LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama MHS: Suradi Efendi Tanggal: 1 - 3 September 2003

N I M : C. 120 01 016 Tempat Praktek : IRD BPRS LaBa

I. Identitas klien :

1. N a m a

: Ny. R

No. Reg : 08 54 20

2. U m u r : 41 tahun

3. Jenis kelamin

: Wanita

4. A g a m a

: I s l a m

5. Pendidikan

: S D

6. Alamat

: Jl. H. Kalla Lr I No. 28

7. Tgl masuk

: 1 September 2003

8. Tgl pengkajian: 1 September 2003

9. S u k u : B u g i s

10.Status perkawinan : K a w i n

11.Pekerjaan : I R T

12 Diagnosa medik : Obs. Vertigo

II.D a t a :

A.Keluhan Utama : Pusing-pusing

B.Riwayat Kesehatan :

Klien MRS dengan keluhan pusing-pusing dialami 4 hari, klien merasa benda-benda disekitarnya berputar. Keluhan lain yang menyertai adalah klien merasakan adanya sakit kepala, muntah tidak mual dan tidak ada keluhan sakit ulu hati. BAB biasa, BAK lancar.

Pada pemeriksaan sistem persarafan tidak ditemukan adanya kelainan dari fungsi serebral, fungsi saraf cranial, fungsi refleks dan fungsi serebellum.

Menurut klien akibat dari pusing dan muntah yang dialaminya nafsu makannya menurun.

VS :

T = 140/90 mmHg SB = 36,3 0C

N = 80 kali.menit P = 20 kali/menit.III.Diagnosa keperawatan :

1. Nyeri (kepala) b/d stress dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme dan peningkatan tekanan intra kranial.

2. Resiko defisit volume cairan tubuh b/d kehilangan banyak cairan melalui rute normal (muntah)dan intake hidrasi inadekuat.

3. Resiko koping individu inefektif b/d situasi krisis, kerentanan personal, system pendukung tidak adekuat, kelebihan beben kerja, ketidak adekuatan relaksasi, nyeri berat dan ancaman berlebihan pada diri sendiri.

4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b/d kurang pemajanan/kurang mengingat, tidak mengenal informasi dan keterbatasn kognitif.

Anjuran Medis (Pengobatan) :

1. Infus RL 16 tts/menit

2. Degrium 2 x 10 mg

3. Betaserc 3 x 8 mg

4. Dyhidergot 3 x 2,5 mg

5. Konsul THT

6. CT Scan bila perlu.

IV.Prinsip prinsip tindakan dan rasional : (Pemasangan infus)

Implementasi : (12.00)

1. Jelaskan prosedur pada klien

R/ : Pengetahuan meningkatkan kerjasama terutama keluarga (orang tua klien).

2. Mencuci tangan dan kenakan sarung tangan disposible.

R/ : Asepsis penting untuk mencegah infeksi dan mencegah pemajanan perawat terhadap darah klien.

3. Mengidentifikasi vena yang sesuai dan area insersi yaitu didaerah punggung tangan kanan.

R/ : Pemilihan tempat yang teliti akan akan meningkatkan kemungkinan pungsi vena yang berhasil dan pemeliharaan vena.

4. Memilih kanula (abocath no 20), selang infus (makro drips) dan jenis cairan (RL 500 ml) yang sesuai dengan dosis yang klien. butuhkan

R/ : Panjang dan diameter kanula harus sesuai baik untuk letak maupun tujuan infus. Abocath No. 20 selang infus makro drips dan RL sangat sesuai untuk kebutuhan klien.

5. Menghubungkan botol infus (kolf) dengan selang, isi camber sampai setengahnya dan mengalirkan larutan sepanjang selang untuk mengeluarkan udara, kemudian tutup ujung selang.

R/ : Peralatan harus dihubungkan dengan seger setelah pungsi vena yang berhasil untuk mencegah pembekuan darah.

6. Mengatur tempat tidur, posisi klien yang nyaman berupa supine line dengan kepala menggunakan bantal dan instrumendiletakkan disamping klien.

R/ : Posisi yang sesuai akan meningkatkan kemungkinan keberhasilan dan memberikan kenyamanan bagi klien.

Prosedur :

1. Melibatkan rekan sejawat untuk melakukan turniket dengan tanga didaerah 1/3 lengan bawah kanan, sementara tangan kiri saya memegang jari jari klien dan membuatnya dalam posisi menggenggam. (Klien dalam posisi supine line diatas tempat tidur dengan kepala diatas pangkuan ibunya).

R/ : Turniket melebarkan vena dan memudahkan penusukan, telapak tangan yg terkepal menyebabkan vena menjadi bulat dan kencang.

2. (Setelah menggunakan Handscoen)Memberikan kapas alkohol 70% dengan gerakan memutar keluar dari tempat penusukan. Kemudian dibiarkan kering untuk melihat dengan jelas vena profunda yang akan di insersi.

R/ : Asepsis ketat dan persiapan tempat yang teliti merupakan hal yang penting untuk mencegah infeksi.

3. (Setelah abocath dibuka) Memegang jarum (abocath) dengan bagian bevel keatas dan pada sudut 45 derajat menusuk kulit terlebih dahulu kemudian menurunkan sudut jarum 10 derajat (hampir sejajar dengan kulit) kemudian menusuk vena dengan satu gerakan cepat namun hati-hati.

R/ : Posisi bevel keatas biasanya menyebabkan trauma yang lebih sedikit kekulit atau vena, prosedur dua tahap menurunkan kemungkinan menembusnya jarum melalui dinding posterior vena ketika kulit ditusuk.

4. Melihat adanya aliran darah balik kemudian mendorong jarum sekitar 0,5 cm setelah pungsi vena berhasil. Hub jarum ditahan sambil mendorong kateter kedalam vena kemudian melepaskan jarum sambil menekan perlahan kulit diatas ujung kateter. Hub kateter ditahan pada tempatnya.

R/ : Aliran darah balik menandakan jarum telah masuk vena, dengan sedikit mendorong memastikan kateter plastik sudah memasuki vena. Tekanan ringan mencegah perdarahan sebelum selang dihubungkan.

5. Menyampaikan kepada rekan untuk melepaskan turniket sambil menyambung selang infus dengan kateter. Kemudian buka klem dan memperhatikan adanya tetesan.

R/ : Infus harus disambungkan dengan cepat untuk mencegah terjadinya bekuan darah dalam kanula.

6. Memberikan bantalan kasa steril secara melingkar diatas dan dibawah ujung kateter sambil merekatkan jarum dengan kuat ditempatnya dengan plester.

R/ : Kasa berfungsi sebagai bidang steril, jarum yang stabil lebih sedikit kemungkinannya untuk terlepas atau mengiritasi vena.

7. Mengatur tetesan/kecepatan infus RL sesuai anjuran klien yaitu 16 tts/menit

8. Mengembalikan alat-alat yang telah digunakan dan membuang sampah-sampah dari alat yang tidak digunakan lagi.

R/ : Memudahkan untuk menggunakan alat tersebut kembali jika akan digunakan.

9. Mencuci tangan.

R/ : Menghilangkan/mengurangi penyebaran mikroorganisme.

10. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan pada klien, jenis cairan dan jumlah tetesan yang diberikan.

R/ : Pendokumentasian penting untuk memfasilitasi perawatan dan untuk tujuan legal.

V. Tujuan tindakan tersebut dilakukan :

1. Menghindari terjadinya defisit hilangan banyak cairan melalui rute normal (muntah)dan intake hidrasi inadekuat.

2.Meningkatkan istirahat untuk memenuhi ketidak adekuatan relaksasi. Jadi diharapkan dengan pemasangan infus klien mengurangi aktivitasnya sehingga kejadian timbulnya vertigo berkurang.

VI. Bahaya bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya :

1. Penggunaan Ringer laktat dikontraindikasikan pada adanya gagal hati karena metabolisme laktat terganggu dan asidosis tidak dapat terjadi.

Pencegahannya : berupa dengan mengamati fungsi normal hati melalui pemeriksaan AST/ALT. Dam pemeriksaan fisik yang komprehensif untuk mengetahui fungsi normal hati misalnya dengan inspeksi dari kulit dan sclera klien apakah ada icterus, palpasi hati apakah ada pembesaran hepar, melihat/menanyakan karekteristik dari BAB dan BAK dan lain-lain.

2. Pungsi vena merupakan kontraindikasi di tempat yang menunjukkan tanda-tanda infeksi, infiltrasi atau trombosis.

Pencegahannya : berupa lakukan pemasangan pungsi vena pada daerah yang tidak ada tanda-tanda infeksi, infiltrasi atau trombosis.

3. Gerakan berlebihan pada daerah yang terpasang pungsi vena akan menyebabkan perubahan letak angiokateter yang akan menyebabkan infiltrasi atau trombosis.

Pencegahannya : berupa klien dan keluarga harus diberi tahu untuk tidak menggerakkan ekstremitas secara berlebihan ditempat pemasangan angiokateter dan berikan alasannya.

4.Adanya gelembung-gelembung udara pada selang akan menyebabkan terjadinya emboli yang nantinya akan berefek kepada fungsi normal jantung.

Pencegahannya : pada pemasangan dan setelah pemasangan pungsi vena pastikan selang bersih dari udara dan gelembung-gelembung udara.

5. Pemasangan pungsi vena yang tidak menggunakan teknik aseptic/antiseptik akan menyebabkan infeksi kuman yang masuk melalui tempat penusukan/insersi jarum infus (abocath).

Pencegahannya : Cuci tangan dan gunakan sarung tangan steril (Hand scoen) pada saat melakukan pungsi vena, bersihkan tempat insersi dengan menggunakan larutan yodin povidon atau alkohol 70% dan tindakan aseptik/antiseptik lainnya.

VII. Hasil yang didapat dan maknya :

Pemasangan infus dilaksanakan sesuai prosedur tindakan namun hasil dan makna yang ditemukan dari pemasangan infus sulit diamati karena selesai pemasangan infus, klien dipindahkan ke ruang perawatan untuk mendapat pengobatan/perawatan lebih lanjut.

VIII. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah /diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborosi) :

1. Teliti keluhan nyeri kepala, catat intensitasnya, karakteristiknya, lokasinya, lamanya dan faktor yang memperburuk/memperberat.

2. Catat adanya pengaruh nyeri seperti penurunan aktivitas dan berat badan.

3. Anjurkan klien untuk banyak beristirahat dalam ruangan yang tenang.

4. Beri masase daerah kepala jika klien dapat mentoleransi sentuhan.

5. Observasi mual/muntah catat intensitasnya, karakteristiknya, lokasinya, lamanya dan faktor yang memperburuk/memperberat.

6. Berikan obat sesuai indikasi.

7. Berikan informasi mengenai penyebab pusing/sakit kepala, penanganan dan hasil yang diharapkan.

8. Anjurkan klien dan orang terdekat untuk menyediakan waktu agar dapat relaksasi dan bersenang-senang.

9. Amati/observasi adanya perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/sakit kepala.

10. Observasi nadi apikal, kecepatan jantung/irama.

11. Observasi kulit terhadap adanya dingin, pucat, berkeringat, CRT dan nadi perifer lemah.

12. Catat haluaran urine dan berat jenisnya.

IX. Evaluasi diri :

1. Dalam melakukan pemasangan infus pada klien masih banyak prosedur pelaksanaan yang tidak dilakukan berhubungan dengan situasi dan kondisi peralatan yang tidak tersedia

2. Pada saat klien dikaji tidak semua intervensi yang diinginkan dilaksanakan berhubung karena setelah pemasangan infus klien dipindahkan keruang perawatan mendapat pengobatan/perawatan lebih lanjut.

Mengetahui,

CI Lahan IRD BPRSD Labuang Baji

( H. Mandang, AMK )

PAGE 2Suradi Efendi, S.Kep, Ns (Atol) Ners FK Unhas 01