format dokumentasi inc
TRANSCRIPT
Format Dokumentasi
Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin
(Intranatal)
By :Kelompok 2
Ega RinawatiEliy Yuliasih
Erna RosdianaFitriyanti
Husnul KhotimahIis Iswatun Hasanah
Imah Nurhikmah
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU INTRANATAL
Tanggal Pengkajian Jam No. Rekam Medis
DATA SUBJEKTIF
Terdiri dari ..........
Nama pasien Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat
Nama suami Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat
IDENTITAS
Merupakan alasan yang membuat ibu datang periksa secara fisik maupun psikologis
KELUHAN UTAMA
Riwayat perkawinan : kawin/tidak, jika kawin berapa kali? Lamanya brp tahun? Pada usia berapa?Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan anak yang lalu- Kehamilan no. - Perkawinan no.- Ikhtisar kehamilan
RIWAYAT KEBIDANAN
- Abortus- Imature- Preamture- Partus Biasa atau Partus bantuan dan penolong- Laki-Laki- Perempuan- Umur- Sebab Kematian- Puerperium- KB
Riwayat kehamilan sekarang• Diagnosis• Umur kehamilan• HPHT• Mulai merasakan gerakan janin• ANC brp kali? Dimana?• Imunisasi TT brp kali? Tanggal brp?• Pemberian Fe & yodium• Keluhan selama hamil• Perwatan payudara, pernah/tidak?• Senam hamil• Rencana KB yang akan datang
Riwayat persalinan sekarang• Tanggal persalinan• Jenis Persalinan : spontan/SC/vakum/forcep/dll• Lama persalinano Kala I? Ada Kelainan?o Kala II? Ada Kelainan?o Kala III? Ada Kelainan?
• Keadaan ketuban (Pecah jam brp, warna, jumlah, bau)• Keadaan plasenta (Lahir jam brp, berat)
- Pengeluaran palcenta : Spontan/Manual/Kuretase- Kondisi : Utuh/Rusak/Lengkap/Tidak lengkap- Panjang, Lebar, Tebal brp?- Insersi : marginalis/lateralis/medialis
• Jumlah pendarahan, brp cc?• Keadaan tali pusat (panjang brp, ada kelainan/tdk?)• Keadaan perineum :
- episiotomi (medialis/lateral/medial lateral)- intack- ruptur
• Hecting : ya, brp jahitan.... /tdk• Kontraksi uterus : baik /lembek• TFU : ............... jari • Keadaan bayi :
- Keadaan umum- Berat badan? Panjang badan?- Jenis kelamin- Kelainan
(untuk pengkajian bayi dilanjutkan dengan format asuhan BBL)
Berisi tentang penyakit atau masalah yang berhubungan dengan kesehatan yang dialami sekarang ini.
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Keturunan kembar : ada/tidakPenyakit menular/keturunan : Diabetes melitus Hepatitis Penyakit Jantung Koroner Tifoid Hipertensi TB Lain-lain
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Penyakit menular/keturunan : o Diabetes melituso Hepatitiso Penyakit Jantung Koronero Tifoido Hipertensio TBo Lain-lain
RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Komunikasi :- Non verbal (lancar/gugup/afasia)- Verbal (bahasa Indonesia/daerah/lain-lain)Keadaan emosional : kooperatif/depresi/agresif/hipoaktif/hiperaktif/bingung/menarik diri/cemas/marah/gelisah
Hubungan dengan keluarga :akrab /biasa/terganggu
RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
Hubungan dengan orang lain :akrab /biasa/terganggu
Proses berfikir :terarah/bingung/ilusi/halusinasi
Ibadah/spiritual : patuh/ tidak patuh
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilanDukungan keluargaPengambil keputusan dalam keluargaBeban kerja dan kegiatan sehari-hariTempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin
DATA OBJEKTIF
Terdiri dari ..........
Kedaan umum : lemah/baik/cukupTanda-tanda vital• Suhu : ...0C aksila/oral/rektal• Nadi : ... kali/menit teratur /tdk teratur • Pernafasan : ... kali/menit
teratur /tdk teratur dalam/dangkal• Tekanan darah : ... mmHg
berbaring/duduk/berdiriBerat badan : ... KgTinggi badan : ... cm
PEMERIKSAAN
Kepala • Wajah : pucat/sianosis• Rambut : Kebersihan, rontok/tdk • Cloasma gravidarum : ada/tidak ada• Pupil :
- isokor/anisokor- miosis/midriasis
• Reaksi cahaya : positif/negatif• Konjungtiva : pucat/merah muda/hipereremi• Sklera : putih/ikterus/pendarahan
• Mulut dan gigi : karies/stomatitis/trismus/pendarahan gusi
• Lidah : bersih/kotor• Telinga : serumen/pendarahan/lain-lain
Leher• pembesaran kelenjar tiroid• pembesaran vena jugularis• pembesaran kelenjar limfe• lain-lain
Dada• Tarikan : ada/tidak ada• Bentuk : simetris/asimetris • Auskultasi paru : vesikuler/wheezing/ronchi• Auskultasi jantung : S1S2 tunggal/mur-mur/gallop• Mamae : radang/ada benjolan/tdk ada benjolan• Puting susu :
- menonjol/datar/masuk- bersih/kotor- hiperpigmentasi areola/ papila
• Colostrum : keluar/belum• Pembesaran mamae : simetris/asimetris
Abdomen• Inspeksi :
- linea alba- striae albicans- striae lividae- bekas luka operasi
• Pembesaran : memanjang/melintang• Terlihat gerak anak : ya/tidak
• Palpasi :- TFU- Massa lain : ada/tidak ada
- Leopold I- Leopold II- Leopold III- Leopold IV
• Auskultasi :
- DJJ : positif/negatif .... kali/menit teratur/tidak teratur
- Bising usus : positif/negatif menurun/meningkat
• Perkusi : sonor/redup/timpani
Panggul• Distansia spinarum • Distansia cristarum• Conjugata external • Lingkaran pinggulGenitourinaria• Inkontinensia• Retensi urine• Disuria• Poliuria• Hematuria• Terpasang kateter• Kandung kemih penuh
Vulva/Vagina• Kebersihan vulva : bersih/kotor• Apakah ada : varises/hematoma/fluxus/flour
albus/bau/luka• Portio : tertutup/terbuka/licin/berdungkul/nyeri
goyang/pendarahan• Uteri : normal/antefleksi/retrofleksi/pembesaran• Adnexa : nyeri tekan kanan/kiri/massa• Ukuaran panggul dalam• Cavum douglas : tonjolan/darah• Lain-lain
Ekstrimitas atas dan bawah : • Apakah ada : edema/varises/plegia/parese• Refleks Patela• Bentuk kaki
Lain-lain
Pemeriksaan Penunjang• Laboratorium• RadiologiLembar Partograf (Terlampir)
ASSESMENT
Merupakan suatu langkah untuk menegakan diagnosa yang berdasar pada data objektif dan data subjektif. Dengan kata lain, assesment adalah kesimpulan dari data subjektif dan objektif.
Contoh diagnosa :G1 P0 Ao, kehamilan 38 minggu 3 hari, punggung kiri, presentase kepala turunnya 3/5, intra uteri, tunggal hidup, inpartu kala 1 fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.
PLANNING
Merupakan susunan rencana asuhan yang akan diberikan kepada Ibu yang berdasar pada analisa/assesment.
Contohnya :• sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga• beri makan dan minum yang adekuat• anjurkan ibu untuk memilih posisi yang
menyenangkan• menganjurkan ibu untuk istirahat bila merasa
capek• ajarkan meneran dan posisi ibu yang baik dalam
meneran• anjurkan ibu berkemih 1-2 jam secara spontan• libatkan keluarga dalam proses persalinan
( asuhan sayang ibu )• jaga hak privacy pasien dalam persalinan dengan
menggunakan penutup tirai• siapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk
pertolongan persalinan