Definisi

Dokumentasi keperawatan jangka panjang adalah dokumentasi yang dilakukan /dilaksanakan pada klien yang menjalani rawat inap lama sepanjang hidup P (selama masa pemulihan).Strategi Penulisan Dokumentai Keperawatan Jangka Panjang.

Ringkasan catatan ditulis satu kali dalam seminggu bagi setiap klien yang membutuhkan perawatan mahir atau terkhusus.Laporan perawat harus ditulis secara rinci, yakni satu kali dalam dua minggu. Hal ini dilakukan bagi setiap klien yang membutuhkan perawatan biasa.Diagnosa yang didapat pada saat pengkajian harus segera diatasi.Catat setiap perubahan kondisi klien dan semua tindakan yang telah dilakukan.berikan kode dalam catatan perawat untuk setiap kegiatan yang telah dievaluasi

Penatalaksanaan Strategi Penulisan Dokumentasi Keperawatan Jangka Panjang.

Ringkasan catatan ditulis satu kali dalam seminggu bagi setiap klien yang membutuhkan perawatan mahir atau terkhusus.Laporan perawat harus ditulis secara rinci, yakni satu kali dalam dua minggu. Hal ini dilakukan bagi setiap klien yang membutuhkan perawatan biasa, Penulisan dapat berupa:

Menggunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :

Riwayat pasien masuk rumah sakitRespon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klienRiwayat pengotanData pasien rujukan, pulang dan keuangan

Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body system

Sistem respirasiSistem kardiovaskularSistem persarafanSistem perkemihanSistem pencernaan

Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakanTulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadiSertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektifJelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknyaIkuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansiTuliskan ecara jelas dan singkat

Diagnosa yang didapat pada saat pengkajian harus segera diatasi. Diagnosa yang didapat pada saat pengkajian harus segera untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)

Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkanspesifik dan hasil yang berbedaJika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya

Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan disbanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nandaMerujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasanMulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatanPastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatanPernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah proses keperawatanPencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawatSuatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan.

Catat setiap perubahan kondisi klien dan semua tindakan yang telah dilakukan.Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :

Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klienRencana tindakan keperawatan. Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:

Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien atau alasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan, Laboratorium ritmeLatar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik observasi dari tim kesehatan lain.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatanUntuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnose khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan pertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasiAlasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tanganiRencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanenKlien dan keluarganaya jika memungkinkan diikut sertakan dalam perencanaanRencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dandiusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan

Berikan kode dalam catatan perawat untuk setiap kegiatan yang telah dievaluasi. Perawat haruslah cermat dalam tiap pemberian tindakan pada klien, untuk itu pemberian tanda untuk tiap tindakan yang telah dievaluasi haruslah segera diberikan penandaan tepat dan jelas.

Arrief. 2012. Makalah Ilmu Keperawatan. (Online). Avaialable:http://arifkhoirulhuda.mhs.unimus.ac.id/files/2012/10/ariefff.pdf (4 Mei 2015)