PENYATA TUNTUTAN MENGENAI PEPERIKSAAN KERAJAAN MENURUT PEKELILING PERBENDAHARAAN BIL. 7/2004(NO.4 - URUSAN PEPERIKSAAN - PENGAWAS PEPERIKSAAN)

1 NAMA : M O H D R I Z A L B I N A S R I

2 NO. KAD PENGENALAN : 7 9 0 2 0 9 1 2 5 3 8 1

3 NO. GAJI : 1 0 9 0 2 6 6 6

4 NO. AKAUN TERKINI : 1 3 1 3 9 4 1 0 0 0 0 0 7 1 9 5

5 NAMA & ALAMAT BANK : B S N T E N O M

6 JAWATAN & GRED : D G A 3 2 No. Tel Bimbit: 0168249379 No. Tel Pej: 087735919

7 ALAMAT JABATAN : S K C H I N T A M A T AP E T I S U R A T 1 7 3

8 PERIHAL BAYARAN

BUTIR-BUTIR TUNTUTANJENIS PEPERIKSAAN :

TARIKH PEPERIKSAAN : 0 9 0 9 - 0 9 1 0 20 1 4T T B B T T B B

PUSAT PEPERIKSAAN : SK TILIS KOD PUSAT: H C 4 2 1

KADAR BAYARAN JUMLAH BAYARAN (RM)a) Sebagai Penyelia kawasan dengan kadar sebanyak:

RM 0 0 0 + ( 10 X 0 0 ) + ( 2 X 0 0 ) .PUSAT SESI

b) Sebagai Ketua Pengawas Peperiksaan dengan kadar sebanyak:

RM + ( 0.25 X ) + ( 2 X ) .CALON SESI

c) Sebagai Tim. Ketua Pengawas peperiksaan dengan kadar sebanyak:

RM 6 0 6 0 . 0 0

d) Sebagai Pengawas peperiksaan dengan kadar sebanyak

RM .

e) Sebagai Pengemas Bilik peperiksaan dengan kadar bayaran sebanyak:

RM 2 0 + ( 2 X ) .SESI

f) Elaun Khas Pentaksir ULKCP ROM

RM X ) .JUM. CALON

6 0 . 0 0RINGGIT: ENAM PULUH RINGGIT SAHAJA_________________________________________________________________________

LIHAT SEBELAH

UPSR / PMR / SPM / SPM(U) / STAM / ABRSM

CATATANa) Surat Lantikan disertakan d) Jadual Bilangan Pusat (Jika Berkaitan) disertakan

b) jadual Bilangan Calon (Jika berkaitan) disertakan e) Salinan Buku Bank / Penyata Bank disertakan

c) Jadual Kehadiran Pegawai Pengawasan / jadual Bertugas disertakan

13 PERAKUAN PEGAWAI Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar

_________________________________ Tandatangan Pemohon Nama MOHD RIZAL BIN ASRI Tarik 16.10.2014

14 PERAKUAN KETUA JABATAN Disahkan bahawa pegawai di atas telah menjalankan tugas yang dinyatakan.

_________________________________ Tandatangan Ketua Jabatan

Nama:

Tarikh:

NOTA: TUNTUTAN INI HENDAKLAH DIKEMUKAKAN KEPADA PIHAK YANG BERKENAAN DALAM TEMPOH 1 MINGGU SELEPASNYA MENERIMANYA