draft juklak komite keperawatan juni 2015

8/19/2019 Draft Juklak Komite Keperawatan Juni 2015

1/39

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

DRAFT

2013

PETUNJUK PELAKSANAAN

KOMITE KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN DAN KETEKNISIAN MEDIK

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI


2/39


i

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Esa atas segala rahmat dankarunia-Nya sehingga tersusunnya Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan

Rumah Sakit. Petunjuk Pelaksaanini disusun bertujuan untuk memberikan arah dan

panduan sehingga terlaksananya komite keperawatan di rumah sakit.

Kualitas pelayanan keperawatan biasanya mengacu pada kemampuan perawat

memberi pelayanan yang sesuai dengan standar profesi keperawatan dan dapat

diterima oleh pasien. Pelayanan keperawatan yang berkualitas menunjukankesempurnaan pelayanan dan akan menimbulkan kepuasan pasien. Upaya menjaga

kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit tidak terlepas dari peran profesi

keperawatan. Pelayanan keperawatan yang berkualitas merupakan payung dari

terjaminnya keselamatan pasien ( patient safety ).

Dalam upaya menjaga mutu profesi keperawatan dibutuhkan sebuah wadah untuk

mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan yang

disebut dengan komite keperawatan. Mekanisme yang dilakukan komitekeperawatan adalah dengan melaksanakan kredensialing, penjagaan mutu profesi

melalui pengembangan Continuing Professional Development (CPD) dan audit

keperawatan. Selain itu dilakukan pemeliharaan etika dan disiplin profesi

keperawatan.

Pembentukan komite keperawatan rumah sakit sangat dibutuhkan mengingat

pentingnya mutu profesi keperawatan dalam meningkatkan pelayanan kesehatan di

rumah sakit. Terbentuknya komite keperawatan rumah sakit di perkuat dengan

adanya Peraturan Kementerian Kesehatan No 49 tahun 2013. Oleh karena itu dalam

penyelenggaraannya dibutuhkan sebuah buku mengenai petunjuk pelaksanaan

komite keperawatan sebagai panduan dalam melaksanakan tugas dan fungsi komite

keperawatan di rumah sakit.

Pada kesempatan ini, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang

telah meluangkan waktu dan fikirannya untuk mendukung dan berperan serta dalam

penyusunan Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan Rumah Sakit dari awal


3/39


ii

sampai terbitnya buku ini. Semoga menjadi amal dan kebaikan bagi kita semua.

Akhirnya dengan tersusunnya Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan Rumah

sakit diharapkan pelayanan keperawatan dapat lebih baik dan optimal.

Jakarta, Oktober 2013Direktur Bina Pelayanan Keperawatandan Keteknisian Medik

Suhartati,S.Kp.,M.Kes

NIP 196007271985012001


4/39


iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

TIM PENYUSUN

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

BAB II PENGANTAR KOMITE KEPERAWATAN

BAB III PETUNJUK PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN KOMITE

KEPERAWATAN RUMAH SAKIT

A. Pengorganisasian Komite Keperawatan

B. Lingkup Kerja Komite Keperawatan

BAB IV PEMBINAAN DAN PENGAWASAN KOMITE KEPERAWATAN

BAB V PENUTUP...............................................................................................

LAMPIRAN.............................................................................................................

DAFTAR PUSAKA...................................................................................................

LAMPIRAN................................................................................................................


5/39


iv

TIM PENYUSUN

Didin Syaefudin, S.Kp., MARS

Melinda Hasugian,S.Kp

Desmawati,S.Kp.,MARS

Sri Purwaningsih,S.Kp.,M.Kes

Roswita Hasan,S.Kp.,M.Kep

Sugih Asih,S.Kp.,M.Kep

Sri Supami,S.Kp

Rita Sekarsari,S.Kp.,MHSM

Udur Helmina,S.Kp

Donny Setiawan,S.Kep

Prayetni,S.Kp.,M.Kes

Dini Rahmadian,S.Kp.,MHSM

Wiwi Triani,S.Kp.,MKMNs. Nia Ayu Suridaty,M.Kep.,Sp.Kep.MB

Aderia Rintani,S.Kep.,Ners

Prima Ardian,S.Kep.,Ners


6/39


v

DAFTAR LAMPIRAN


7/39


1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan di bidang kesehatan merupakan salah satu bentuk pelayanan yang

paling dibutuhkan oleh masyarakat. Salah satu sarana pelayanan kesehatan

yang mempunyai peran yang sangat penting dalam memberikan pelayanan

kesehatan kepada masyarakat adalah rumah sakit. Rumah Sakit merupakan unit

pelayanan kesehatan dari sistem kesehatan dan merupakan unsur strategis

dilihat dari konteks jumlah biaya yang dikeluarkan, dimana sebagian besar dana

kesehatan terserap dalam sektor perumah-sakitan, baik di negara maju maupun

di negara berkembang. Pengelolaan rumah sakit yang efisien dan efektif

merupakan syarat mutlak agar rumah sakit dapat memberi pelayanan yang

optimal.

Pelayanan keperawatan merupakan subsistem dari sistem pelayanan yang ada

di rumah sakit. Pelayanan keperawatan yang berkualitas didukung dengan

implementasi asuhan keperawatan yang bermutu. Asuhan keperawatan yang

bermutu merupakan asuhan yang diberikan kepada pasien, memenuhi standar dan kriteria profesi keperawatan, sesuai dengan standar biaya dan kualitas yang

diharapkan rumah sakit serta mampu mencapai tingkat kepuasan dan

memenuhi harapan pasien. Kualitas asuhan keperawatan sangat ditentukan

oleh berbagai faktor antara lain kondisi pasien, pelayanan keperawatan

termasuk tenaga keperawatan di dalamnya. Salah satu faktor yang harus

diperhatikan dalam pengembangan rumah sakit adalah sumber daya manusia

yang dimiliki oleh rumah sakit sangat mempengaruhi berhasil atau tidaknya

pelayanan yang diberikan oleh pihak rumah sakit. Untuk itu dibutuhkan sumber

daya manusia yang terampil dan dapat bekerja secara optimal. Peranan sumber

daya manusia yang terbesar dalam rumah sakit adalah perawat, dimana kinerja

perawat sangat dituntut keberadaannya

Keperawatan adalah salah satu profesi di rumah sakit yang berperan penting

dalam penyelenggaraan upaya menjaga mutu pelayanan kesehatan di rumah

sakit. Pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan yangdiberikan kepada pasien oleh suatu tim multi disiplin termasuk tim keperawatan.


8/39


2

Profesi keperawatan merupakan hasil proses integral yang di bangun dari berbagai

elemen yang terintegrasi. Profil keperawatan profesional adalah gambaran dan

penampilan menyeluruh perawat dalam melakukan aktifitas keperawatan sesuai

dengan kode etik keperawatan. Aktifitas keperawatan meliputi peran dan fungsi

pemberian asuhan atau pelayanan keperawatan, praktik keperawatan, pengelolaan

institusi keperawatan, pendidikan pasien (individu, keluarga dan masyarakat) dan

juga keperawatan sebagai profesi dituntut semakin sadar akan kedudukan, peran

dan tanggung jawabnya sehingga dapat berpartisipasi aktif dalam pembangunan

bangsa melalui upaya peningkatan kualitas pelayanan keperawatan. Pembentukan

sikap profesional ini dapat dibina dan ditumbuhkembangkan melalui proses

kredensialing, penjagaan mutu profesi (pengembangan continuing professional

development) dan pembinaan serta penyelesaian etik dan disiplin perawat.

Berdasarkan hal di atas dibutuhkan sebuah wadah non-struktural Rumah Sakit yang

mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme

tenaga keperawatan melalui mekanisme Kredensial, penjagaan mutu profesi dan

pemeliharaan etika dan disiplin profesi yang disebut dengan komite keperawatan

sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No 49 Tahun 2013. Penyelenggaraankomite keperawatan harus didukung dari berbagai unsur mulai dari pimpinan rumah

sakit sampai kepada perawat baik perawat manajer maupun perawat pelaksana.

Dalam penyelenggaraan komite keperawatan embutuhkan sebuah acuan untuk

jadikan sebagai panduan dalam bentuk Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan

Rumah sakit. Diharapkan dengan adanyanya petunjuk pelaksanaan ini ,

implementasi komite keperawatan di RS dapat berjalan dengan baik dan optimal

sesuai dengan lingkup kerja masing - masing sub komite keperawatan yang adadidalamnya.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Dengan adanya Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan Rumah Sakit

dapat memberikan arah dan panduan sehingga terselenggaranya komitekeperawatan di rumah sakit


9/39


3

2. Tujuan Khusus

a. Adanya pengorganisasian pelaksanaan komite keperawatan di rumah sakit

b. Teridentifikasi lingkup kerja komite keperawatan

c. Terlaksananya pembinaan komite keperawatan dan monitoring dan

evaluasi terhadap penyelenggaraan komite keperawatan di rumah sakit

C. Sistematika

Sistematika penyusunan Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan di Rumah

Sakit sebagai berikut :

BAB I PENDAHULUAN

A.Latar BelakangB.Tujuan

C.Sistematika

BAB II PENGANTAR KOMITE KEPERAWATAN

BAB III PETUNJUK PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN KOMITE

KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT

A. Pengorganisasian Komite KeperawatanB. Lingkup Kerja Komite Keperawatan

BAB IV PEMBINAAN KOMITE KEPERAWATAN DAN MONITORING

EVALUASI

BAB V PENUTUP


10/39


4

BAB II

PENGANTAR KOMITE KEPERAWATAN

Komite Keperawatan Rumah Sakit merupakan wadah non-struktural rumah sakit

yang dibentuk oleh Direktur/ Pimpinan RS melalui mekanisme yang disepakati dan

sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pembentukan komite

keperawatan RS bertujuan untuk mewujudkan tata kelola klinis yang baik agar mutu

pelayanan keperawatan lebih terjamin dan terlindungi. Struktur dan kedudukan

Komite Keperawatan dalam organisasi RS diadaptasi sesuai kelas RS. Sesuai

kedudukannya, Komite Keperawatan RS memberikan pertimbangan strategis

kepada Pimpinan/ Direktur RS dalam rangka peningkatan dan pengembangan

pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Komite keperawatan RS sekurang-kurangnya terdiri dari Ketua Komite

Keperawatan, Sekretaris Komite Keperawatan dan Subkomite. Keanggotaan komite

keperawatan terdiri dari tenaga keperawatan yang penetapannya dilakukan oleh

Pimpinan/ Direktur RS dengan mempertimbangkan sikap profesional, kompetensi,

pengalaman kerja, reputasi dan perilaku. Direktur/ Pimpinan RS menetapkan

kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan

fungsi komite keperawatan. Rumah Sakit melalui Direktur/ Pimpinan RS

menetapkan peraturan internal staf keperawatan untuk mengatur penyelenggaraan

profesi staf keperawatan dan mekanisme tata kerja Komite Keperawatan. Peraturan

internal staf keperawatan merupakan dasar hukum yang sah bagi Komite

Keperawatan dan Direktur/Pimpinan RS dalam pengambilan keputusan tentang staf

keperawatan serta mekanisme pertanggungjawaban Komite Keperawatan kepada

Direktur/ Pimpinan RS tentang profesionalisme dengan keperawatan rumah sakit.Peraturan internal staf keperawatan disusun oleh Komite Keperawatan RS dengan

mengacu pada peraturan internal korporasi serta perundang-undangan yang

berlaku.

Komite keperawatan RS berfungsi mempertahankan dan meningkatkan

profesionalisme tenaga keperawatan melalui mekanisme kredensial, penjagaan

mutu profesi melalui pengembangan profesional berkelanjutan serta pemeliharaanetika dan disiplin profesi. Komite Keperawatan memberikan jaminan kepada


11/39


5

Pimpinan/ Direktur rumah sakit bahwa tenaga keperawatan memiliki kompetensi

kerja yang tinggi sesuai standar pelayanan dan berperilaku baik sesuai etika

profesinya. Komite Keperawatan bekerja sama dan melakukan koordinasi dengan

Kepala Bidang Keperawatan/ Direktur Keperawatan serta saling memberikan

masukan tentang perkembangan profesi keperawatan di rumah sakit.

Dalam menjalankan tugas dan fungsinya, Komite Keperawatan dapat dibantu oleh

panitia Adhoc . Panitia Adhoc dibentuk berdasarkan kebutuhan rumah sakit melalui

usulan Ketua Komite Keperawatan dan ditetapkan oleh Direktur/ Pimpinan rumah

sakit. Panitia Adhoc terdiri dari Mitra Bestari sesuai disiplin/ spesifikasi dan

peminatan tenaga keperawatan yang dapat berasal dari rumah sakit lain, organisasi

profesi perawat, dan/ atau institusi pendidikan keperawatan.


12/39


0

BAB III

PETUNJUK PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN KOMITE KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT

A. Pengorganisasian Komite Keperawatan

Pengorganisasian komite keperawatan melaksanakan kredensial struktur

organisasi komite keperawatan sebagai berikut :

Skema 1.1Struktur Organisasi Komite Keperawatan

B. Lingkup Kerja Komite KeperawatanStruktur dalam komite keperawatan memiliki tugas dan fungsi masing - masing

sesuai dengan lingkup kerja. Lingkup kerja komite keperawatan dijelaskan

sebagai berikut :

1. Ketua Komite Keperawatan, Sekretaris dan Ketua Sub Komite Keperawatan

Skema 2.1Lingkup Kerja Ketua komite Keperawatan, Sekretaris dan Ketua Sub Komite Keperawatan

KETUA

Sub Komite

Kredensialing

Sub Komite

Mutu Profesi

Mitra Bestari

Sub Komite

Etik Displin

Sekretaris


13/39


1

Lingkup kerja ketua komite keperawatan, sekretaris dan ketua sub komite

keperawatan dapat dijelaskan sebagai berikut berdasarkan skema 2.1

a. InputBeberapa perangkat pendukung yang harus disiapkan sebagai input

dalam pelaksanaan tugas ketua komite keperawatan, sekretaris dan

ketua sub komite keperawatan adalah visi misi RS, rencana strategi

rumah sakit, kebijakan baik eksternal dan internal rumah sakit

(Permenkes 49 tahun 2013, SK struktur organisasi komite

keperawatan,dll), profil perawat terdiri dari jumlah dan kualifikasi,

petunjuk pelaksanaan komite keperawatan dan anggaran untukpelaksanaan komite keperawatan di rumah sakit.

b. Proses

Tugas ketua komite keperawatan, sekretaris dan ketua sub komite

keperawatan adalah melaksanakan fungsi - fungsi manajemen yaitu

perencanaan, pengorganisasian, ketenagaan, pengarahan dan

pengendalian.1) Perencanaan

a) Menyusun Renstra komite keperawatan yang mengacu pada

Renstra rumah sakit

b) Menyusun pedoman - pedoman/ SPO yang dibutuhkan untuk

setiap sub komite keperawatan.

2) Pengorganisasian

a) Menyusun struktur komite keperawatan

b) Menyusun uraian tugas untuk sub komite keperawatan

kredensialing, sub komite mutu profesi dan sub komite etik dan

disiplin

c) Menyusun indikator kinerja individu (IKI) dan indikator kinerja unit

untuk sub komite keperawatan kredensialing, sub komite mutu

profesi dan sub komite etik dan disiplin


14/39


2

d) Menyelenggarakan rapat secara rutin untuk berkoordinasi dengan

ketua/ anggota sub komite keperawatan kredensialing, sub komite

mutu profesi dan sub komite etik dan disiplin

3) Ketenagaan

a) Menyusun anggaran dan jadwal untuk pelatihan, seminar dan

workshop dalam memperkuat kemampuan tim komite

keperawatan

b) Menyusun jadwal rutin untuk penyelenggaraan kegiatan capacity

building sebagai upaya dalam membangun tim kerja

c) Memberikan penghargaan kepada ketua/ anggota sub komite

keperawatan yang berprestasi

4) Pengarahan

a) Memberikan pengarahan dalam menjalankan tugas sebagai

seorang pimpinan dalam komite keperawatan/ sub komite

keperawatan

b) Melakukan koordinasi dengan ketua sub komite keperawatan/

anggota komite keperawatan

c) Melakukan bimbingan teknis dan supervisi terhadap pelaksanaan

uraian tugas, IKI dan IKU.

5) Pengendalian

a) Menyusun perangkat mutu komite keperawatan seperti

pembentukan tim mutu komite keperawatan, draft SK untuk tim

mutu komite keperawatan dan instrumen.

b) Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala dengan jadwal

yang telah ditentukan

c) Mengumpulkan berbagai data dan referensi berdasarkan evidencebased practice (EBP).

c. Output :

Komite keperawatan dapat berjalan secara efektif dan efisien untuk

menjamin perawat yang berkompeten dalam memberikan asuhan

keperawatan kepada pasien.


15/39


3

2. Sub Komite Keperawatan Kredensialing

Skema 2.2Lingkup Kerja Sub Komite Kredensialing

Lingkup kerja sub komite kredensialing dapat dijelaskan sebagai berikut

berdasarkan skema 2.2

a. Input

Perawat klinik kompeten (PK I s.d PK V) mengajukan proses

kredensialing untuk mendapatkan atau pemulihan kewenangan klinik

b. Proses

1) Menetapkan kewenangan klinik dengan buku putih oleh mitra bestari

yang dilakukan dengan beberapa metode antara lain review,

asesmen (dilakukan apabila diperlukan terutama pada perawat klinik

IV dan V yang memiliki kompetensi tingkat advance) dan portfolio

2) Membuat rekomendasi kewenangan klinik untuk perawat klinik

kompeten yang telah dinyatakan lulus kredensialing dengan

ditujukan kepada direktur utama rumah sakit

3) Menyerahkan kewenangan klinik ke bidang keperawatan untuk

dijadikan dasar dalam menyusun uraian tugas perawat klinik yang

telah dilakukan kredensialing

4) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kewenangan klinik

yang telah diberikan kepada perawat klinik kompeten


16/39


4

5) Membuat rekomendasi pemulihan kewenangan klinik

6) Menyusun laporan untuk setiap pelaksanaan proses kredensialing

c. Output

Proses kredensialing dilakukan agar setiap perawat kompeten memiliki

kewenangan klinik.

3. Sub Komite Keperawatan Mutu Profesi

Skema 2.3Lingkup Kerja Sub Komite Mutu Profesi

Lingkup kerja sub komite mutu profesi dapat dijelaskan sebagai berikut

berdasarkan skema 2.3

a. Input

Perawat klinik kompeten (PK I s.d PK V) dengan kewenangan klinik

yang telah memiliki uraian tugas dan indikator kinerja individu (IKI)sesuai dengan kewenangan klinik yang telah didapatkan

b. Proses

1) Menyusun continuing professional development (CPD) berdasarkan

gap/ kesenjangan hasil kredensialing dan teknologi yang

berkembang sehingga membutuhkan kompetensi yang baru

2) Melakukan audit profesi dengan membahas kasus/ isu yang terkait

dengan peningkatan profesionalisme perawat.


17/39


5

3) Melakukan pendampingan sebagai preseptor/ mentor kepada

perawat klinik kompeten yang membutuhkan dengan mitra bestari

4) Menyusun laporan dari setiap pelaksanaan kegiatan

c. Output

Kompetensi pada perawat klinik sesuai dengan kebutuhan pelayanan

keperawatan rumah sakit.

4. Sub Komite Keperawatan Etik dan Disiplin

Skema 2.3Lingkup Kerja Sub Komite Etik dan Disiplin

Lingkup kerja sub komite mutu profesi dapat dijelaskan sebagai berikut

berdasarkan skema 2.4a. Input

Perawat klinik mengalami masalah etik disiplin dalam memberikan

pelayanan keperawatan dan dilaporkan ke direksi atau pihak

manajemen SDM

b. Proses

1) Melakukan pembinaan etik yang dilakukan terhadap individu atau

kelompok sesuai dengan masalah etik disiplin yang ditemukan

seperti pencegahan terjadinya pelanggaran dilema etik, penyegaran


18/39


6

yang ditujukan kepada seluruh perawat seperti seminar

keperawatan tentang etika, telaah kasus etik dan pelatihan

keperawatan tentang etika keperawatan

2) Menyelesaikan etik disiplin yang dihadapi oleh perawat klinik dengan

cara Identifikasi kasus-kasus pelanggaran kode etik keperawatan,

pengambilan keputusan etik, memberikan sanksi pelanggaran kode

etik dan melakukan monitoring pembinaan etika keperawatan

3) Melakukan pencabutan kewenangan klinik apabila diperlukan sesuai

dengan masalah etik disiplin yang dilakukan

4) Menyusun laporan dari setiap pelaksanaan kegiatan

c. Output

Perawat klinik memiliki nilai moral dan perilaku etik disiplin


19/39


7

BAB IV

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN KOMITE KEPERAWATAN

Pembinaan Komite Keperawatan RS diarahkan pada peningkatan kinerja KomiteKeperawatan dalam rangka menjamin mutu pelayanan keperawatan serta

keselamatan pasien di Rumah Sakit. Pembinaan dan pengawasan Komite

Keperawatan RS mencakup :

1. Dokumen rencana kerja dan anggaran Komite Keperawatan

2. Dokumen manajemen mutu pelaksanaan Kommite Keperawatan

3. Sistem dan program Kredensial tenaga keperawatan

4. Sistem dan program peningkatan mutu profesi5. Sistem dan program pembinaan etik dan disiplin profesi

Langkah strategi pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan Komite

Keperawatan RS meliputi :

1. Menetapkan tujuan pembinaan dan pengawasan

2. Merumuskan lingkup dan sasaran pembinaan dan pengawasan

3. Membuat jadwal pembinaan dan pengawasan4. Melakukan pembinaan dan pengawasan melalui kegiatan antara lain:

a. Advokasi, sosialisasi dan bimbingan teknis

b. pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia dan

c. monitoring dan evaluasi

5. Memberikan umpan balik hasil pembinaan dan pengawasan

6. Melakukan perbaikan, peningkatan berdasarkan hasil pembinaan dan evaluasi

7. Mendokumentasikan seluruh proses dan hasil pembinaan dan pengawasan

8. Merekomendasikan hasil pembinaan dan pengawasan kepada manajemen

rumah sakit


20/39


8

BAB V

PENUTUP

Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) Komite Keperawatan Rumah Sakit sebagai

pedoman pelaksanaan, agar seluruh kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik.

Juklak ini dapat dikembangkan sesuai dengan kondisi yang ada dimasing-masing

rumah sakit. Diharapkan kepada komite keperawatan rumah sakit dapat

mempergunakan juklak ini dengan baik dan berkontribusi dalam seluruh proses,

sehingga tujuan akhir dari program ini dapat dicapai dengan efektif dan efisien.


21/39


9

LAMPIRAN 1

PANDUAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS KEPERAWATAN

A. KETENTUAN UMUM

Kredensial adalah suatu proses evaluasi terhadap perawat untuk menentukankelayakan diberikan kewenangan klinik (Clinical Privilege)

Clinical Appraisal (Telaah Keprofesian) ditinjau dari :

1. Knowledge (Pengetahuan)2. Skill (Ketrampilan)

3. Kompetensi AttitudeYang bersangkutan dibidang keahlian profesinya.

Clinical Appointment (surat penugasan), diberikan dari Direktur kepada yangbersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya dalam ruang lingkup pelayanan,pendidikan dan penelitian keperawatan

Kewenangan Klinik (Clinical Privilege) merupakan kewenangan yang diberikan kepadaperawat oleh pimpinan RS untuk dapat memberikan pelayanan dan asuhankeperawatan, berdasarkan rekomendasi dari Komite Keperawatan yang ditetapkandengan Keputusan pimpinan RS untuk periode tertentu

Pemberian kewenangan klinik (Clinical Privilege) diberikan oleh Pimpinan Rumah Sakitberdasar masukan dari Ketua Komite Keperawatan. Kewenangan Klinik tersebutdipergunakan selama perawat bekerja memberikan pelayanan, pendidikan danmelakukan penelitian keperawatan di RS dan diperpanjang kembali sesuai masaberakhirnya.

B. TATA CARA

1. Penerimaan masukan dari perawat ahli, dalam pemberian kewenangan klinik(Clinical Privilege) atas dasar kesesuaian dengan standar profesi, Standar

pendidikan dan sertifikat kompetensi tenaga keperawatan terkait, dan suratpenugasan dari Pimpinan Rumah Sakit

2. Komite Keperawatan memberikan kewenangan klinik (Clinical Privilege)berdasarkan surat rekomendasi hasil proses Kredensial, masukan dariPerawat Ahli, standar pendidikan dan sertifikat kompetensi, dalam perinciansebagai berikut:

a. Melaksanakan praktek profesional, etis, legal dan peka budaya

1) Praktek profesional, etis, legal dan peka budaya, merupakan sebuahproses pemberian pelayanan professional secara terus–menerus


22/39


10

untuk mencapai kemampuan untuk bekerja efektif didalam kontekbudaya pasien (baik secara indivudu, keluarga dan masyarakat).Karakteristik dari tenaga keperawatan yang memiliki kompetensipeka budaya, adalah:

2) Aktif berusaha untuk memahami pandangan pasien dari beragambudaya

3) Aktif memberikan asuhan keperawatan yang relevan dan peka untukpasien

4) Menghargai perbedayaan budaya

5) Memiliki pemahaman bahasan dapat mempengaruhi persepsi danmempengaruhi perilaku pencarian kesehatan seseorang.

6) Memberikan asuhan keperawatan secara holistik, komprehensif dengan memperhatikan latar belakang budaya, keyakinan agama(spiritual), nilai-nilai moral dan etika, nilai-nilai budaya yang spesifikdan ikatan kekerabatan yang dimiliki,

7) Sikap terbuka (open-minded), fleksibel, dan mempunyai keinginanuntuk memperluas pengetahuan keragaman budaya.

8) Berkolaborasi dengan profesilain dalam pemberian asuhankeperawatan yang aman sesuai kebiasaan pasien.

b. Memberikan asuhan keperawatan berdasar tingkat ketergantungan pasien,dengan klasifikasi sebagai berikut:

1) Minimal care , kriteria pada klasifikasi ini pasien : (1) dapat melakukankebersihan diri, mandi, ganti pakaian, makan, minum secara mandiri,(2) penampilan pasien secara umum baik, (3) tidak ada reaksiemosional. (4) pasien perlu diawasi ketika melakukan

ambulasi/gerakan. (5) pasien perlu dilakukan observasi setiap shift, dan(6) pengobatan minimal.

2) Parsial Care, kriteria pada klasifikasi ini pasien: (1) memerlukanbantuan untuk melakukan kegiatan sehari-hari seperti makan, eliminasidan kebersihan diri, memonitor tanda-tanda vital, memeriksa produksiurine, kelancaran drainase (infus), bantuan dalam pendidikankesehatan serta persiapan pengobatan, (2) fungsi organ fisiologis, (3)status emosional ringan,

3) Total Care, kriteria pada klasifikasi ini pasien: (1) tidak dapatmelakukan sendiri dalam kebutuhan sehari-harinya, (2) semua


23/39


11

kebutuhan dibantu oleh perawat, (3) penampilan pasien sakit berat, (4)pasien memerlukan observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam, (5)menggunakan selang NGT, menggunakan terapi intravena, pemakaianalat penghisap (suction ) dan kadang pasien dalam kondisigelisah/disorientasi

4) Intensive Care, kriteria pada klasifikasi ini pasien dengan krisis ataukegagalan pada: (1). Sistem pernapasan, (2) Sistem hemodinamik, (3)Sistem syaraf pusat, (4) Sistem endokrin dan metabolic, (5) Overdosisobat, reaksi obat dan keracunan, (6) Sistem pembekuan darah, dan (7)Infeksi berat (sepsis)

c. Pengembangan profesional, merupakan kegiatan yang dilakukan tenaga

keperawatan dalam upaya peningkatan pengetahuan dan ketrampilan,seperti: Mengikuti pendidikan berkelanjutan, Pelatihan dalam bidangkeperawatan klinik, CNE ( continues Nursing Education ) dsb yangdibuktikan dengan sertifikat.

d. Memberikan bimbingan terhadap perawat klinik (PK) dibawahnya,merupakan kegiatan bimbingan dalam pemberian asuhan keperawatandan atau tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat PK diatasnya

terhadap PK dibawahnya, yang dibuktikan dengan format pembinaan danformat log book.

e. Menerima konsultasi PK dibawahnya, merupakan kegiatan konsultasidalam bidang pelayanan keperawatan, yang didokumentasikan padaformat pembinaan. Kegiatan ini harus dilakukan oleh PK IV (empat)

f. Pelakukan penelitian, merupakan suatu proses pengumpulan, pencatatan,dan analisis data yang sistimatis untuk pengambilan kesimpulan yangobjektif dalam rangka membantu dalam pembuatan keputusan. contoh:penyelesaian masalah dengan mengunakan metode PSBH. PK wajibmelakukan kegiatan ini.

3. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kewenangan klinik oleh KepalaRuangan, Supervisor Keperawatan dan Asesor.


24/39


12

4. Pendokumentasian pemberikan kewenangan klinik (Clinical Privilege)keperawatan adalah suatu kegiatan pemberian atau pengumpulan bukti-buktidan keterangan pengelolaan kegiatan pemberikan kewenangan klinik (ClinicalPrivilege) terhadap tenaga keperawatan , sebagai suatu bahan untuk refleksikegiatan yang berfungsi sebagai alat evaluasi atau refleksi dari perencanaansampai implementasi kegiatan pemberikan kewenangan klinik (ClinicalPrivilege) keperawatan di Rumah Sakit. Dokumentasi kegiatan pemberikankewenangan klinik (Clinical Privilege) keperawatan di Rumah Sakit,didokumentasikan pada formulir penilaian (Appraisal) dalam rangkakewenangan klinis untuk Perawat, dan sebagai bukti formulir di simpan padafile masing-masing perawat.


25/39


13

FORMULIR PENILAIAN ( APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENANGAN KLINIKPERAWAT

FORMULIR : PENILAIAN ( APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENANGAN KLINIK STAF

KEPERAWATAN

Nama Perawat yang dinilai:

.....................................

Penilaian ke: ................ Jenjang Karir:

PK .............Beri tanda ( ) pada nilai yang sesuai

PARAMETER SUB VARIABEL KRETERIA NILAI TOTAL

1 Melaksanakan praktekprofesional, etis, legaldan peka budaya

Aktif berusaha untuk memahami pandanganpasien dari beragam budaya

Sangat sering 10Sering 5Cukup sering 3Tidak pernah 0

Aktif memberikan asuhan keperawatan yangrelevan dan peka untuk pasien


Menghargai perbedayaan budayaMemiliki pemahaman bahasan dapatmempengaruhi persepsi dan mempengaruhi

perilaku pencarian kesehatan seseorang.

Sangat sering 10Sering 5Cukup sering 3

Tidak pernah 0Memberikan asuhan keperawatan secaraholistik, komprehensif dengan memperhatikanlatar belakang budaya, keyakinan agama(spiritual), nilai-nilai moral dan etika, nilai-nilaibudaya yang spesifik dan ikatan kekerabatanyang dimiliki,

Sangat sering 10

Sering 5

Cukup sering 3

Tidak pernah 0

Sikap terbuka (open-minded), fleksibel, danmempunyai keinginan untuk memperluaspengetahuan keragaman budaya.

Sangat sering 10Sering 5

Cukup sering 3Tidak pernah 0

Berkolaborasi dengan profesilain dalampemberian asuhan keperawatan yang amansecuai kebiasaan pasien

Sangat sering 10

Sering 5Cukup sering 3Tidak pernah 0

2 Memberikan asuhankeperawatan berdasar tingkat ketergantunganpasien.Minimal careParsial careTotal careIntensive care

Mandiri sesuai dengan kewenangan klinik Sangat baik 10

Baik 8Cukup baik 6Kurang 4Sangat kurang 2

Dengan bantuan PK diatasnya sesuai dengankewenangan klinik

Sangat baik 10Baik 8Cukup baik 6Kurang 4Sangat kurang 2

3 Pengembanganprofesional

Mengikuti pendidikan berkelanjutan Melaksanakan 10Tidak melaksanakan 0

Pelatihan dalam bidang keperawatan klinik, CNE Melaksanakan 10Tidak melaksanakan 0

4 Memberikan bimbinganterhadap perawat klinik(PK) dibawahnya


5 Menerima konsultasi PKdibawahnya


6 Pelakukan penelitian Melaksanakan 10

Tidak melaksanakan 0

JUMLAH SKOR


26/39


14

LAMPIRAN 2

PANDUAN IMPLEMENTASI ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

KEPERAWATAN

A. PENDAHULUAN

Di dalam Pedoman Komite Keperawatan diuraikan bahwa tugas Subkomite etikdan disiplin adalah melakukan Sosialisasi Kode Etik Profesi Perawat; Melakukanpembinaan etik dan disiplin profesi; Melakukan Penegakan Disiplin ProfesiKeperawatan; merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran

disiplin dan masalah-masalah etik dalam kehidupan profesi dan asuhankeperawatan; Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis dan/atauclinical appointment (surat Penugasan Klinis); dan memberikan pertimbangandalam mengambil keputusan etis dalam asuhan keperawatan

Di dalam penerapannya, aspek etik dan aspek disiplin sering merupakan hal yangsulit untuk dibedakan, bahkan di dalam praktek keperawatan sering dijumpaipermasalahan yang terkait dengan disiplin dianggap sebagai permasalahan etik.Di sisi lain, pada beberapa isue tertentu aspek etik sering tumpang-tindih denganaspek hukum, seperti pada informed consent, confidentiality, profesionalisme, dll.

Penegakan disiplin profesi dan pembinaan etika profesi perlu dilakukan secaraterencana, terarah dan dengan semangat yang tinggi sehingga pelayanankeperawatan yang diberikan benar-benar menjamin pasien akan aman danmendapat kepuasan.

Dalam rangka menjamin pelayanan yang humanistik terhadap masyarakatpenerima pelayanan asuhan keperawatan dan perawat sebagai pemberipelayanan di Rumah Sakit, PPNI telah menetapkan Kode Etik Perawat Indonesia.Kode etik ini mengatur hubungan perawat-klien, perawat-praktik, perawat-teman

sejawat, perawat-masyarakat, dan perawat-profesi.Pelanggaran etik profesi keperawatan dapat dikenai sanksi disiplin profesi dalambentuk peringatan hingga ke bentuk yang lebih berat, yaitu kewajiban menjalanipendidikan / pelatihan tertentu (bila akibat kurang kompeten), pencabutan haknyaberpraktik profesi. Keputusan terhadap permasalahan etik tidak ditujukan untukkepentingan peradilan oleh karenanya tidak dapat digunakan sebagai bukti dipengadilan, kecuali atas perintah pengadilan sebagai bentuk permintaanketerangan saksi ahli.

Pelanggaran terhadap dimensi etik merupakan pelanggaran yang dilakukanterhadap kode etik (sebagai aturan internal profesi). Pada umumnya tidak


27/39


15

merupakan kesalahan tetapi kurang tepat atau baik-buruk. Penilaian danpenetapan sangsi dilakukan oleh majelis etik profesi. Sangsi yang dikenakanberkaitan dengan hak sebagai anggota organisasi profesi

Sementara itu, bentuk pelanggaran yang menimbulkan permasalahan sebagaiakibat dari pelanggaran seorang profesional perawat atas peraturan internalinstitusi tempat perawat tersebut bekerja, yang menyimpang terhadap apa yangdiharapkan akan dilakukan oleh perawat tersebut dengan pengetahuan danketrampilan yang seharusnya, dikategorikan sebagai pelanggaran disiplin profesi.Yang termasuk dalam pelanggaran disiplin antara lain pelanggaranaturan/ketentuan, kegagalan memenuhi standar/pedoman, suatu pekerjaandilakukan dengan benar tetapi tidak menuruti cara dan metode yang telahdisepakati. Sangsi yang dikenakan berupa kewenangan bekerja sampaipemberhentian sebagai profesi

Namun demikian di dalam melaksanakan pratik keperawatan para perawat seringkali menghadapi dilema etik yang pemecahannya perlu diidentifikasi secara hati-hati untuk menghindari kesalahan dalam pengambilan keputusan.

Sanksi baik pelanggaran etik maupun pelanggaran disiplin dapat diputuskan olehkomite yang diberi tanggung jawab untuk menyelesaikan kedua masalah tersebut(PPNI Komisariat Rumah Sakit / Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit / MKEKatau MKDK Tingkat Provinsi/Kab/Kota).

B. STRATEGI

1. Melakukan Sosialisasi kode etik keperawatan

Kode etik merupakan parameter bagi seluruh profesi termasuk perawat dalammembuat penilaian etis. Berbagai isu spesifik tentang etik banyak dibahasdikalangan kesehatan terutama yang terkait dengan pelayanan keperawatanseperti kepedulian perawat yang mencakup penolakan pasien terhadappengobatan, informed-consent, pemberhentian bantuan hidup dan jugakerahasiaan pasien. Dalam Standar Kinerja Profesional, disebutkan bahwakeputusan tindakan perawat atas nama klien ditentukan dengan cara yang etisartinya sesuai dengan norma, nilai budaya, dan idealisme profesi. Hal inisangat perlu diperhatikan oleh setiap perawat untuk menghindari adanyapelanggaran etika profesi karena pada prinsipnya pengabaian prinsip etikaprofesi merupakan pelanggaran kode etik.


28/39


16

Oleh karena itu, seluruh perawat baik struktural maupun fungsional di seluruhunit layanan rumah sakit perlu mengetahui dan memahami mengenai kodeetik perawat Indonesia untuk menghindari terjadinya pelanggaran etik danhukum. Hal-hal yang perlu dipersiapkan antara lain :

a. Materi kode Etik Perawat Indonesiab. Menyusun jadwal Sosialisasi

c. Menyusun soal pre dan post test

d. Pelaporan hasil sosialisasi

2. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi

Pembinaan etika keperawatan adalah upaya, tindakan dan kegiatan yangdilakukan secara efisien dan efektif untuk memperoleh hasil yang lebih baik.

Upaya pembinaan etika keperawatan tersebut dilakukan oleh Subkomite Etikdan Disiplin berkoordinasi dengan PPNI Komisariat/Ketua Etik dan HukumRumah Sakit/ MKEK atau MKDK Prov/Kab/Kota untuk dapat menuntunseluruh perawat Indonesia agar dalam memberikan asuhan keperawatanberpedoman kepada Kode Etik Keperawatan Indonesia.

Pembinaan etik dapat dilakukan terhadap individu dan kelompok sesuaidengan dilema etik yang ditemukan.

Dalam melakukan pembinaan mekanisme yang diterapkan dapat dilakukan

secara terstruktur atau tidak terstruktur dan waktu yang digunakan untukpembinaan dapat terjadwal atau dilakukan secara insidentil sesuai dengankebutuhan dengan penjelasan sebagai berikut :

a. Terstruktur

1) Pembinaan etika melalui rapat koordinasi oleh Komite Keperawatan(Subkomite Etik dan Disiplin) dengan pimpinan unit pelaksanapelayanan keperawatan dilakukan minimal dua kali setahun

2) Pembinaan etika melalui rapat koordinasi oleh Komite Keperawatan(Subkomite Etik dan Disiplin) dengan pelaksana keperawatan dilakukan

minimal satu kali setahun

3) Bagi setiap perawat yang baru masuk bekerja di rumah sakit diberikan

pembekalan tentang etika keperawatan dalam bentuk pelatihan.

4) Setiap mahasiswa keperawatan yang akan praktek lapangan harus

dibekali dengan pemahaman kode etik keperawatan oleh Komite

Keperawatan bekerja sama dengan PPNI Komisariat/Ketua Etik danHukum Rumah Sakit/ MKEK atau MKDK Prov/Kab/Kota.


29/39


17

b. Tidak terstruktur

Sewaktu-waktu baik secara individu maupun berkelompok perawat akan

mendapatkan pembinaan sesuai dengan dilema etik yang ada.

Lingkup kegiatan pembinaan dan penyelesaian dilema etik keperawatan :

a. Pencegahan terjadinya pelanggaran dilema etik

b. Penyegaran yang ditujukan kepada seluruh perawat, seperti seminar

keperawatan tentang etika, telaah kasus etik,dan pelatihan keperawatan

tentang etika keperawatan

c. Penyelesaian dilema etika keperawatan

3. Melakukan penegakan disiplin profesi keperawatan

Yang dimaksud dengan penegakan disiplin profesi keperawatan adalahpenegakan aturan-aturan dan/atau ketentuan penerapan keilmuankeperawatan dan ilmu terkait lainnya dalam melaksanaan pelayanankeperawatan yang harus diikuti oleh perawat.

Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaanpelanggaran disiplin profesi keperawatan oleh perawat dapat berupapelanggaran prosedur tetap, pengunaan obat dan alat kesehatan atasdelegasi dokter sesuai dengan stadar profesi berdasarkan ketetapan komitekeperawatan dan hal-hal lain yang oleh subkomite keperawatan sepatutnyadianggap menyangkut disiplin profesi keperawatan


30/39


18

LAMPIRAN 3

PANDUAN PENINGKATAN MUTU PROFESI

A. PENDAHULUAN

Kualitas pelayanan keperawatan/ kebidanan yang diberikan oleh tenagakeperawatan sangat ditentukan oleh semua aspek kompetensi tenagakeperawatan dalam melakukan penatalaksanaan asuhankeperawatan/kebidanan.

Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalianmutu profesi melalui :

1. Pemantauan kualitas melalui laporan pagi, presentasi kasus sulit, auditkeperawatan, journal reading/hasil riset.

2. Peningkatan kualitas tenaga keperawatan sebagai tindak lanjut terhadap “Gapanalisis pemantauan kualitas melalui “Pengembangan Profesionalberkelanjutan/CPD”.

B. STRATEGI

1. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan berdasarkan area praktik

2. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutanbagi perawat

3. Melakukan audit mutu profesi perawat

4. Memfasilitasi proses pendampingan perawat sesuai kebutuhan


31/39


19

APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama Pemohon : ...................................................................................................

NIP : ...................................................................................................

Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)

Alamat : ...................................................................................................

...................................................................................................

Telepon : ......................................... HP : ..............................................

Email : ...................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI

Nomor Registrasi : ..............................................................................

Nomor Ijazah : ..............................................................................

Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................

Tanggal Lulus : ..............................................................................

Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis.........................................

(coret yang tidak perlu)

Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / V (coret yang tidak

perlu)

Nomor sertifikat kompetensi : ..............................................................................

Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

Form : K.1


32/39


20

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu kotak)

Awal

Kenaikan tingkat

Pemulihan Kewenangan

....................................................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskankapan dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

..........................................................................................................................

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan

klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor suratpenugasan klinik.

Ya Tidak

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

..........................................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

• Dikurangi Ya Tidak

• Dibekukan Ya Tidak

• Dicabut Ya Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

..........................................................................................................................


33/39


34/39


22

f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung(sesuai buku putih)

No Kewenangan Klinis Bukti Pendukung Keterangan

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalahbenar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar makasaya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukumyang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)


35/39


23

RS...................................

PROSES KREDENSIALING

A. Identitas Perawat

Nama Perawat : .........................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V

Tanggal : .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

1

2

3

dst

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perludilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasanklinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangak memberikan asuhankeperawatan di RS …………………………. dengan keperawatan untuk memenuhikebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit.

Proses kredensial dimulai dengan perawat jujur menggambarkan kemampuansaat ini dengan kriteria :

1 = Kompeten

2 = Dengan Supervisi

3 = Belum Kompetensi

Selanjutnya Mitra Bestari melakukan kredensial dengan metode assessmenkompetensi (jika perlu), review dan validasi dengan hasil :

1 = Berwenang Penuh

2 = Dengan Supervisi

3 = Bukan Kewenangan

Form : K.2


36/39


24

Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengankriteria :

S = Setuju

TS = Tidak Setuju

Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V

Untuk keahlian keperawatan Dasar dan umum Bedah

Penyakit Dalam Emergensi/ Kritikal

Anak Maternitas

I. Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit

NoDaftar Kewenangan Klinis yang

Diminta

Proses Kredensialing

Kemampuan

Saat ini

Review/Validasi

Rekomendasi

S TS

A

1

2

3

4

5

dst

Tindakan Mandiri

B Melakukan Tindakan Kolaborasi


37/39


25

C Melakukan Pendidikan Kesehatan

Ringkasan oleh Ketua Tim Kredensial/ Mitra Bestari :

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

D. Rekomendasi

Rekomendasi :

…………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………….

…………………………………………………………….…………………………………………………………….

Tim Kredensial/ Mitra Bestari :

Nama Tanda Tangan

1. …………… 1. …………….

2. ……………. 2. ……………..3. ……………. 3. ……………..

Catatan :

…………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………….

Perawat Klinik :

Nama : ………………

Tanda Tangan : ………………

Tanggal : ……./ ……../ 20……

E. Persetujuan

Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : ....................................................................................................Tanda Tangan : ....................................................................................................Tanggal : ....................................................................................................


38/39


26

Form K.3

FORMULIR PERMOHONAN BANDING DOKUMEN KREDENSIAL

RUMAH SAKIT ....................................................................

Kepada YthKetua Komite Keperawatan RSdi tempat

Dengan ini saya mengajukan banding terhadap penetapan Komite Keperawatan RSpada permohonan kewenangan klinis saya dengan rincian sebagai berikut :

Nomor Dokumen : ...............................................................................

Tanggal Penetapan : ........./......../......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Kewenangan Klinis yang diminta (Tulis dengan huruf cetak) :

..................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

...........................................................................................................................

Dasar pengajuan banding adalah :

(Tulis dengan huruf cetak dan Harap melampirkan copy dokumen terkait)

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................

Diisi oleh Penyelengg ara

Dokumen nomor :..............................................


39/39

27

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

............................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat agar menjadi pertimbangan.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

draft juklak komite keperawatan juni 2015

Documents