draf pedoman rm

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah unit organisasi pelayanan kesehatan yang memberikan

pelayanan yang bersifat preventif, kuratif maupun rehabilitatif. RSKIA

Wijayakusuma sebagai Rumah Sakit Khusus Ibu Anak mempunyai tugas pokok

melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara serasi, terpadu dengan upaya

peningkatan serta pencegahan dan melaksanakan upaya rujukan sesuai dengan

peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Keberadaan unit rekam medis pada suatu rumah sakit sangat penting. Hal ini

karena sumber informasi yang berasal dari data rekam medis sangat berguna sebagai

landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medis, sehingga dapat digunakan untuk

evaluasi kinerja dan kepuasan pasien yang akan mempengaruhi pengambilan

keputusan atau penetapan kebijakan selanjutnya.

Dalam rangka memberikan pelayanan medis kepada setiap pasien wajib

dibuatkan suatu dokumen yang berisi rekaman setiap tindakan pelayanan medis

kepada pasien tersebut secara kronologis yang disebut dengan Rekam Medis. Dengan

Rekam medis pelayanan medis mempunyai bukti sah yang dapat

dipertanggungjawabkan.

Standar tentang pelayanan dan operasional unit rekam medis diatur dalam

PERMENKES No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, KMK No. 377 Tahun

2007 tentang Standar Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, Kepmenkes No. 129

Tahun 2008 tentang SPM Rumah Sakit, Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan

Penyajian Data RS Tahun 2005, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan,

PORMIKI Tahun2008, Kep Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam

Medis di RS, dan SE Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis

Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di

Rumah Sakit Tahun 1995.

Pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Khusus Ibu Anak Wijayakusuma

Kebumen seiring berkembangnya klasifikasi atau standar yang telah dicapai,

mengalami perubahan atau peningkatan – peningkatan menuju pelayanan prima

sesuai visi dan misi rumah sakit.

Sebelum tahun 2009 pengelolaan rekam medis masih memanfaatkan ilmu dan

pengetahuan sebatas bagaimana pelayanan langsung kepada pasien dapat berjalan,

namun kesinambungan informasi medis belum dapat sesuai dengan harapan.

Mengingat system penomoran yang digunakan adalh system penomoran langsung

yang kemudian berubah menjadi system penomoran langsung berdasarkan alphabet

dari nama depan pasien yang mendaftar, sehingga memungkinkan satu pasien

memiliki lebih dari satu nomor rekam medis. System penyimpanan yang berpengaruh

terhadap kesinambungan informasi medis pasien juga belum tertata dengan baik.

Ketidakefektifitas dan efisiensi pengelolaan penyimpanan dikarenakan dokumen

rekam medis disimpan menggunakan system desentralisai dima ada pemisahan antara

dokumen rekam medis poliklinik dan rawat inap, sehingga untuk pemberian informasi

kepada pasien yang bersangkutan masih belum oprimal mengingat jarak tempat

penyimpanan dokumen rekam medis letaknya berjauhan.

Pada awal tahun 2009 pengelola rekam medis Rumah Sakit Khusus Ibu Anak

Wijayakusuma Kebumen mulai menata diri sesuai tuntutan parameter setiap standar

yang harus dipenuhi, agar kualitas pelayanan tetap terjaga. Gambaran umum pada

rentang waktu pengelolaan tahun……..sampai dengan tahun 2008 terjadi kevakuman

pengendalian mutu pelayanan rekam medis, sehingga awal tahun 2009 segala

komponen pendukung rekam medis merumuskan bagaimana mencapai standar

harapan yang relative berkembang seiring dengan ilmu pengetahuan dan teknologi

serta paradigm baru tentang sarana pelayanan umum/ kesehatan yang berkualitas

yaitu pendekatan kepada kepuasan pelanggan.

Kebijakan serta standar pelayanan banyak direvisi sesuai kebutuhan dan

tuntutan pelayanan. Hingga dilakukan pendekatan mutu yang diharapkan dapat

dipenuhi melalui penerapan system informasi rekam medis berbasis teknologi

informasi termasuk sarana fisik dan peralatan pendukung sesuai dengan rencana

pengembangan (master plan) rumah sakit.

Diharapkan akhir tahun 2013 sarana fisik dan pendukung pengelolaan rekam

medis (SDM, Kebijakan, SPO) dapat segera terwujud, sehingga system pengelolaan

atau penyelenggaraan rekam medis dapat optimal sesuai dengan standar, minimal

sebagai beriku : Sistem Penomoran dengan Unit Numbering System, dan Penjajaran

dengan Terminal Digit Filling System.

B. RUANG LINGKUP

1. Ruang Lingkup Pengetahuan

Pedoman rekam medis ini digunakan pada unit rekam medis Rumah Sakit

Khusus Ibu Anak Wijayakusuma Kebumen

2. Ruang Lingkup Lokasi

Lokasi pembuatan pedoman rekam medis ini berada di unit rekam medis Rumah

Sakit Khusus Ibu Anak Wijayakusuma Kebumen

3. Ruang Lingkup Waktu

Pedoman rekam medis ini dibuat pada bulan Febuari 2013

4. Ruang Lingkup Sumber Info

Pedoman rekam medis ini mengambil informasi dari unit kerja rekam medis di

Rumah Sakit Khusus Ibu Anak Wijayakusuma Kebumen

C. BATASAN OPERASIONAL

1. Rekam Medis

Rekam medis menurut Permenkes Republik Indonesia No.269/

Menkes/Per/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang

telah di berikan kepada pasien.

2. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis

penyimpanan dokumen rekam medis dibagi menjadi dua, yaitu :

Sentralisasi dan Desentralisasi

Ditinjau dari cara penjajaran dokumen penyimpanan rekam medis dibagi

menjadi tiga cara yaitu : Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical),

Sistem Angka Akhir (Terminal Digits Filling System), Cara Angka Tengah

(Middle digits filling system).

3. Petugas Rekam Medis

Seorang pegawai rekam medis atau perekam medis harus memiliki

kompetensi. Kompetensi tersebut meliputi :

1. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah – masalah yang

Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan – tindakan Medis

2. Aspek Hukum dan Etika Profesi

3. Manajemen Kesehatan dan Informasi Kesehatan

4. Menjaga Mutu Rekam Medis

5. Statistik Kesehatan

6. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan / Rekam Medis

7. Kemitraan Profesi

4. SPO

SPO (Standar Prosedur Operasional) adalah suatu standar/pedoman tertulis

yang dipergunakan untuk mendorong dan menggerakkan suatu kelompok untuk

mencapai tujuan organisasi. SOP merupakan tatacara atau tahapan yang dibakukan

dan yang harus dilalui untuk menyelesaikan suatu proses kerja tertentu.

D. LANDASAN HUKUM

1. Pertanggungjawaban terhadap Rekam Medis

Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada

didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun

memalsukan data yang ada di dalam rekam medis atau dipergunakan oleh

orang yang semestinya tidak diberi ijin.

1. Tanggung jawab dokter yang merawat

2. Tanggung jawab petugas Rekam Medis

3. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

4. Tanggung Jawab Staf Medis

2. Pemilikan Rekam Medis dan Kerahasiaan Rekam Medis

Penentuan pemilikan rekam medis Permenkes 749a/Menkes/Per/XIII/1989

secara hukum berkas rekam medis milik rumah sakit sedangkan isinya milik

pasien. Para dokter sering membawa pulang berkas rekam medis karena merasa

berwenang penuh atas pasiennnya, sementara petugas rekam medis berkeras

mempertahankan berkas rekam medis di lingkup kerjanya. Secara hukum tidak

ada bantahan terhadap pemilikan.

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam

medis bersifat rahasia. Namun konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak

pengecualian. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada

dua kategori :

a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan yaitu laporan yang terdapat

dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan , pengobatan,

observasi dan wawancara dengan pasien.informasi ini tidak boleh

disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang.

b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan disini adalah perihal

identitas (nama, alamat dan lain-lain), tetapi perlu diingat diagnosa akhir

pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut harus tetap

dirahasiakan dan tidak boleh disebarkan kepada pihak-pihak yang tidak

berwewenang.

Sumber hukum yang bisadijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan

suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada

peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu : “Wajib Simpan Rahasia

Kedokteran”. Dengan adanya peraturan ini maka siapapun yang bekerja di

rumah sakit khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan datarekam medis

wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal 1 :Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang

diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada watu atau

semata melakukan pekerjaannya dalam laporan kedokteran.

Pasal 3 :Yang diwajibkan menyompan rahasiayang dimaksud dalam pasal

ialah :

a. Tenaga Kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga

kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No.79)

b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas salam lapangan

pemeriksaan, pengobatan atau perawatan dan orang lain yang

ditetapkan oleh mentri kesehatan.

3. Inform Concent

Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus mengikuti peraturan yang

berlaku di Rumah Sakit tersebut. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien

yang mendapat pelayanan tersebut mempunyai hak untuk memperoleh atau

menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian, maka walilah yang

mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.

Persetujuan inform concent adalah sebelum dilakukannya suatu tindakan

medis di luar prosedur.

Formulir informed concent harus ditanda tangani oleh pihak-pihak tertentu,

yaitu :

Dokter yang melakukan tindakan/operasi, sebagai bukti bahwa dokter

memberikan penjelasan atau informasi mengenai keuntungan/kerugian

(resiko) yang diterima apabila bersedia dilakukan operasi atau tindak.

Pasien/keluarga pasien, wajib menandatangani formulir informed

concent, sebagai bukti bahwa pasien/keluarga pasien telah menerima dan

mengerti dengan sepenuhanya informasi yang diberikan oleh dokter

kepada dirinya atau keluarganya dan telah mengerti pula segala resiko

yang akan diterima apabila dilakukan tindakan/operasi.

Saksi, adalah dari keluarga pasien maupun kerabat apabila dalam keadaan

darurat keluarga pasien tidak ada, wajib menandatangani formulir

persetujuan Tindakan Medis (Informed Concent) apabila pasien yang akan

dilakukan operasi/tindakan memiliki resiko yang sangat tinggi untuk

keberhasilan operasinya, ataupun pasien tersebut sedang dalam

pemeriksaan dar kepolisian. Apabila setelah operasi dilaksanakan ternyata

pasien tersbut meninggal, saksi sangat dibutuhkan untuk memberikan

keterangan di pengadilan, apabila dibutuhkan.

4. Pemberian Informasi Rekam Medis

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam

medis dengan memberikan surat kuasa. Orang yang membawa surat kuasa ini

harus menunjukkan tanda pengenal yang shah kepada pimpinan rumah sakit,

sebelum mereka diijinkan menetili isi rekam medis yang diminta. Pimpinan

rumah sakit setelah berkonsultasi dengan bagian rekam medis dan komite medis

harus menetapkan peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal

dari rekam medis itu.

5. Rekam Medis Pengadilan

Penyajian informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bahan bukti

dalam proses suatu persidangan dan di dapat bahan resmi lainnya senatiasa

merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya reka medis disimpan dan dijaga

dengan sebaik-baiknya bukan semata-mata untuk kepentingan medis dan

administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan

organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah

kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,

perawatan, pengobatan seseorang pasien selama mendapatkan pelayanan di

rumah sakit.

6. Adopsi

Berdasar dari kata adop yang artinya mengangkat anak. Pedoman rekam

medis menghadapi rekam medis dengan kasus adop adalah sebagai berikut :

Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hanya untuk

memeriksa berkas rekam medis anaknya telah diangkat sebab dengan

pengangkatan itu seluru hak orang tua berakhir.

Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang

tua asli, berarti hak untuk memeriksa berkas medis anak angkatnya hingga

mencapai dewasa. Namuan, orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam

medis anak masa lampaunya.

Anak angkat mempunyai hak untuk mambaca berkas rekam medis dirinya

pada saat memcapai usia dewasa namua, petugas rekam medis harus menurut

identitas orang tua aslinya, seperti pada keterangan di atas.

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Sumber daya manusia sesuai dengan kualifikasi pendidikan pada unit rekam

medis diatur dalam Permenkes No. 377/ Menkes/ SK/ III/ 2007 Tanggal 27 Maret

2007, sebagai berikut :

1. Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh Selma 6

(enam) semester, dengan gelar Ahli madya.

2. Diploma 4 (D4) Manajemen Informasi Kesehtan yang ditempuh selama 8

(delapan) semester, dengan gelar Sarjana Sains Terapan MIK.

3. Strata 1 (S1) Manajemen Informsasi Kesehatan yang ditempuh selama 8

(delapan) semester, dengan gelar Sarjana Manajemen Informasi Kesehatan.

4. Strata 2 (S2) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 4 (empat)

semester, dengan gelar Magister Manajemen Informasi Kesehatan.

Menurut Wursanto (1991), petugas rekam medis harus memiliki syarat – syarat

sebagai berikut:

1. Teliti, dalam hal ini ketelitian sangat diperlukan agar dapat membedakan

perkataan, nama atau angka yang sepintas lalu nampaknya bersamaan.

2. Cerdas, petugas rekam medis harus mampu menggunakan pikirannya dengan

baik, memiliki daya ingat yang tajam sehingga tidak mudah lupa.

3. Penuh minat dan perhatian terhadap tugas dan pekerjaan yang menjadi tanggung

jawabnya.

4. Rapi, setiap petugas harus mampu menciptakan dan menjaga kerapihan dan

kebersihan dan ketertiban terhadap arsip yang disimpan.

5. Tekun dalam pelaksanaan tugas.

6. Mampu memegang/menyimpan rahasia.

7. Mampu mengadakan hubungan yang baik dengan semua pihak.

8. Memiliki keahlian dalam bidang kearsipan.

Struktur Organisasi Unit Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen

Panitia/Komite Rekam Medis Kepala Bagian Sekretariat dan Rekam Medis

Komite Medis

Dir

ektu

r R

SK

IA W

ijaya

kusu

ma

Staff

Koord Urusan Pendaftaran Rawat Jalan

Staff

Koord Urusan Pendaftaran Rawat Inap

Staff

Koord Urusan Pelayanan & Registrasi

Staff

Koord Urusan Pengolahan Data & PelaporanKoord Urusan Penyimpanan & Pengarsipan

Staff

Kaur Rekam Medis

Tabel distribusi ketenagaan unit Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen

No. Jabatan Status Pendidikan Jumlah

1 Kaur Rekam Medis

2 Koor. Urusan Pendaftaran Rawat

Jalan

3 Koor. Urusan Pendaftaran Rawat

Inap

4 Koord Urusan Pelayanan &

Registrasi

5 Koord Urusan Pengolahan Data &

Pelaporan

6 Koord Urusan Penyimpanan &

Pengarsipan

Dari tabel dapat dilihat bahwa latar belakang pendidikan sebagian besar staff

bukan dari spesifikasi rekam medis. Hanya……. staff……………….. yang berlatar

belakang pendidikan rekam medis.

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

Pola pengaturan ketenagaan Unit Rekam Medis yaitu :

a. Untuk Dinas Pagi :

yang bertugas sejumlah 3 ( tiga ) orang dengan standar minimal mengerti dan

bisa melaksanakan prosedur rekam medis sesuai dengan SPO yang berlaku

Kategori :

1 orang penanggung jawab urusan pendaftaran

2 orang pelaksana / petugas rekam medis

b. Untuk Dinas Sore :

yang bertugas sejumlah 2 ( dua ) orang dengan standar minimal minimal

mengerti dan bisa melaksanakan prosedur rekam medis sesuai dengan SPO yang

berlaku

Kategori :

1 orang penanggung jawab urusan pendaftaran

1 orang pelaksana / petugas rekam medis

Pengaturan Jaga Petugas Rekam Medis

Pengaturan jadwal dinas petugas rekam medis dibuat dan di pertanggung

jawabkan oleh Kaur Rekam Medis dan disetujui oleh Sub Bagian Sekretariat

dan Rekam Medis

Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke semua

petugas rekam medis setiap satu bulan.

Untuk petugas rekam medis yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu,

maka petugas rekam medis tersebut dapat mengajukan permintaan dinas pada

buku permintaan. Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang

ada (apa bila tenaga cukup dan berimbang serta tidak mengganggu pelayanan,

maka permintaan disetujui).

Setiap tugas jaga / shift harus ada petugas rekam medis penanggung jawab shift

Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dan dinas sore.

Apabila ada perekam medis karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga sesuai

jadwal yang telah ditetapkan ( terencana ), maka petugas rekam medis yang

bersangkutan harus memberitahu Kaur Rekam Medis selambatnya sehari

sebelum jadwal jaga dan diharapkan perekam medis yang bersangkutan sudah

mencari perekam medis pengganti.

Apabila ada perekam medis tiba – tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah

ditetapkan ( tidak terencana ), maka Kaur Rekam Medis akan mencari perekam

medis pengganti.

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

1. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan

Keterangan:

A. Ruang Tunggu Pasien

B. Loket Pendaftaran

C. Komputer

D. Rak Filling

E. Timbangan Dewasa

F. Timbangan Bayi

G. Loket Yanmed

2. Ruang Rekam Medis ( Penyimpanan DRM Ranap )

Keterangan :

A. Meja Kerja

B. Rak Penyimpanan DRM

3. Ruang Rekam Medis

Keterangan :

A. Almari penyimpanan lembar rekam

medis

B. Meja Kerja

C. CCTV

D. Komputer

B. STANDAR FASILITAS

Unit rekam medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen terletak di gedung utama

yang terdiri dari tempat penerimaan pasien, ruang rekam medis, dan ruang

penyimpanan dokumen rekam medis.

F

E

C

G

D

B

A

PintuU

B

B

A

U

pintu

B

B

A c

A D Pintu

U

Tempat penerimaan pasien terdiri dari 1 (satu) meja pendaftaran dan

seperangkat computer yang terletak tepat di sebelah barat pintu masuk utama

poliklinik RSKIA Wijayakusuma Kebumen.

Ruang rekam medis terletak disebelah selatan tempat penerimaan pasien yang

terdiri dari seperangkat mebeler (meja kursi kerja) dan seperangkat computer serta

printer dan almari penyimpanan lembar RL 1 sampai dengan RL 5 (Isi dokumen

rekam medis).

Sedang ruang penyimpanan dokumen rekam medis dibagi menjadi 2, yaitu

tempat penyimpanan dokumen rawat jalan dan rawat inap. Tempat penyimpanan

dokumen rawat jalan terletak dekat dengan loket atau tempat penerimaan pasien

sehingga memudahkan dalam pencarian dan menghemat waktu pelayanan. Sedang

untuk tempat penyimpanan dokumen rekam medis rawat inap terletak disebelah ruang

rekam medis dan terdiri dari seperangkat computer dan lemari penyimpanan serta

mebeler ( meja kursi kerja).

BAB IV

TATALAKSANA PELAYANAN

A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan pendaftaran rawat jalan.

Petugas pendaftaran

2. Perangkat Kerja

KIB dan Kartu rawat jalan

Register

Seperangkat komputer

Karcis pendaftaran

Nomor antrian

3. Tata Laksana Pendaftaran Rawat Jalan

Pendaftaran pasien datang dilakukan oleh pasien / keluarga dibagian

admission ( loket pendaftaran ) dengan mengambil nomor antrian terlebih

dahulu.

Pasien membayar uang pendaftaran sesuai dengan jenis pasien ( lama, baru

atau daftar melalui telp. )

Pasien menimbang berat badan.

Sebagai bukti pasien sudah mendaftar, bagian admission akan memberikan

status rawat jalan.

Status rawat jalan akan disatukan dengan KIB, Karcis pendaftaran, dan

Nomor antrian yang kemudian akan didistribusikan kebagian poliklinik yang

dituju.

Pasien menunggu di ruang tunggu yang sudah disediakan, menunggu antrian

poliklinik.

B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP


Penanggung jawab koord. urusan pendaftaran rawat inap.

Petugas pendaftaran

2. Perangkat Kerja


Status rekam medis rawat inap

Register


3. Tata Laksana Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Pendaftaran pasien datang dilakukan oleh pasien / keluarga dibagian

admission ( loket pendaftaran ).

Pasien menandatangani surat pernyataan atau surat persetujuan rawat inap

Pasien didata untuk kelengkapan status rekam medis rawat inap.

Pasien ke UGD untuk mendapatkan tindakan perawatan lebih lanjut.

C. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN


Penanggung jawab koord. urusan dokumen dan registrasi

Petugas pendaftaran

2. Perangkat Kerja


Status rekam medis rawat jalan / inap

Register


3. Tata Laksana Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Pendataan pasien dilakukan di tempat penerimaan pasien

Data pasien untuk rawat jalan meliputi : Nama Lengkap, Tanggal Lahir,

Nama Orang Tua, Alamat, Nomor Telp.

Data pasien untuk rawat inap meliputi : RL1 sampai RL 5

Penulisan nama anak diikuti singkatan ( An. ) dibelakang nama, sedang

untuk penulisan orang tua diikuti singkatan ( Tn. / Ny. ).

Penomoran DRM diawali dengan alphabet dari huruf pertama nama pasien

yang kemudian disertakan 2 digit tahun pendaftaran dan 4 digit nomor

rekam medis urutan dari register pasien


D. KLASIFIKASI PENYAKIT


Penanggung jawab koord. urusan pengolahan data dan pelaporan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu rawat jalan dan status rawat inap

Form atau lembar laporan

Seperangkat computer

ICD 10 dan ICD 9

3. Tata Laksana Klasifikasi Penyakit

Status rawat jalan dan rawat inap dipisah

Masing – masing status dibuatkan table klasifikasi penyakit berdasarkan umur

jenis kelamin dan jumlah penderita

Perhitungan atau pengelompokan dilakukan satu persatu dengan cara menyisir

DRM baik rawat jalan maupun rawat inap

Jumlah penderita menentukan jenis penyakit terbanyak yang diderita pasien

guna untuk pengklasifikasian penyakit.

E. PENGOLAHAN DAN ANALISA DATA


Penanggung jawab koord. urusan pengolahan data dan pelaporan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu rawat jalan dan status rawat inap

Form atau lembar laporan

Seperangkat computer dan printer

ICD 10 dan ICD 9

3. Tata Laksana Pengolahan dan Analisa Data

Status rawat jalan dan rawat inap dipisah

Masing – masing status dibuatkan table klasifikasi penyakit berdasarkan

umur jenis kelamin dan jumlah penderita atau kunjungan

Perhitungan atau pengelompokan dilakukan satu persatu dengan cara

menyisir DRM baik rawat jalan maupun rawat inap

Kegiatan dilakukan setiap hari untuk sensus harian rawat jalan dan rawat

inap dan tiga bulan sekali untuk sensus triwulan

Hasil sensus digunakan untuk menentukan perhitungan BOR, TOI, AvLOS,

GDR dan NDR guna untuk menentukan efisiensi RS melalu grafik Baber

Johnson

Hasil pengolahan data baik bulanan maupun triwulan dilaporkan ke Dinkes

sesuai dengan format yang telah ditentukan.

F. SIMBOL DAN TANDA KHUSUS


Penanggung jawab koord. urusan dokumen dan registrasi

Petugas pendaftaran

2. Perangkat Kerja


Status rekam medis rawat jalan / inap

Register


3. Tata Laksana Simbol dan Tanda Khusus

Penggunaan symbol dan tanda khusus dilakukan oleh petugas pendaftaran

Penulisan nama anak diikuti singkatan ( An. ) dibelakang nama, sedang

untuk penulisan orang tua diikuti singkatan ( Tn. / Ny. )


G. PENYELESAIAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS


Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan pengarsipan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap

Register


3. Tata Laksana Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis

Dokemen rekam medis yang telah digunakan harus dikembalikan ke bagian

penyimpanan DRM selambat – lambatnya 2 x 24 jam.

Pengembalian status rawat jalan langsung ke bagian filling untuk di input

datanya guna mendapatkan sensus harian dan langsung diarsipkan sedang

pengembalian status rawat inap dikoreksi kembali untuk menentukan apakah

DRM yang dikembalikan sudah terisi lengkap atau belum dan sesuai

dengan register rawat inap.

H. PENYIMPANAN REKAM MEDIS



Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja


Register


Tracer

3. Tata Laksana Penyimpanan Rekam Medis

Dokumen rekam medis yang telah digunakan harus dikembalikan ke bagian

penyimpanan DRM selambat – lambatnya 2 x 24 jam.

Pengembalian status rawat jalan langsung ke bagian filling untuk di input

datanya guna mendapatkan sensus harian dan langsung diarsipkan sedang

pengembalian status rawat inap dikoreksi kembali untuk menentukan apakah

DRM yang dikembalikan sudah terisi lengkap atau belum dan sesuai

dengan register rawat inap.

Penyimpanan DRM rawat inap dan rawat jalan dipisah

Untuk DRM rawat jalan penyimpanan dilakukan sesuai dengan nomor urut

rekam medis pasien sedang DRM rawat inap disimpan berurutan sesuai

dengan tanggal pasien pulang.

I. PELEPASAN INFORMASI


Penanggung jawab koord. urusan pelayanan dan registrasi

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja


Register


Pesawat telephone

3. Tata Laksana Pelepasan Informasi

Penyampaian informasi yang berkaitan dengan isi rekam medis disesuaikan

dengan peraturan yang berlaku

Keluarga pasien yang ingin mengetahui segala tindakan yang diterima

pasien selama dirawat dibutkan resume medis

Status rekam medis tidak boleh difotocopy kecuali untuk urusan tertentu dan

atas persetujuan dari Rumah Sakit

J. PEMINJAMAN REKAM MEDIS



Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja


Register


Tracer

Buku ekspedisi

3. Tata Laksana Peminjaman Rekam Medis

Dokumen rekam medis yang dipinjam ditulis pada buku ekspedisi

peminjaman DRM

Unit yang meminjam harus menulis data lengkap sesuai dengan format yang

sudah ditentukan ( No. RM, Nama Pasien, Unit Peminjam, TTD yang

bersangkutan )

K. PEMISAHAN REKAM MEDIS IN-AKTIF



Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja



Tracer

3. Tata Laksana Pemisahan Rekam Medis In-Aktif

Dokumen rekam medis yang sudah berjangka waktu 5 tahun dipisahkan dari

DRM yang baru

Penyimpanan DRM yang dipisahkan sesuai dengan atau urut nomor DRM

pasien

Pemisahan dilakukan dengan cara penyisiran DRM satu persatu

L. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS



Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja



Alat peretensi

3. Tata Laksana Penghapusan Rekam Medis In-Aktif

Dokumen rekam medis yang dipisahkan (DRM in aktif ) jika sudah

berjangka waktu 2 tahun dari masa in aktif maka siap untuk dimusnahkan

Petuga peretensi menyertakan surat persetujuan dari kaur rekam medis dan

direktur untuk pemusnahan DRM in aktif

Pemusnahan dilakukan dengan cara penghancuran DRM dengan alat

penghancur kertas.

BAB V

LOGISTIK

1. Tempat Penerimaan Pasien

Alat tulis kantor

Mebeuler : meja, kursi

Kartu antrian

Logistik berkas RM

Pesawat telephone

Seperangkat komputer + printer

SPO

Karcis pendaftaran

2. Filling

Rak penyimpanan

Meja dan kursi

Tracer

Seperangkat komputer + printer

ATK

Pesawat telephone

SPO

3. Assembling

Stapples dan penjepit kertas

Alat pelubang kertas/perforator

Meja dan kursi

Berkas rekam medis

ATK

SPO

4. Coding

Meja dan kursi

Berkas rekam medis

ICD – 10

ATK

ICD 9

Kamus kedokteran


SPO

5. Statistik dan Pelaporan

Seperangkat komputer dan printer

Meja dan kursi

ATK

SPO

Kalkulator

Lembar laporan

6. SKM

Komputer dan printer

Meja dan Kursi

Form pembuatan surat – surat

ATK

Buku register permintaan SKM

Berkas Rekam Medis

Pesawat telephone

SPO

BAB VI

KESELAMATAN KERJA

BAB VII

PENGENDALIAN MUTU

BAB VIII

PENUTUP

draf pedoman rm

Documents