format laporan kbkp.xlsx

7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx

http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 1/38

DAFTAR HADIR PENYULUHAN

PUSKESMAS 7 ULU TAHUN 2015

NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

DAFTAR KUNJUNGAN HO

PUSKESMAS 7 ULU TAHU

NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

DAFTAR PESERTA KONTAK KOMUNIKASI


TANGGALKUNJUNGAN




1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

DAFTAR KUNJUNGAN PESERTA


NONAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TANGGALKONTAK

TANGGALKONTAK



TANDA TANGAN

E VISIT

N 2015

NO. HP

ELALUI SMS/TELEPON

N 2015

TANDA TANGAN

CATATAN HASILKUNJUNGAN



NO. HP

ROLANIS DM

N 2015

NO. HPHASIL PEMERIKSAAN

TANDA TANGAN CATATAN HASIL

KONTAK KOMUNIKASI

TANDA TANGAN



FORMAT LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN

BULAN ……….

PUSKESMAS/ DOKKEL ……………

NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTAKUNJUNGAN PESERTA

JK USIAPESERTA TERDAFTAR PESERTA TAK TERDAFTAR



DIAGNOSARUJUKAN

TANDA TANGAN KETERANGANDIRUJUK TIDAK



DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI DI POSYAND

NAMA PUSKESMAS..................

b!"#……………. T"$#………………

TANGGAL KEGIATAN DI POSANDU !

NAMA TENAGA MEDIS PUSKESMAS !


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

2223

24

25

26

27

28

29

30

31

32



33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

K"# ! $%&"'()*+% $"'(*' ,-#-$-)/"'#*%



U.............

TANDA TANGANPESERTA

CATATAN HASILKONTAK KOMUNIKASI



DAFTAR KONTAK KOMUNIK

NAMA PUSKESM

b!"#……………. T"

NO TANGGAL KONTAK NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1011

12

13

14

15



SI PESERTA PROLANIS

S..................

$#………………

NO. HP TANDA TANGAN

PESERTA

CATATAN HASIL KONTAK

KOMUNIKASI



DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI PE

NAMA PUSKESMA

b!"#……………. T"


1

2

3

4

5

6

78

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

3233

TANGGAL

PELAANANIMUNISASI



35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50



ERTA PELAYANAN IMUNISASI

..................

#………………

NO. HP TANDA TANGANPESERTA CATATAN HASIL KONTAKKOMUNIKASI



DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI

NAMA PUSKESM

b!"#……………. T"

NO TANGGAL KONTAK NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR

1

2

3

4

5

6

7

89

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34



35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50



ENGAN PESERTA IBU HAMIL

S..................

$#………………

NO. HP

TANDA TANGAN

PESERTA


KOMUNIKASI



DAFTAR HO

NAMA PUSKESM

b!"#……………. T"


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

1718

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

TANGGAL HOME

ISIT



33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50



E VISIT

S..................

$#………………

NO. HP TANDA TANGAN

PESERTA


KOMUNIKASI



DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI

NAMA PUSKESM

b!"#……………. T"


1

2

3

4

5

6

7

8

9

1011

12

13

14

15

TANGGAL

SMSTELPON



ELALUI SMS DAN TELEPON

S..................

$#………………

NO. HP TANDA TANGAN

PETUGAS


KOMUNIKASISMS



DAFTAR HADIR SENAM

PUSKESMAS .............

b!"#……………. T"$#………………

TANGGAL KEGIATAN !

TEMPAT KEGIATAN !


1

2

3

4

5

6

7

8

910

11

12

13

14

15

K"# ! $%&"'()*+% $"'(*' ,-#-$-)/"'#*%



TANDA TANGAN



DAFTAR HADIR PENYULUHAN/EDUKASI

PUSKESMAS ..................

b!"#……………. T"$#………………

TANGGAL KEGIATAN !

TEMPAT KEGIATAN !

NARASUMBER !


1

2

3

4

5

6

7

89

10

11

12

13

14

15

K"# ! $%&"'()*+% $"'(*' ,-#-$-)/"'#*%



TANDA TANGAN



DAFTAR NAMA PESERTA PROLANIS TERDAF

NAMA PUSKESMAS.............

b!"#……………. T"$#………

NO NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1011

12

13

14

15

NAMA PESERTA

PROLANIS



AR DI PUSKESMAS

.....

……

TANDA TANGAN

PESERTA

JENIS PENAKIT PROLANIS

DMHT



REGISTER OBAT

UNIT

BULAN

TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA KODE OBAT NAMA OBAT



JUMLAH KELIUAR KETERANGAN

format laporan kbkp.xlsx

Documents