motorik

Kasar

Aktifikas

yang

dilakukan

tidak

bertujuan

Pembicaraa

n sulit

dimengerti

Suara

meninggi

dan

berteriak

2. Afektif

Merasa

kaget,

terjebak,

ditakuti,

dan teroro

3. Kognitif

Persepsi

menyempit

Berfikir

tidak

teratur

Sulit

membuat

keputusan

dan

penilaian

4. Fisiologis

Nafas

pendek

Terasa

tercekik

atau

tersumbat

Nyeri dada

Gerak

Universitas Sumatera Utara

Page 16: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

10

Nafas

pendek

Nausea

Gelisah

Respon

terkejut

berlebihan

Ekspresi

takut

Badan

bergetar

involunter

Tubuh

bergerak

Ekspresi

wajah

mengerikan

2. Status mobilisasi keterbatasan aktivitas, paralisis,kelemahan otot, dan

kesadaran menurut memudahkan terjadinya resiko injury menyebabkan klen

selalu merasa tidak aman dalam beraktivitas dan tidak nyaman dengan

keterbatasan fisik yang dialaminya

3. Gangguan persepsi sensori mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang

berbahaya seperti gangguan penciuman, pendengaran dan penglihatan yang

lebih sering tidak nyata menimbulkan rasa tidak nyaman saat gangguan

datang.

4. Keadaan imunitas gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang

sehingga mudah terserang penyakit

5. Tingkat kesadaran pada pasien koma, respon akan menurun terhadap

rangsanganya paralisis, disorientasi dan kurang tidur

6. Informasi atau komunikasi gangguan kominikasi seperti aphasia atau tidak

dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan

7. Gangguan tingkat pengetahuan kesadaraan akan terjadi gangguan

keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya

8. Pengguanaan antibiotik yang tidak rasioanal, antibiotik dapat menimbulkan

resistensi dan anafilaktik syok.

Universitas Sumatera Utara

Page 17: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

11

9. Status nutrisi keadaan nutrisi yang kurang menimbulkan kelemahan dan

mudah menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya kelebihan nutrisi

berisiko terhadap penyakit tertentu

10. Usia perbedaan usia membedakan akibat yang terjadi dari apa yang dilakukan

11. Jenis kelamin secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna

dalam berspon terhadap tingkat kenyamanannya

12. Kebudayaan keyakianan dan nilai-nilai kebudayan mempengaruhi cara

individu meningkatkan dan mengatasi kenyamanan dala hidupnya

2.1.3 Defenisi Halusinasi Pendengaran

Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang

nyata, artinya klien mengetripestasikan sesuatu yang tidak nyata tanpa

stimulus/rangsangan dari luar (Stuart, 2007). Halusinasi adalah hilangnya

kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan

rangsanga eksternal (dunia luar) . klien memberi persepsi atau pendapat tentang

lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien

mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang bebicara (Dalami, 2010).

Halusinasi dapat didefinisikan sebagai suatu persepsi yang salah tanpa

dijumpai adanya rangsangan dari luar (Yosep, 2011). Menurut Direja, (2011)

halusinasi merupakan hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan

rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Sedangkan

halusinasi menurut Keliat dan Akemat (2010), adalah suatu gejala gangguan jiwa

pada individu yang ditandai dengan perubahan sensori persepsi; merasakan

sensasi palsu berupa penglihatan, pengecapan, perabaan penghiduan, atau

pendengaran.

Universitas Sumatera Utara

Page 18: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

12

2.1.4 Jenis Halusinasi

Tabel berikut ini memuat jenis halusinasi, dan objektif dan subjektif yang

bisa di dapatkan bardasarkan pengkajian yaitu:

Jenis Halusinasi Data subjektif Data Objektif

Halusinasi

Pendengaran

Bicara atau Tertawa

sendiri, marah-marah

tanpa sebab,

menyedangkan telinga ke

arah tertentu, menutup

telinga

Mendengar suara-suara

atau kegadungan,

mendengar suara-suara

yang mengajak bercakap

cakap, mendengar suara

menyuruh melakukan

sesuatu yang berbahaya

Halusinasi Penglihatan Menunjuk-nunjuk ke arah

tertentu, ketakutan pada

sesuatu yang tidak jelas

Melihat bayangan, sinar,

bentuk geometris, bentuk

kartoon, melihat hantu

atau monster

Halusinasi

penghidungan

Menghidung seperti

sedang membau-baui,

bau-bauan tertentu,

menutup hidung

Membaui bau-bauan

seperti bau darah, urin,

feses, kadang- kadang

bau itu menyenangkan

Halusinasi pengecapan Sering meludah, muntah Merasakan rasa seperti

darah, urin dan feses

Halusinasi perabaaan Mengaruk-ngaruk

permukaan kulit

Mengatakan ada serangga

di permukaaan kulit,

merasa seperti tersengat

listrik

2.1.5 Penyebab Halusinasi

1. Faktor predisposisi

Menurut Yosep (2009), faktor predisposisi yang menyebabkan halusinasi

adalah:

a. Faktor Perkembangan

Tugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya kontrol dan

kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak

kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri dan lebih rentan terhadap stress

Universitas Sumatera Utara

Page 19: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

13

b. Faktor Sosiokultural

Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungan sejak bayi akan merasa

disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkunganya.

c. Faktor Biokimia

Mempuyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya steres

yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan dihasilkan

suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia. Akibat stress

berkepanjangan menyebabkan teraktivitasnya neutrotransmitter otak.

Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan

respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini

ditunjikan oleh penelitian yang berikut:

1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukan keterlibatan otak yang

lebih luas dalam perembangan skizofrenia.lesi pada daerah frontal.

Temporal dan limbik berhubungan dengan prilaku psikotik.

2) Beerapa zat kimia di otak seperti dopamin neutroransmitter yang

belebihan dan masalah pada sistem reseptor dopamin dikaitakan

dengan terjadinya skizoprenia

3) Pemasaraan vertikal pada dan penurunan masa kortotikal

menunjukkan terjadi atropi yang signifikan pada otak manusia pada

anotomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran

lateral atropi koeteks bagian depan dan atropi atak kecil (cerebellum)

temukan kelain anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-

mortem)

Universitas Sumatera Utara

Page 20: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

14

d. Faktor Psikologis

Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus

pada penyalahgunaan zat adiktif. hal ini berpengaruh pada

ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat demi

masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam

nyata menuju alam hayal.

e. Faktor Genetik dan Pola Asuh

Penelitian menunjukan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua

skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi menjunjukan

bahwa fakor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh

pada penyakit ini.

2. Faktor Presipitasi

Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi

adalah :

a. Biologis

Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak yang mengatur

proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam

otak yang mengakibatakan ketidakmampuan untu secara selektif

menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterprestasikan

b. Stress lingkungan

Ambang tolenrasi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor

lingkungan untuk menentukan terjadi gangguan perilku.

c. Sumber Koping

Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi

stressor.

Universitas Sumatera Utara

Page 21: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

15

2.1.6 Tanda dan Gejala Halusinasi

Menurut Hamid yang dikutip Jallo (2008), dan menurut Keliat dikutip oleh

Syahbana (2009), prilaku pasein yang berkaitan dengan halusinasi adalah sebagai

berikut:

1. Bicara, senyum, dan ketawa sendiri

2. Menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat,dan respon

verbal yang lambat

3. Menarik diri dari orang lain dan berusaha untuk menghindari diri dari orang

lain

4. Tidak dapat membedakan antara keadaan nyaya dan keadaan yang tidak

nyata

5. Terjadi peningkatan denyut jantu

6. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik dan

berkonsentrasi dengan pengalaman sensorinya

7. Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya),

dan takut

8. Sulit berhubungan dengan orang lain

9. Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung, jengkel dan marah

10. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat

11. Tampak tremor dan berkeringat, prilaku panik, agitasi dan katatong,

pernapasan dan tekanan darah

Universitas Sumatera Utara

Page 22: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

16

2.1.7 Fase-Fase Halusinasi

Fase / Tahap Karakteristik Prilaku klien

Fase 1 : Comforting

Menyenangkan

atau memberikan

rasa aman

Tingkat ansietas

sedang secara

umum halusinasi

merupakan suatu

kesenaangan

Mengalami ansietas

kesepian rasa bersalah

dan ketakutan.

Mencoba berfokus

pada pikiran yang

dapat menghilangkan

ansietas

Pikiran dan

pengalaman sensori

masalah ada dalam

kontrol kesadaran Non

psikotik

Tertawa/tersenyum tidak

sesuai

Mengerakan bibir tanpa suara

Pergerakan mata yang cepat

Respon verbal yang lambat

Diam dan dipenuhi sesuatu

yang mengasyikan

Fase II : Condeming

halusinasi menjadi

menjijikan

Menyalahkan

Tingkat

kecemasan berat

secara umum

halusinasi

meyebabkan rasa

antipati

Pengalaman sensorik

menakutkan

Merasa dilecehkan

oleh alam sensorik

tersebut.

Mulai merasa

kehilangan kontrol

MD dari orang lain

Non psikotik

Ansietas terjadi peningkatan

denyut jantung RR dan TD

Perhatian dengan lingkungan

kurang

Penyimpitan kemampuan

konsentrasi

Kehilangan kemampuan

konsentarasi

Kehilangan kemampuan

membedakan halusinasi

dengan realita

Fase III : Controling

Tingkat

kecemasan berat

Mengkontrol/

mengendalikan

Pengalaman

sensorik

(halusinasi) tidak

dapat di tolak lagi

Klien meyerahkan dan

menerima pengalaman

sendiri (halusinasi)

Isi halusinasi menjadi

atraktif

Kesepian bila

pengalaman sensorik

berakhir psikotik

Perintah halusinasi ditaati

Sulit berhubungan dengan

orang lain

Perhatian terhadap

lingkungan kurang / hanya

beberapa detilk

Gejala fisik ansietas berat :

berkeringatan, tremor,

ketidakmampuan mengikuti

petunjuk

Fase IV : Conquering

Klien panik

Menakutkan

Klien sudah

dikusai oleh

halusinasi

Pengalaman sensorik

menakutkan jika klien

tidak mengikuti

perintah halusinasi

Bisa berlangsung

dalam beberapa jam

atau hari apabila tidak

ada interaksi terapeutik

Psikotik berat

Prilaku panik

Resti mencederai: bunuh diri

/ membunuh orang lain.

Refleksi isi halusinasi amuk,

agitasi menarik diri atau

katatonik

Tidak mampu berespon

terhadap pejuntuk yang

kompleks

Tidak mampu berespon

terhadap lebih dari satu orang

Universitas Sumatera Utara

Page 23: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

17

Rentang Respon Halusinasi

Respon Adptif Respon Psikososial Respon

Maladaptif

1. Pikiran logis 1. Kadang-kadang 1. Waham

2. Persepsi akurat proses pikir/terganggu 2. Halusinasi

3. Emosi kosisten dengan 2. Ilusi 3. Kerusakan

proses

Pengalaman 3. Emosi berlebihan emosi

4. Prilaku cocok 4. Prilaku yang tidak biasa 4. Prilaku tidak

5. Hubungan sosial 5. Menarik diri terorganisasi

Harmonis 5. Isolasi sosial

Keterangan gambar :

1. Respon Adaptif adalah respon yang dapat norma-norma sosial budaya yang

berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika

menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan tersebut.

a. Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan

b. Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan

c. Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari

pengalaman ahli

d. Prilaku sosial adalah sikap dan tingkah yang masih dalam batas

kewajaran

Universitas Sumatera Utara

Page 24: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

18

2. Respon psikososial meliputi :

a. Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan

b. Ilusi adalah miss interpretasi atau penilaian yang salah tentang penerapan

yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan panca indera

c. Emosi berlebihan atau berkurang

d. Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas

kewajaran

e. Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang

lain

3. Respon maladaptif

Respon maladaptif respon individu dalam menyelesaikan masalah yang

menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan. Adapun

maladaptif meliputi:

a. Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan

walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentang dengan kenyataan

sosial

b. Halusinasi merupakan defenisi persepsi sensori yang salah atau persepsi

eksternal yang tidak realita atau tidak ada

c. Kerusakan proses adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati

d. Perilaku tidak terorganisasi merupakan suatu yang tidak teratur

e. Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yng dialami oleh individu dan

diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan

yang negatif mengacam

Universitas Sumatera Utara

Page 25: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

19

2.1.8 Faktor-Faktor Halusinasi

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya halusinasi, yaitu:

1. Faktor predisposisi

Faktor predisposisi adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah

sumber dan dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stres.

Diperoleh dari klien maupun keluarganya. Faktor predisposisi dapat

mengikuti faktor perkembangan, sosiokultural biokimia, psikologis dan

genetik. Menurut Yosep (2009), faktor predisposisi yang menyebabkan

halusinasi adalah:

a. Faktor Perkembangan

Tugas perkembangan pasein terganggu misalnya rendahnya kontrol dan

kehangatan keluarga menyebabkan pasein tidak mampu mandiri sejak

kecil, mudah prustasi, hilang percaya diri dan lebih rentan terhadap

stress.

b. Faktor sosiokoltural

Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya sejak bayi akan

merasa disingkirkan, kesepian dsn tidsk percaya pada lingkungannya.

c. Faktor biokimia

Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stress

yang berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuh akan dihasilkan

suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia. Akibat stress

berkepanjangan menyebabkan teraktivasinya neurotransmitter otak.

d. Faktor psikologis

Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus

pada penyalahgunaan zat adektif. Hal ini berpengaruh pada

Universitas Sumatera Utara

Page 26: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

20

ketidakmampuan pasein dalam mengambil keputusan yang tepat demi

masa depannya. Pasein lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari

alam nyata menuju alam hayal.

e. Faktor Genetik

Penelitian menunjukkan bawah anak sehat yang diasuh oleh orang tua

skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi menunjukkan

bawah faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh

pada penyakit ini.

2. Faktor Presipitasi

Faktor Presipitasi adalah stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai

tantangan, ancaman, atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk

menghadapinya. Adanya rangsangan dari lingkungan,seperti partisipasi klien

dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak berkomunikasi,objek yang ada

dilingkungan, dan juga suasana sepi atau terisolasi sering menjadi pencitus

terjadinya halusinasi. Hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan

yang meranggsang tubuh mengelurkan zat halusinogenik.

Menurut Stuart dan sundeen yang dikutip oleh Jallo (2008), faktor presipitasi

terjadinya gangguan halusinasi adalah:

a. Biologis

Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak,yang mengatur

proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam

otak yang mengakibatkan ketidak mampuan untuk secara selektif

menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterprestasikan.

Universitas Sumatera Utara

Page 27: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

21

b. Stress Lingkungan

Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap sestresor

lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan prilaku.

c. Sumber Koping

Sumber Koping mempengaruhi respon individu dalam menamggapi

stress

2.1.9 Penatalaksanaan

Menurut Townsend (2003), ada 2 (dua) jenis penatalaksanaan yaitu

sebagai berikut:

1. Terapi Farmakologi

a. Haloperidol (HLP)

1) Klasifikasi antipsikotik, neuroleptik, butirofenon

2) Indikasi

Penatalaksanaan psikosis kronik dan akut, pengendalian

hiperaktivitas dan masalah prilaku berat pada anak-anak.

3) Mekanisme kerja

Mekanisme kerja anti psikotik yang tepat belum dipahami

sepenuhnya, tampak menekan SSP pada tingkat subkortikal formasi

reticular otak, mesenfalon dan batang otak.

4) Kontra indikasi

Hipersensitifitas terhadap obat ini pasien depresi SSP dan sumsum

tulang, kerusakan otak subkortikal, penyakit Parkinson dan anak

dibawah usia 3 tahun.

Universitas Sumatera Utara

Page 28: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

22

5) Efek samping

Sedasi, sakit kepala, kejang, insomnia, pusing, mulut kering dan

anoreksia.

b. Chlorpromazin

1) Klasifikasi sebagai antipsikotik, antiemetik.

2) Indikasi

Penanganan gangguan psikotik seperti skizofrenia, fase mania pada

gangguan bipolar, gangguan skizoaktif, ansietas dan agitasi, anak

hiperaktif yang menunjukkan aktivitas motorik berlebihan.

3) Mekanisme Kerja

Mekanisme kerja antipsiotik yang tepat belum dipahami sepenuhnya,

namun mungkin berhubungan dengan efek antidopaminergik.

Antipsikotik dapat menyekat reseptor dopamine postsinaps pada

ganglia basal, hipotalamus, system limbik, batang otak dan medula.

4) Kontra Indikasi

Hipersensitivitas terhadap obat ini, pasien koma atau depresi sum-

sum tulang, penyakit Parkinson, insufiensi hati, ginjal dan jantung,

anak usia dibawah 6 bulan dan wanita selama kehamilan dan laktasi.

5) Efek Samping

Sedasi, sakit kepala, kejang, insomnia, pusing, hipotensi, ortostatik,

hipertensi, mulut kering, mual dan muntah.

Universitas Sumatera Utara

Page 29: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

23

c. Trihexypenidil (THP)

1) Klasifikasi antiparkinson

2) Indikasi

Segala penyakit Parkinson, gejala ekstra pyramidal berkaitan dengan

obat antiparkinson

3) Mekanisme kerja

Mengoreksi ketidakseimbangan defisiensi dopamine dan kelebihan

asetilkolin dalam korpus striatum, asetilkolin disekat oleh sinaps

untuk mengurangi efek kolinergik berlebihan.

4) Kontra indikasi

Hipersensitifitas terhadap obat ini, glaucoma sudut tertutup,

hipertropi prostat pada anak dibawah usia 3 tahun.

5) Efek samping

Mengantuk, pusing, disorientasi, hipotensi, mulut kering, mual dan

muntah.

2. Terapi non Farmakologi

a. Terapi Aktivitas Kelompok (TAK)

Terapi aktivitas kelompok yang sesuai dengan Gangguan Sensori

Persepsi: Halusinasi adalah TAK Stimulasi Persepsi.

b. Elektro Convulsif Therapy (ECT)

Merupakan pengobatan secara fisik menggunakan arus listrik dengan

kekuatan 75-100 volt, cara kerja belum diketahui secara jelas namun

dapat dikatakan bahwa terapi ini dapat memperpendek lamanya serangan

Skizofrenia dan dapat mempermudah kontak dengan orang lain.

Universitas Sumatera Utara

Page 30: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

24

c. Pengekangan atau pengikatan

Pengembangan fisik menggunakan pengekangannya mekanik seperti

manset untuk pergelangan tangan dan pergelangan kaki sprei

pengekangan dimana klien dapat dimobilisasi dengan membalutnya,cara

ini dilakukan pada klien halusinasi yang mulai menunjukan perilaku

kekerasan diantaranya : marah-marah/mengamuk.

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang

ditandai dengan perubahan sensori persepsi : merasakan sensasi palsu berupa

suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghidungan. Pasien merasakan

stimulus yang tidak sebenarnya tidak ada (Keliat, 2010)

1. Faktor presipitasi

a. Sosial budaya

Teori ini mengatakan bahwa stress lingkungan dapat meyebabkan terjadi

respon neurobiologis yang maladaptif, misalnya lingkungan yang penuh

dengan kritik (bermusuhan) : kehilangan kemandirian dalam kehidupan :

kehilangan harga diri : kerusakan dalam hubungan interpersonal dan

gangguan dalam gangguan interpersonal, kesepian, tekanan dalam

pekerjaan dan kemiskinan. Teori ini mengatakan bahwa stress yang

menumpuk dapat menunjang terhadap terjadi gangguan psikotik tetapi

tidak diyakini sebagai penyebab utama gangguan.

Universitas Sumatera Utara

Page 31: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

25

b. Biokimia

Dopamine, norepineprin, zat halusinagen dapat menimbulkan persepsi

yang dingin oleh klien sehingga klien cenderung membenarkan apa yang

dikhayal

2. Predisposisi

a. Faktor Biologi

Adanya hambatan dalam perkembangan otak khusus konteks lobus

provital, temporal dan limbik yang disebabkan gangguan perkembangan

dan fungsi susunan saraf pusat. Sehingga menyebabkan hambatan dalam

belajar, berbicara, daya ingat dan mun kin prilaku menarik diri dapat

menyebabkan orang tidak mau bersosialisasi sehingga kemampuan dalam

menilai dan berespon dengan realita dapat hilang dan sulit memberikan

rangsang internal dan eksternal.

b. Faktor psikologis

Halusinasi dapat terjadi pada orang yang mempunyai keluarga

overprotektif, sangat cemas hubungan dalam keluarga yang dingin dan

tidak harmonis, perhatian dengan orang lain yang sangat berlebih

ataupun yang sangat kurang sehingga menyebabkan koping individu

dalam menghadapi stress tidak adaptif

c. Faktor sosial Budaya

Kemiskinan dapat sebagai faktor terjadi halusinasi bila individu

mempunyai koping yang tidak efektif maka ia akan suka berkhayal

menjadi orang hanya dan lama kelamaan

Universitas Sumatera Utara

Page 32: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

26

3. Perilaku

Pengkajian pada klien dengan halusinasi perlu ditekanan pada fungsi kognitif

(proses pikir), fungsi, persepsi, fungsi emosi, fungsi metorik dan fungsi

sosial.

a. Fungsi kognitif

Pada fungsi kognitif terjadi perubahan daya ingat, klien mengalami

kesukaran dalam menilai dan menggunakan memorinya atau klien

mengalami daya ingat jangka panjang/pendek klin menjadi pelupa dan

tidak berminat.

1) Cara berpikir magis dan primitif : klien menaggap bahasa diri dapat

melakukan sesuatu yang mustahil bagi orang lain, misalnya dapat

berubah menjadi spiderman. Cara berpikir klien seperti anak pada

tingkat perkembangan anak pra sekolah

2) Perhatian : klien tidak mampu mempertahankan perhatianya atau

mudah teralih, serta konsentrasi buruk, akibatbya mengalami

kesulitan dan berkonsentrasi terhadap tugas

3) Isi pikir : klien tidak mampu memproses stimulus interna dan

eksterna dengan baik sehingga terjadi curiga, siar pikir, sisip pikir,

somatic.

4) Bentuk dan perorganisasi bicara : klien tidak mampu

mengorganisasian peikiran dan menyususn pembicaraan yang logis

derta kohern. Gejala yang sering ditimbulkan adalah kehilangan

asosiasi, kongensial, inkoheren/ neologisme, sirkumfansial, tidak

masuk akal. Hal ini dapat diidentifikasi dari pembicaraan klien yang

tidak relevan, tidak logis bicara yang berbelit.

Universitas Sumatera Utara

Page 33: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

27

b. Fungsi Emosi

Emosi digambarkan dengan istilah mood adalah situasi emosi sedangkan

efek adalah mengacu kepada ekspresi yang dapat diamati dalam ekspresi

wajah .Gerakan tangan, tubuh dan nada suara ketika individu

menceritakan perasaannya pada proses neurologis yang maladaptive

terjadi gangguan emosi yang dapat dikaji melelui perubahan efek :

1) Afek Tumpul : kurangnya respon emosional terhadap pikiran, orang

lain atau pengalaman klien tampak apatis.

2) Afek Datar : tidak tampak ekspresi aktif, suara menahan dan wajah

datar, tidak ada keterlibatan perasaan.

3) Afek tidak sesuai : afek tidak sesuai dengan isis pembicaraan

4) Reaksi Berlebihan : reaksi emosi yang berlebihan terhadap suatu

kejadiaan

5) Ambivalen : timbulnya dua perasaan yang bertentangan pada saat

yang bersamaan.

c. Fungsi Motorik

Respon Neurologis Maladaptive menimbulkan prilaku yang aneh,

membinggungkan dan kadang nampak ridak kenal dengan orang lain.

perubahan tersebut adalah:

1) Impulsif : cenderung melakukan gerakan yang tiba-tiba dan spontan

2) Manerisme : dilihat melalui gerakan dan ucapan seperti grimasentik

3) Streobipik : gerakan yang di ulang tidak bertujuan dan tidak

dipengaruhi oleh stimulus yang jelas

4) Katatonia : kekacauan psikomotor pada skizofrenia tipe katatonik

(eq : catatonic excitement, stupor, catalepsy, flexibilitascerea),

Universitas Sumatera Utara

Page 34: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

28

imobilitas karena faktor psikologis, kadang kala ditandai oleh

periode agitasi atau gembira, klien tampak tidak bergerak seolah-

olah dalam keadaan setengah sadar

d. Fungsi sosial

Perilaku yang terkait dengan hubungan sosial sebagai akibat orang lain

respon neurobiologis yang maladaptive adalah sebagai berikut:

1) Kesepiaan

Perasaan terisolasi dan terasing, perasaan kosong dan merasa putus

asa sehngga klien dengan orang lain.

2) Isolasi sosial

Terjadi ketika klien menarik diri secara fisik dan emosional dan

lingkungan. Isolasi diri klien tergantung pada tingkat kesedihan dan

kecemasan yqang berkaitan dalam berhubungan dengan orang lain.

Pengalaman hugungan tidak menyenagkan klien mengganggap

hubungan saat ini berbahaya. Klien merasa teracam setiapditemani

orang lain karena dia mengganggap orang tersebut akan

mengontrolnya, mengacamnya, menuntunya oleh karena itu klien

tetap mengisolosi diri dari pada pengalaman yang menyedihkan

terulang kemnbali.

3) Harga diri rendah

e. Mekanisme Koping

Mekanisme koping merupakan setiap upaya yang diarahkan pada

pengendalian stress, termasuk upaya penyelesaian masalah secara

langsung dan mekanisme pertahanan lain yang digunakan untuk

melindungi diri. Mekanisme koping sebagai berikut :

Universitas Sumatera Utara

Page 35: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

29

a. Regresi : menjadi malas beraktivitas sehari-hari.

b. Proyeksi : menjelaskan perubahan suatu persepsi dengan berusaha

untuk mengalihka tanggung jawab kepada orang lain

c. Menarik diri : sulit mempercyai orang lain dan asyik dengan

stimulus internal

2.2.2 Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehata

klien, kemapuan klien unuk menegelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan

hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainya. Data fokus adalah data

tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah

kesehatanya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap

klien (Potter & Perry, 2005).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang

dilakukan secara sistematis untuk menetukan masalah-masalah, serta kebutuhan

keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap

awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan data

dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.

Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis

keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperwatan

untuk mengatasi masalah-masalah klien. pengumpulan data dimulai sejak

pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Prasetyo, 2010).

Tujuan pengumpulan data studi kasus dalam Penulisan Tulisan Ilmiah ini

antra lain sebagai berikut :

1. Memperoleh informasi tentang kesehatan klien

Universitas Sumatera Utara

Page 36: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

30

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah

berikutnya

Data yang perlu dikaji ada dua tipe sebagai berikut :

1. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap situasi dan

kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup

persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya.

Misalnya : tentang nyeri, perasaan lemah ketakuta, kecemasan, frustasi, mual,

peasaan malu (Potter & Perry, 2005)

2. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan pabca

indera (lihat, dengar, cium dan raba) selama pemeriksaa fisik. Misalnya :

Frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan tingkat kesadaraan

(Potter & Perry, 2005).

Sedangkan data yang diperoleh pada pengkajian yang dilakukan Tn. A

sebagai berikut :

a. Data subjektif : klien sering mendengar : “kamu gak bisa membeli

narkoba, kamu miskin dan gara-gara kamu hancur” dan klien sering

berbicara dan tertawa sendiri klien sering mengurung di kamar.

b. Data objektif : bicara atau tertawa sendiri, klien kurang bergairah,

geliseh, lesu sering menyendiri dikamar dan sering melamun dikamar

pandangan mata tidak terarah.

Universitas Sumatera Utara

Page 37: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

31

2.2.3 Rumusan Masalah

Masalah yang mungkin muncul pada pasien Tn .A adalah sebagai berikut :

1. Halusinasi pendengaran

2. Isolasi sosial

2.2.4 Perencanaan

Langkah selanjutnya dari proses keperawatan adalah perencanan dimana

perawat akan menyusun rencana yang akan dilakukan pada klien untuk mengatasi

masalahnya, perencanaan di susun berdasarkan diagnosa keperawatan (Yosep,

2009).

1. Tindakan keperawatan untuk klien halusinasi pendengaran yaitu :

a. Tujuan tindakan untuk klien adalah sebagai berikut:

1) Klien mengenali halusinasi yang di alaminya

2) Klien dapat mengontrol halusinasinya

3) Klien mengikuti program pengobatan secara optimal

b. Tindakan keperawatan

1) Membantu klien mengenali halusinasi

Untuk membantu pasien mengenali halusinasi, kita dapat melakukan

cara berdiskusi dengan pasien tentang isi halusinasi (apa yang di

dengar dan dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya

halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan

perasaan pasien saat halusinasi muncul.

2) Melatih pasien mengontrol halusiinasi untuk membantu pasien agar

mampu mengontor halusinasi kita dapat melatih pasien empat cara

yang sudah terbukti dapat mengendalikan halusinasi. Keempat cara

tersebut adalah :

Universitas Sumatera Utara

Page 38: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

32

a) Menghardik halusinasi

b) Bercakap-cakap dengan orang lain

c) Melakukan aktifitas terjadwal

d) Menggunakan obat secara terarut

2. Tindakan keperawata pada pasien Isolasi sosial adalah :

a. Tujuan tindakan untuk pasien

1) Membina hubungan saling percaya

2) Menyadari penyebab Isolasi sosial

3) Mengetahui keuntugan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain

4) Melakukan interaksi dengan orang lain secara bertahap

b. Tindakan keperawatan

1) Membina hubungan saling percaya

a) Mengucapkan salam setiap kali berinteraksi dengan klien

b) Berkenalan dengan klien. Perkenalan nama panggilan yang

saudara sukai, tanyakan nama dan nama panggilan klien

c) Menyakan perasaan dan keluhan klien saat ini

d) Buat kontrak asuhan keperawatan, mencakup hal-hal apa yang

saudara akan lakukan bersama klien, berapa lama akan

dikerjakan dan dimana tempatnya

e) Jelaskan bahwa saudara akan merahasikan informasi yang

diperoleh untuk kepentingan terapi

f) Tunjukan sikap empati terhadap klien setiaap saat

g) Penuhi kebutuhan dasar klien bila memungkinkan

Universitas Sumatera Utara

Page 39: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

33

2) Meyadari penyebab isolasi sosial

a) Tanyakan siapa saja orang yang satu rumah dengan klien

b) Tanyakan siapa orang yang dekat dengan klien dan apa

sebabnya

c) Tanyakan setiap orang yanggtidak dekat dengan klien dan apa

sebabnya

3) Mengetahui keuntungan dan kerugiaan berinteraksi dengan orang

lain

a) Tanyakan pendapat klien tentang kebiasaan berinteraksi dengan

orang lain

b) Tanyakan apa yang menyebabkan klien tidak ingin berinteraksi

dengan orang lain

c) Diskusikan pada klien keuntungan bila klien memilki banyak

teman dan tidak bergaul akrab dengan mereka

d) Jelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap kesehatan fisik klien

Universitas Sumatera Utara

Page 40: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

34

2.3 Asuhan Keperawatan Kasus

2.3.1 Pengkajian

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 31 tahun

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : STM

Pekerjaaan : Wiraswasta

Alamat : Sari Rejo Medan Polonia

Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2017

Diagnosa Medis : Halusinasi Pendengaran

II. Keluhan Utama

Keluarga Tn. A mengatakan pasien sering ngomong-ngomong sendiri,

klien juga sering mengatakan gara-gara aku hancur dan kamu tidak

mampu untuk membeli narkoba, kamu miskin.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

A. Propocative / Palliative

1. Apa penyebabnya : klien sering mendengar suara-suara yang

mengatakan kamu tidak mampu membeli narkoba, dan kamu

Universitas Sumatera Utara

Page 41: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

35

miskin, klien sering mengatakan gara-gara kamu aku hancur,

klien sering berbicara sendiri di kamar pasien, dan tertawa

sendiri

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : ketika orang tua (ibu) klien

menegurnya klien langsung sadar, tetapi hanya beberapa menit

saja, setelah itu klien langsung kembali seperti berbicara sendiri

dan tertawa sendiri.

B. Quantity / Quality

1. Bagaimana dirasakan : Apakah pasien merasa nyaman dengan

situasi tersebut

2. Bagaimana dilihat: klien tampak lebih gelisah dan klien arah

pandangan mata tidak terarah,klien lebih sering melamun di

kamarnya sendiri

C. Severity

Keluarga klien mengatakan suara-suara tersebut merasa tempat

menganggu Tn . A dengan kondisi nya sekarang.

D. Time

Keluarga klien mengatakan Tn. A suara itu muncul pada saat klien

sendiri dikamar dan melamun pada malam hari

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami gangguan

jiwa, klien seperti ini karna menggunakan narkoba dari SMP, maka

klien mengalami gangguan jiwa

Universitas Sumatera Utara

Page 42: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

36

B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan

Kelurga klien pernah melakukan pengobatan ke RS PRINGADI ke

bagian saraf dengan Dokter Mawar

Keluarga mengatakan di berinya obat saraf dan penenang klien

C. Pernah dirawat / dioperasi

Keluarga mengatakan Tn.A pernah dirawat di RS. Pringadi

D. Lama dirawat

1 minggu klien dirawat di RS. Pringadi

E. Alergi

Klien tidak mengalami riwayat alergi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua

Orang tua klien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa seperti klien

B. Saudara kandung

Tidak memiliki riwayat gangguan jiwa

C. Penyakit keturunan yang ada

Tidak ada memeliki riwayat gangguan jiwa

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada memilki riwayat gangguan jiwa

E. Anggota keluarga yang meninggal

Ayah klien meninggal dunia saat klien STM (Kelas 1)

F. Penyebab Meninggal

Ayah klien meninggal karna ayahnya memiliki riwayat DM

G. Genogram

Klien anak 3 dari 3 bersaudara

Universitas Sumatera Utara

Page 43: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

37

IV. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi klien tentang penyakitnya :

Klien mengetahui bawa dirinya menggalami gangguan jiwa.

B. Konsep Diri

Gambaran diri :

Klien menyukai anggota tubuh nya

Ideal diri :

Klien ingin cepat sembuh dan melakukan aktivitas seperti biasa

(membantu orang tuanya) dan dapat berkerja

Harga diri :

Klien mengatakan dirinya tidak berarti

Peran diri :

Klien sebagai anak dalam keluarganya

Identitas :

Klien berpendidikan STM, dan belum menikah

C. Keadaan Emosi

Pasien dapat menggontrol emosinya

D. Hubungan Sosial

Orang yang berarti:

Bagi klien orang yang berarti adalah orang tuanya (ibu)

Hubungan dengan keluarga :

Klien mengatakan hubungan dengan kelurganya baik

Hubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan hubungan dengan tetangganya baik dan

hubungan dengan masyarakat nya baik.

Universitas Sumatera Utara

Page 44: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

38

Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :

Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

VII. STATUS MENTAL

Penampilan :

Klien berpakaian rapi yang sesuai, kuku tangan pendek karena

orang tua klien selalu memotang nya kuku klien saat panjang

Pembicaraan :

Selama wawancara dengan klien mudah diajak biscara tetapi

terkadang ngahur saat diajak bicara, dan kontak mata klien tidak

terarah

Interaksi selama wawancara :

Selama wawancara dengan perawat, klien tampak kooperatif dan

kontak mata mudah beralih kearah yang tak menentu dan sulit

konsentrasi

Alam perasaan :

Klien tampak tidak semangat dan tidak bergairah, lesu

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan klien sadar, dengan tanda-tanda vital.

Tekanan darah : 120 / 90 mmHg , Nadi : 80x/i , Pernapasan : 18x/i dan

suhu tubuh 36.5̊ C. Bentuk kepala bulat, simetris, kulit kepala bersih

dan penyebaran rambut merata, wajah klien oval. klien memiliki dua

mata dengan simetris, dua telingga dengan simetris dan tidak ada

kelainan pendengaran, posisi hidung simetris dan terdapat dua lubang

hidung, keadaan bibir simetris dan lembab klien juga dapat

Universitas Sumatera Utara

Page 45: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

39

membedakan rasa asam, manis, pahit, dan asin, keadaan leher simetris

tidak kelainan pada leher klien, kulit klien bersih tidak kelainan kulit.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum

Frekuensi makan /hari : 3 kali sehari

Nafsu / selera makan : klien tidak nafsu makan

Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati

Alergi : klien tidak memilki alergi

Mual dan muntah :tidak ada mual dan muntah

Tampak makan memisahkan diri : klien tidak ada memisahkan

diri saat makan , klien makan dengan keluarga nya

Waktu pemberian makan : pagi, siang, dan malam

Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, jeni nasi + lauk pauk dan

sayur dan klien apa yang dimasak keluarganya dimakan

Waktu pemberian cairan : tidak ditentukan

Masalah makan dan minum : klien tidak mengalami kesulitan

makan dan menelan

2. Perawatan diri / personal hygiene

Kebersihan tubuh : terlihat bersih

Kebersihan gigi dan mulut : terlihat bersih

Kebersihan kuku dan kaki : bersih dan pendek

3. Pola kegiatan / aktivitas

Kegiatan aktivitas klien : mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian

dilakukan mandiri

Universitas Sumatera Utara

Page 46: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

40

Kegiatan ibadah klien : klien terkadang sholat, dan sering orang

tua klien membaca kan Alqura pada klien

X. POLA ELIMINASI

1. BAB

Pola BAB : 2x/ sehari

Karakter feses : lembek

Riwayat pendarahan : klien tidak memiliki riwayat pendrahan

BAB Terakhir : malam hari

Diare : klien tidak mengalami diare

Penggunaan laksatif : klien tidak menggunakan laksatif

2. BAK

Pola BAK : 5-6 x/sehari

Kateter urine : klien tidak menggunakan kateter urine

Nyeri / kesulitan BAK : tidak ada rasa nyeri atau kesulitan BAK

XI. MAKANISME KOPING

Saat ada masalah klien sering bercerita pada ibunya.

Universitas Sumatera Utara

Page 47: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

41

2.3.2 Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1 DS :

Klien sering mendengar suara kamu

tidak mampu membeli narkoba dan

kamu miskin, dan klien sering

mengatakan gara-gara kamu aku hancur,

klien bercakap-cakap dan tertawa sendiri

DO :

bicara dan tertawa sendiri

klien tampak tidak semangat

klien gelisah

klien kurang konsentrasi

Halusinasi

pendengaran

2 DS :

Klien mengatakan tidak suka bergabung

dengan keluarganya

Klien mengatakan lebih suka di kamar

menyendiri dari pada gabung dengan

keluarganya

DO :

Klien terlihat tidak peduli dengan

keluarganya

Klien menyendiri di kamarnya

Kontak mata klien tidak terarah

Isolasi sosial

2.3.3 Rumusan Masalah

1. Halusinasi pendengaran

2. Isolasi sosial

Universitas Sumatera Utara

Page 48: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

42

2.3.4 Perencanaan Keperawatan dan Rasional

Hari /

Tanggal

No.

Dx Perencanaan Keperawatan

Selasa/

13 Juni

2017

Halusinasi

pendengaran Tujuan dan Kriteria Hasil

Halusinasi :

Tujuan : klien dapat mengontrol atau mengendalikan

halusinasi yang dialami

Kriteria Hasil :

Pasien Kooperatif

Pasien koopertif bercerita dengan perawat

tentang halusinasinya

Menunjukan rasa percaya dirinya kepada orang tua

nya dan perawat yang datang ke rumah klien

Rencana Tindakan Rasional

1. Strategi Pertemuan 1

Mengindentifikasi

jenis halusinasi

Mengidentifikasi isi

halusinasi

Mengidentifikasi

waktu halusinasi

Mengidentifikasi

frekuensi halusinasi

Mengidentifikasi

situasi yang

menimbulkan isi

halusinasi

Mengidentifikasi

respon pasien

terhadap halusinasi

Mengajarkan pasien

menghardik

halusinasinya

Dalam jadwal

kegiatan harian

pasien

Tingkah laku klien

terkait halusinasinya

menunjukan isi, waktu

frekuensi serta situasi

dan kondisi yang

menimbulkan

halusinasi

2. Starategi Pertemuan 2

Mengevaluasi

jadwal kegiatan

harian pasien

Memberikan

pendidikan

kesehatan tentang

penting nya

penggunaan obat

pada pasien

Memantau

kemajuan serta

efektivitas pilihan

yang dipilih dan

dilatih bersama

dengan klien.

Memudahkan

klien dalam

menyukseskan

program

pengobatan yang

Universitas Sumatera Utara

Page 49: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

43

Menganjurkan

pasien memasukan

dalam jadwal

kegiatan harian

pasien

optimal bagi klien

Menganjurkan

keluarga untuk

berobat ke

puskesmas

terdekat

Membantu klien

dalam membangun

hubungan sosial.

3. Strategi pertemuan 3

Mengevaluasi

jadwal kegiatan

harian pasien

Melatih pasien

mengendelikan

dengan bercakap-

cakap pada dengan

orang lain

Melatih pasien

mengendalikan

halusinasi dengan

melakukan kegiatan

yang telah diajarkan

perawat

Menganjurkan

pasien memasukan

dalam jadwal

kegiatan harian

pasien

Membantu klien

dalam melakukan

kegiatan harian

Memantau

kmajuan

efektivitas klien.

Membantu klien

dalam membangun

hubungan sosial.

4. Strategi pertemuan 4

Mengevaluasi

jadwal kegiatan

harian pasien

Melatih pasien

mengendalikan

halusinasi dengan

melakukan kegiatan

yang telah diajarkan

perawat

Menganjurkan

pasien dalam jadwal

kegiatan harian

pasien

Membantu klien

dalam melakukan

kegiatan harian

Memantau

kmajuan

efektivitas klien

Universitas Sumatera Utara

Page 50: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

44

2.3.5 Implementasi Dan Evaluasi

Hari /

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Selasa/

13 Juni

2017

Halusinasi

pendengaran Strategi Pertemuan 1

1. Membina hubungan

saling percaya pada

pasien

2. Mengidentifikasi jenis

halusinasi (kalau boleh

tahu suara apa yang

abang dengar ?)

3. Mengidentifikasi isi

halusinasi (apa isi

suara yang abang

dengar ?)

4. Mengidentifikasi

waktu halusinasi

(waktu pada saat apa

suara itu muncul

abang ?)

5. Mengidentifikasi

frekuensi halusinasi

(berapa kali sehari

abang alami bisikan

suara itu?)

6. Mengidentifikasi

situasi yang

menimbulkan isi

halusinasi (pada saat

bagaimana suara-suara

itu muncul abang ?)

7. Mengidentifikasi

respon pasien terhadap

halusinasi (apa yang

abg rasakan pada saat

mendengar suara itu ?

apa yang bisa abang

lakukan?)

8. Mengajarkan pasien

cara menghardik

halusinasinya (cara

menghardik halusinasi

: saat suara-suara itu

muncul, abang

lngsung tutup telingga

dengan kedua tangan

dan abang bila pergi

S: Klien mengatakan

merasa senang dan

lega bisa menceritakan

halusinasinya.

Klien mengatakan

dirinya mendengar

suara-suara kamu

tidak mampu untuk

membeli narkoba, dan

kamu miskin, gara-

gara kamu aku hancur

O : Klien tampak

gelisah , tidak

semangat/ bergairah

Klien kurang

konsentrasi

A : Klien masih

mengalami halusinasi

pendengaran +

P: lanjutkan intervensi

Universitas Sumatera Utara

Page 51: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

45

sana jauh, saya tidak

mau dengar, suara-

suara itu palsu, itu

tidak mau, begitu

lakukan ya abang

sampai suara-suara itu

hilang atau tidak

muncul

9. Menganjurkan pasien

memasukkan cara

menghardik halusinasi

dalam jadwal kegiatan

harian pasien

Rabu Strategi Pertemuan 2

1. Mengevaluasi jadwal

kegiatan harian pasien.

(apakah abang sudah

dipakai cara yang telah

kita latih menghardik

halusinasinya ?

Bagus, sesuai janji

semalam kita hari ini

akan m embahas

penting nya

penggunaan obat

halusinasi

2. Memberikan

pendidikan kesehatan

tentang penggunaan

obat secara teratur

(Nah bang obat

halusinasi itu ada 3

macam yaitu (ZPC

warna orange, THP

warna putih, HP

merah jambu)

Ketiga macam obat ini

dapat abang gunakan

untuk mengendalikan

halusinasi yang abang

rasakan

Jika uang orang tua

abang gak ada abang

bisa kok berobat ke

puskesmas ya bang)

3. Menganjurkan pasien

memasukan dalam

jadwal kegiatan harian

S : Pasien

mengatakan halusinasi

nya masih jarang

muncul, ketika

halusinasi nya muncul

klien langsung

menghardik

halusinasinya

O : Klien tampak

tenang, gelisah

berkurang konsentrasi

sedikit lebih baik.

Klien dapat

mempraktekan

kembali atau

mengulannggi cara

mengontrol halusinasi

yang 1 dan 2 dengan

benar

A : pasien masih

mengalami halusinasi

+

P : intervensi

dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara

Page 52: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

46

pasien.

Bagaimana perasaan

abang setelah latihan

hari ini ? jadi sudah

dua cara yang abang

pelajari untuk

mencegah suara-suara

tu ? Baik, coba lah

kedua cara ini jika

suara-suara itu muncul

kembali.

Agaiman kalau kita

masukkan kejadwal

kegiatan harian abang

Kamis Strategi Pertemuan 3

1. Mengevaluasi jadwal

kegiatan harian pasien

(apakah sudah dipakai

dua cara yang telah

kita latih ? bagaimana

hasil nya? Bagus

sesuai janji hari ini

kita akan membahas

cara mengontrol

halusinasi dengan

mengendalikan

halusinasi dengan

bercakap-cakap

dengan orang lain.

Cara ketiga untuk

mencegah halusinasi

dengan cara bercakap-

cakap dengan orang

lain, jadi kalau abang

mendengar suara-

suara, langsung ajak

diajak orang tua nya

ngobrol misalnya :

tolong, saya mulai

mendengar suara-

suara, ayok ngobrol

dengan saya

2. Menganjurkan pasien

memasukan dalam

jadwal kegiatan harian

pasien.

(Bagaimana perasaan

abang ? Coba abang

S : klien sudah

mampun menyebut

kan 2 cara

mengontrol halusinasi

O: klien tampak

tenang , dan

bersemangat

A: masalah teratasi

sebagian

P: intervensi

dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara

Page 53: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

47

sebutkan 3 cara untuk

mencegah halusinasi

yang telah kita latih,

wah bagus ya bang.

nah mari kita masukan

dalam ke jadwal

kegiatan harian abang.

Besok kita akan

membahas cara

mengontrol halusinasi

dengan melakukan

kegiatan rumah seperti

menyapu rumah ya

bang )

Strategi Pertemuan 4

1 Mengevaluasi jadwal

kegiatan harian pasien

(apakah suara-

suaranya masih sering

muncul ? apakah

sudah dipakai 3 cara

yang telah kita latih ?

bagaimana hasilnya ?

coba saya lihat jadwal

kegiatan harian abang.

Bagus ya bang. sesuai

janji kita, hari ini akan

mendiskusikan tentang

mengendalikan

halusinasi dengan

melakukan kegiatan

rumah seperti

menyapu abang)

2 Melatih pasien

mengendalikan

halusinasi dengan

melakukan kegiatan

yang dirumah.

(Apa saja yang bisa

abang lakukan di

rumah ? wah bagus ya

bang banyak yang bisa

abang lakukan di

rumah ini

Nah sekarang kita

akan melakukan

menyapu rumah ya

bang ?

S : klien mengatakan

bawa dirinya sudah

dapat mengontrol

halusinasinya

O : klien tampak

tenang

A : masalah teratasi

sebagian

P: intervensi di

hentikan karna orang

tua klien

menghentikan kami

datang kerumah klien

Universitas Sumatera Utara

Page 54: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

48

Caranya : Ambil sapu,

pegang gangangnya,

menyapu dengan

searah ya bang.

kegiatan ini dapat

abang lakukan jika

suara-suara itu

muncul)

3 Menganjurkan pasien

memasukan dalam

jadwal kegiatan harian

pasien.

(Bagaimana perasaan

abang ? Coba abang

sebutkan 3 cara untuk

mencegah halusinasi

yang telah kita latih,

wah bagus ya bang.

nah mari kita masukan

dalam ke jadwal

kegiatan harian abang.

Besok kita akan

membahas cara

mengendalikan

haluisnasi dengan

melakukan kegiatan

sehari-hari abg seperti

menyapu ya bang)

Universitas Sumatera Utara

Page 55: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

49

BAB 3

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

Dari hasil pengakajian yang dilakukan kepada Tn. A mendengar suara-

suara yang mengatakan kamu tidak mampu untuk membeli narkoba, kamu miskin,

gara-gara kamu aku hancur, tertawa sendiri dan bercakap-cakap sendiri. Suara-

suara itu muncul saat Tn. A melamun di siang hari, Tn. A nampak tidak

bersemangat dan kurang kosentrasi, tampak lesu. Klien juga mengatakan dia tidak

nyaman di kamar nya karena orang yang disekitar nya memukul dan menyekitin

Tn. A. Dari data diatas Tn. A mengalami halusinasi pendengaran dan gangguan

rasa nyaman.

3.2 Saran

Diharapkan harus melakukan pendek atan yang kooperatif kepada klien

dengan dan mengenal asuhan keperawatan pada pasien halusinasi pendengaran .

1. Bagi Pendidikan Keperawatan

Diharapkan harus melakukan pendek atan yang kooperatif kepada klien

dengan dan mengenal asuhan keperawatan pada pasien halusinasi

pendengaran dan evalusi perkembangan klien.

2. Bagi Kepala Desa

Diharapkan harus melakukan data kesehatan untuk mengetahui warga ada

yang mengalami gangguan kesehatan jiwa dan mengatasi masalah kesehatan

jiwa warga dan segera membawa ke puskemas terdekat.

Universitas Sumatera Utara

Page 56: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

50

DAFTAR PUSTAKA

Akemat, dkk. (2010). Model Pratik Keperawatan Prefesional Jiwa , Jakarta :

Penerbit Buku Kedoktera EGC

Dalami. E. (2010). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Jiwa. Jakarta:

Trans Info Media

Deden, dkk. (2013). Keperawatan Jiwa Konsep Dan Kerangka Kerja I Asuhan

Keperawatan Jiwa . Yogyakarta : Gosyen Publishing

Direja. A. H. S. (2011). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta :Nuha

Medika

Fitria. N. (2012). Prinsip Dasar aplikasi penulisan Laporan Pendahuluan Dan

Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP) Jakarta :

Salemba Medika

Keliat, B. A, dkk. (2006). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi 3. Jakarta :

EGC

Potter dan Perry. (2006) Buku Ajar Fundamental keperawatan : Konsep Dasar

dan Pratik .Edisi ke – 4 . Alih Bahasa Renata Komalsari dkk . Penerbit

Buku Kedokteran , Jakarta : EGC

Prabowo. E, (2014) . Konsep &Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta :

Nuha Medika

Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS). (2013). Badan Penelitian dan

Pengembangan Kesehatan Kementrian RI. Diakses 28 Juni 2017, dari

www.depkes.go.id<download>general

Stuart, G. W dan Sunden, S. J. (2007). Buku Saku Keperawatan Kesehatan Jiwa ,

Jakarta : EGC

WHO. (2016). Kesehatan Jiwa. www.depkes.go.id.

Zainuri. I, dkk. (2016). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa . Yogyakarta:

Nuha Medika

Universitas Sumatera Utara

Page 57: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

51

Lampiran 1

CATATAN PERKEMBANGAN

No

Dx

Hari /

Tanggal Pukul Tindakan keperawatan

1 Selasa 13

juni 2017

10 : 00 s/d

12 :30

1. Strategi Pertemuan 1

Membina hubungan saling percaya

Mengidentifikasi jenis halusinasi

Mengidentifikasi isi halusinasi

Mengidentifikasi waktu halusinasi

Mengidentifikasi frekuensi

halusinasi

Mengidentifikasi situasi yang

menimbulkan isi halusinasi

Mengidentifikasi respon pasien

terhadap halusinasi

Mengajarkan pasien menghardik

halusinasi

Menganjurkan pasien memasukan

cara menghardik halusinasi dalam

jadwal kegiatan harian

S : klien mengatakan merasa

senang dan lega bisa menceritakan

tentang halusinasinya. Klien

mengatakan dirinya mendengar

suara-suara kamu gak mampu

membeli narkoba, kamu miskin,

gara-gara kamu aku hancur.

O : klien tampak tidak bergairah,

gelisah dan kurang konsenterasi

A : klien masih mengalami

halusinasinya

P : intervensi dilanjutkan : SP2

2 Rabu 14 juni

2017

10.00-12.00 2. Strategi Pertemuan 2

Mengevaluasi jadwal kegiatan

harian pasien

Menganjurkan pasien minum obat

secara teratur

Menganjurkan pasien untuk

memasukan dalam jadwal kegiatan

harian pasien

S : pasien mengatakan

halusinasinya sudah jarang muncul

ketika muncul pasien menghardik

Universitas Sumatera Utara

Page 58: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

52

halusinasinya

O : klien tampak tenang, gelisah

berkurang konsenterasi sedikit

lebih baik klien dapat

memperatekkan kembali cara

mengotrol halusinasi dan dengan

benar dan menganjurkan minum

obat secara teratur

A : pasien masih mengalami

haluinasinya

P : intevensi dilanjutkan SP3

3 Kamis 15

juni 2017

11.00 -

12.00

3. Strategi Pertemuan 3

Mengevaluasi jadwal kegiatan

harian pasien

Mengendalikan halusinasi dengan

bercakap-cakap pada orang lain

Menganjurkan klien memasukan

jadwal kegiatan harian pasien

S : klien sudah mampu

menyebutkan 4 cara mengontrol

halusinasi

O : klien tampak tenang

A : masalah teratasi sebagian klien

masih mendengar suara-suara

hanya sesekali

P : intervensi dilanjutkan SP4

4 Jumat 16 juni

2017

13.00 –

14.00

4 Strategi Pertemuan 4

Mengevaluasi jadwal kegiatan

harian pasien

Melatih pasien mengendalikan

hlusinasi dengan melakukakan

kegiatan yang biasa dilakukan

dirumah, seperti menyapu rumah

Menganjurkan klien memasukan

jadwal kegiatan harian pasien

S : klien mengatakan sudah dapat

mengontrol halusinasi

O : klien tampak tenang

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

Universitas Sumatera Utara

Page 59: ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN GANGGUAN …

53

Universitas Sumatera Utara