juknis rawat jalan bnn

PETUNJUK TEKNIS

REHABILITASI DASAR RAWAT JALAN

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

Direktorat Penguatan Lembaga Instansi Pemerintah

i

KATA SAMBUTAN

Assalamualaikum Warahmahtullah Wabarakatuh

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

membimbing kita hingga dapat menyelesaikan Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi

Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba yang ditujukan bagi fasilitas pelayanan

terapi dan rehabilitasi gangguan penggunaan narkotika.

Buku ini merupakan acuan dalam penyelenggaraan dan pengembangan

layanan terapi dan rehabilitasi narkotika yang dilaksanakan khususnya di fasilitas

layanan terapi dan rehabilitasi milik BNN/BNNP/BNN Kab/Kota.

Adapun maksud dan tujuan penyusunan Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi

Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba ini adalah untuk mewujudkan suatu

panduan petunjuk teknis yang komprehensif dalam pelaksanaan rehabilitasi

pecandu narkotika dan korban penyalahgunaan narkotika serta menyediakan

panduan teknis bagi petugas untuk melaksanakan rehabilitasi khususnya program

layanan rehabilitasi rawat jalan bagi pecandu narkotika dan korban penyalahgunaan

narkotika.

Buku ini kiranya dapat menjadi acuan bagi petugas pelaksana terapi dan

rehabilitasi gangguan penggunaan narkotika dengan tujuan:

- Terstandarisasinya layanan terapi dan rehabilitasi narkotika milik

BNN/BNNP/BNN Kab/Kota.

- Terjaganya mutu layanan terapi dan rehabilitasi narkotika pada fasilitas layanan

terapi dan rehabilitasi Poliklinik IPWL BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka

Rehabilitasi milik BNN.

- Tersedianya pedoman dalam pengembangan layanan terapi dan rehabilitasi

narkotika pada fasilitas layanan terapi dan rehabilitasi BNN/BNNP/BNN

Kab/Kota.

ii

Oleh karena itu penyelenggara layanan terapi dan rehabilitasi milik

BNN/BNNP/BNN Kab/Kota diharapkan menggunakan buku ini dengan sebaik-

baiknya sehingga mampu memberikan layanan terapi dan rehabilitasi yang memiliki

standar yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan.

Akhirnya saya mengucapkan selamat atas penerbitan Buku Petunjuk Teknis

Rehabilitasi Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba dan selanjutnya dapat

digunakan sebagai acuan pengembangan dan penyelenggaraan segala bentuk

layanan terapi dan rehabilitasi narkotika. Saya juga mengucapkan terima kasih atas

jerih payah tim penyusun, panitia dan seluruh peserta yang telah berpartisipasi

dalam penyusunan buku ini.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Kepala Badan Narkotika Nasional

DR. Anang Iskandar, SH, MH

iii

KATA PENGANTAR

Narkotika dan permasalahan yang timbul dari kasus penggunaan narkotika

semakin meluas dan meningkat setiap tahun. Mengingat ketergantungan terhadap

Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya merupakan suatu penyakit yang

kronis dan dapat kambuh, maka perlu dilakukan berbagai program penegakan

hukum, pencegahan maupun terapi dan rehabilitasi. Peningkatan kasus penggunaan

narkotika dapat dilihat dari data tahun 2008, jumlah penyalah guna narkotika di

Indonesia sekitar 3,1 juta sampai 3,6 juta orang atau setara dengan 1,9% dari

populasi penduduk Indonesia, meningkat menjadi 2,2% pada tahun 2011 atau

sekitar 3,8-4,2 juta orang. Diperkirakan angka prevalensi penyalah guna narkoba

secara nasional akan meningkat menjadi sekitar 2,6% di tahun 2013 atau sekitar 5

juta (hasil proyeksi BNN dan Puslitkes UI, 2011) yang tersebar di seluruh Indonesia,

dan peningkatan permasalahan yang ditimbulkan dari pemakaian narkoba dapat

dilihat dari estimasi total kerugian biaya ekonomi akibat narkoba tahun 2008

mencapai ± Rp. 32,5 triliun, lebih tinggi 37% dibanding tahun 2004, dan diperkirakan

meningkat mencapai Rp. 57 triliun pada tahun 2013.

Menurut tingkat ketergantungannya pengguna narkotika dapat digolongkan

menjadi pengguna coba pakai 27% atau 1,15 juta orang, teratur pakai (situasional)

45% atau 1,89 juta orang (5 s.d 49 kali menggunakan dalam setahun terakhir. Dari

data survei di atas dapat disimpulkan total pecandu yang perlu rehabilitasi sebanyak

1.190.000 orang sedangkan total pengguna non pecandu yang hanya memerlukan

intervensi (rawat jalan) sebanyak 3.040.000 orang.

Dalam hal ini peran serta seluruh lembaga rehabilitasi di seluruh Indonesia

sangat diperlukan untuk turut berpartisipasi dalam memberikan pelayanan

rehabilitasi bagi penyalah guna narkotika khususnya bagi pengguna yang

memerlukan terapi rawat jalan, tidak terkecuali fasilitas layanan rehabilitasi Poliklinik

IPWL BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka Rehabilitasi milik BNN.

Oleh karena itu BNN melalui subdit Non TC Direktorat PLRIP Deputi Bidang

Rehabilitasi menyusun Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi Dasar Rawat Jalan

Pecandu Narkoba yang akan dijadikan acuan bagi petugas pelaksana terapi dan

iv

rehabilitasi rawat jalan di seluruh fasilitas layanan terapi dan rehabilitasi milik

BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka rehabilitasi milik BNN, sehingga mampu

memberikan layanan terapi dan rehabilitasi yang memiliki standar yang jelas dan

dapat dipertanggungjawabkan.

Diharapkan buku ini selain dapat digunakan untuk menjadi acuan juga

memberi manfaat terhadap pengembangan terapi dan rehabilitasi rawat jalan di

seluruh fasilitas layanan rehabilitasi BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka

rehabiltasi milik BNN.

Deputi Rehabilitasi,

Badan Narkotika Nasional

dr. Diah Setia Utami, Sp.KJ, MARS

v

DAFTAR ISI

KATA SAMBUTAN .................................................................... i

KATA PENGANTAR .................................................................... iii

DAFTAR ISI .................................................................... v

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................... vii

DAFTAR GAMBAR .................................................................... viii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................... 1

1. Latar Belakang .............................................................................. 1

2. Dasar Hukum .............................................................................. 2

3. Ruang Lingkup .............................................................................. 3

4. Pengertian .............................................................................. 3

BAB II JENIS DAN PENYELENGGARAAN LAYANAN ..................... 7

Alur Layanan Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan ................................... 7

Kriteria Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan ............................................. 8

Pelaksanaan Rawat Jalan ................................................................... 8

1. Asesmen ...................................................................................... 8

2. Pemeriksaan Fisik ........................................................................ 10

3. Pemeriksaan Urin Zat ................................................................... 12

4. Terapi Medis ................................................................................ 12

5. Detoksifikasi ................................................................................. 13

a. Simtomatik .............................................................................. 13

b. Buprenorfina Dengan Kombinasi Nalokson ............................ 14

6. Layanan Kesehatan Fisik Dan Psikis Lainnya ............................. 15

a. Konseling HIV Dan IMS ........................................................... 15

b. Komordibitas Psikiatrik ............................................................ 16

7. Konseling Adiksi .......................................................................... 17

8. Wawancara Motivasional ............................................................. 19

vi

9. CBT (Cognitive Behavioral Therapy) .................................................... 20

10. Pencegahan Kekambuhan (Relaps Prevention) .......................... 21

BAB III SISTEM RUJUKAN ............................................................ 23

A. Tujuan .............................................................................................. 23

B. Pelayanan Rujukan Dapat Dilakukan Secara .................................. 23

a. Rujukan Horizontal ...................................................................... 23

b. Rujukan Vertikal .......................................................................... 23

C. Ruang Lingkup Kegiatan ................................................................. 24

D. Pelaksana ........................................................................................ 24

BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN ....................................... 25

A. Jenis Laporan .................................................................................. 25

B. Jadwal Laporan ............................................................................... 26

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 28

vii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Formulir Pendaftaran/Registrasi Pasien

Lampiran 2 Formulir Rekam Medis

Lampiran 3 Formulir Asesmen Medis Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis

Lampiran 4 Instrumen status mini mental

Lampiran 5 Instrumen status mini depresi

Lampiran 6 Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis

Kedokteran Jiwa Indonesia

Lampiran 7 Instrumen penilaian putus zat opioid (untuk ketergantungan

opioid)

Lampiran 8 Formulir Persetujuan Tindakan

Lampiran 9 Formulir Penolakan Tindakan

Lampiran 10 Formulir Pendokumentasian Rawatan Lanjut

Lampiran 11 Formulir Rujukan

Lampiran 12 Formulir Laporan Bulanan

Lampiran 13 Formulir Laporan Data Pasien Baru

Lampiran 14 Formulir Laporan Data Pasien Lama

Lampiran 15 Formulir Hasil Akhir Kegiatan

viii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Gambar 1 Alur Layanan Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan .......... 7

Gambar 2 Gambar 2 Alur Pelaporan ........................................................................ 28

1

BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Kasus penggunaan narkotika dan permasalahan yang timbul dari

pemakaian narkotika semakin meluas dan meningkat setiap tahun. Berdasarkan

hasil penelitian BNN bekerjasama dengan Puslitkes UI Tahun 2011 tentang

Survei Nasional Perkembangan Penyalahgunaan Narkoba di Indonesia

didapatkan bahwa prevalensi penyalah guna narkotika meningkat tiap tahunnya.

Pada tahun 2008, prevalensi penyalah guna narkotika yaitu 1,99% dan meningkat

menjadi 2,56% pada tahun 2013 serta diprediksikan pada tahun 2015 akan

meningkat menjadi 2,80% (setara dengan ± 5,1 - 5,6 juta jiwa dari populasi

penduduk Indonesia). Sedangkan menurut data UNODC tahun 2012,

diperkirakan antara 153 – 300 juta jiwa atau sebesar 3,4% - 6,6% penyalahguna

narkotika dunia usia 15 – 64 tahun pernah mengkonsumsi Narkoba sekali dalam

setahun, di mana hampir 12% (15,5 juta jiwa sampai dengan 38,6 juta jiwa) dari

pengguna adalah pecandu berat.

Sebagai upaya penanganan permasalahan tersebut, beberapa negara di

dunia telah menerapkan penanganan masalah narkoba melalui pendekatan

keseimbangan supply dan demand dengan cara pemberantasan peredaran

gelap dan penyalahgunaan narkotika, dan pemberian layanan rehabilitasi bagi

pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika.

Menurut tingkat penggunaannya, pengguna narkotika dapat digolongkan

menjadi pengguna coba pakai 27% atau 1,15 juta orang, teratur pakai

(situasional) 45% atau 1,89 juta orang (5 s.d 49 kali menggunakan dalam

setahun terakhir), pecandu bukan suntik 26% atau 1,12 juta orang, pecandu

suntik 2% atau 70 ribu orang. Total pecandu yang perlu rehabilitasi sebanyak

1.190.000 orang sedangkan total pengguna non pecandu yang hanya

memerlukan intervensi (rawat jalan) sebanyak 3.040.000 orang.

Dari total pecandu yang ada, tidak memungkinkan untuk selalu diberikan

pelayanan rawat inap. Selain layanan rawat inap, dapat juga diberikan layanan

rehabilitasi dalam bentuk rawat jalan. Oleh karena itu dirasa perlu dibuat

2

petunjuk teknis rehabilitasi rawat jalan. Ditambahkan dasar hukum, tujuan, ruang

lingkup, sasaran yang disesuaikan dengan pedoman penyelenggaraan

rehabilitasi

Sesuai dengan program kerja BNN Tahun 2015, dimana BNNP diharapkan

telah ditetapkan menjadi Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL) sehingga

pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika mendapatkan akses layanan

rehabilitasi. Selanjutnya guna mendukung terpenuhinya hak pecandu dan

korban penyalahgunaan Narkotika dalam mendapatkan pengobatan dan/atau

perawatan melalui rehabilitasi rawat jalan diperlukan suatu petunjuk teknis

Program Rehabilitasi Dasar bagi petugas rehabilitasi Balai Rehabilitasi di

lingkungan Badan Narkotika Nasional dan Institusi Penerima Wajib Lapor

(IPWL) di BNNP.

2. DASAR HUKUM

a. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5062);

b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Wajib

Lapor Tersangka dan/atau terdakwa pecandu dan korban penyalahgunaan

narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 46,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5211);

c. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional;

d. Peraturan Bersama Nomor 01/PB/MA/III/2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor

11 Tahun 2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor PER-005/A/JA/03/2014,

Nomor 1 Tahun 2014, Nomor PERBER/01/III/2014/BNN tentang Penanganan

Pecandu Narkotika dan Korban Penyalahgunaan Narkotika ke Dalam

Lembaga Rehabilitasi;

e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang

Pedoman Layanan Terapi dan Rehabilitasi Komprehensif Pada Gangguan

Penggunaan Napza Berbasis Rumah Sakit;

3

f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang

Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza;

g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/402/2014 tentang

Penetapan Institusi Penerima Wajib Lapor;

h. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 16 tahun 2014 tentang Organisasi

dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional;

i. Peraturan Menteri Kesehatan No.9 Tahun 2014 tentang Klinik;

j. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 04 tahun 2010 tentang Organisasi

dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional Provinsi/Kabupaten/Kota;

k. Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran

Jiwa Indonesia.

3. RUANG LINGKUP

a. Sasaran

Poliklinik IPWL BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka rehabiltasi milik

BNN yang melaksanakan program rehabilitasi rawat jalan bagi pecandu dan

korban penyalahgunaan narkotika.

b. Tujuan

1) Menjadi petunjuk teknis dalam pelaksanaan rehabilitasi rawat jalan bagi

pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika; dan

2) Terlaksananya proses rehabilitasi rawat jalan secara holistik bagi

pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika.

4. PENGERTIAN

a. Narkoba adalah akronim dari Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif

lainnya.

b. Substances adalah segala bentuk zat kimia yang memiliki efek terhadap otak

dan tubuh.

4

c. Drugs adalah setiap zat kecuali makanan, minuman dan oksigen yang apabila

masuk ke dalam tubuh akan mempengaruhi fungsi fisik maupun psikoogis

individu.

d. Ketergantungan narkotika adalah suatu pola maladaptif dari penggunaan

zat/narkotika, menimbulkan hendaya atau kesukaran yang berarti secara

klinis, seperti timbulnya toleransi, gejala putus zat, sulit untuk menghentikan

penggunaan, hambatan pada dunia akademik atau pekerjaan.

e. Gangguan penggunaan narkotika (Substance Abuse) adalah suatu pola

penggunaan narkotika yang menimbulkan hendaya atau penyulit/komplikasi

yang berarti secara klinis dan atau fungsi sosial, seperti kesulitan untuk

menunaikan kewajiban utama dalam pekerjaan/rumah tangga/sekolah,

berada dalam keadaan intoksikasi yang dapat membahayakan fisik ketika

mengoperasikan mesin atau mengendarai kendaraan, melanggar aturan atau

cekcok dengan pasangan.

f. Sarana kesehatan adalah tempat baik rumah sakit, klinik umum atau klinik

khusus yang melaksanakan sebuah program atau kegiatan yang berkaitan

dengan masalah gangguan penggunaan narkotika.

g. Sarana dan lembaga sosial adalah tempat yang melaksanakan pelayanan

dan rehabilitasi sosial masalah gangguan penggunaan narkotika baik yang

diselenggarakan oleh pemerintah ataupun masyarakat.

h. Terapi adalah suatu proses pemulihan dengan memberikan intervensi fisik,

psikologis maupun sosial kepada klien gangguan penggunaan narkotika.

i. Rehabilitasi adalah suatu proses pemulihan klien gangguan penggunaan

narkotika baik dalam waktu pendek maupun panjang yang bertujuan

mengubah perilaku untuk mengembalikan fungsi individu tersebut di

masyarakat.

j. Komprehensif adalah suatu terapi yang diberikan secara menyeluruh untuk

gangguan penggunaan narkotika dan dampak lain yang ditimbulkannya.

k. Intoksikasi adalah suatu kondisi yang timbul akibat penggunaan narkotika

sehingga terjadi gangguan kesadaran, fungsi kognitif, persepsi, efek/mood,

perilaku atau fungsi dan respon psikofisiologis lainnya.

5

l. Sindrom ketergantungan adalah suatu fenomena fisiologis, perilaku, dan

kognitif akibat penggunaan suatu narkotika tertentu yang digunakan secara

rutin dan intensif. Gambaran utama yang khas dari sindrom ketergantungan

ialah adanya toleransi saat individu secara rutin menggunakan narkotika dan

adanya gejala putus zat jika narkotika dihentikan. Sindrom ketergantungan

juga sering digambarkan dengan gambaran utama ketergantungan fisik

(adanya toleransi dan gejala putus zat) maupun ketergantungan psikis

(adanya rasa nagih) yang terjadi setelah penghentian penggunaan narkotika.

m. Toleransi adalah kondisi adanya kebutuhan dosis narkotika yang semakin

meningkat untuk dapat menikmati efek yang sebelumnya diperoleh.

n. Gejala putus zat/narkotika adalah sekelompok gejala yang terjadi akibat

pengurangan/penghentian penggunaan zat/narkotika, sesudah digunakan

terus menerus, dalam jangka panjang dan/atau dengan dosis relatif cukup

tinggi. Awitan (onset) dan perjalanan keadaan putus zat itu biasanya

waktunya terbatas dan berkaitan dengan jenis dan dosis zat/narkotika yang

digunakan sebelumnya. Keadaan putus zat tertentu dapat disertai dengan

komplikasi kejang.

o. Kompulsi (Compulsion) adalah sebuah dorongan kuat untuk terus menerus

menggunakan narkotika.

p. Abstinensia adalah keadaan bebas dari zat/narkotika dalam suatu kurun

waktu tertentu.

q. Kambuh (Relapse) adalah kondisi kembali menggunakan Narkotika setelah

sebuah periode abstinensia. Beberapa ahli menganggap kambuh harus

mencakup hanya orang-orang yang telah menyelesaikan dan melengkapi

episode terapi formuliral dan kemudian kembali menggunakan narkotika

dengan pola yang serupa atau lebih buruk dari penggunaan sebelum

abstinensia.

r. Komorbiditas adalah dua penyakit atau lebih berada secara bersama-sama

pada seorang individu pada suatu saat.

6

s. Diagnosis Ganda/Dual Diagnosis adalah kombinasi adiksi dan masalah

psikiatris klien yang menderita satu bentuk gangguan mental, dan juga

menyalahgunakan narkotika.

7

BAB II

JENIS DAN PENYELENGGARAAN LAYANAN

ALUR LAYANAN KLIEN REHABILITASI RAWAT JALAN

Penerimaan klien rehabilitasi rawat jalan dimulai dengan melakukan pendaftaran

di loket yang telah disediakan sebagaimana pada bagan alur layanan (Gambar 1).

a. Persyaratan Administrasi

- Klien wajib menyerahkan copy identitas diri (KTP/SIM);

- Klien mengisi dan menandatangani formulir pendaftaran/registrasi

(lampiran 1).

b. Petugas Pendaftaran

Adalah petugas yang ditunjuk untuk melakukan tugas dan fungsi administrasi

pendaftaran, penerimaan awal klien serta pengarsipan terhadap rekam medis

klien rehabilitasi rawat jalan (lampiran 2).

Gambar 1 Alur Layanan Klien Rehabilitasi Rawat Jalan

KLIEN DATANG LOKET

PENDAFTARAN

ADMINISTRASI - Menyerahkan

Identitas Diri/KTP/SIM

- Mengisi Formulir Pendaftaran Klien

PEMERIKSAAN

TANDA VITAL

PEMERIKSAAN

URIN TEST ZAT

RENCANA

TERAPI &

PEMBERIAN

MEDIKASI

RUJUK RAWAT

INAP

RAWAT JALAN

ASESMEN

DOKTER

8

KRITERIA KLIEN REHABILITASI RAWAT JALAN:

Rehabilitasi rawat jalan diberikan pada klien dengan salah satu atau lebih kriteria

di bawah ini:

a) Memiliki pola penggunaan zat yang sifatnya rekreasional dan situasional;

b) Zat utama yang digunakan adalah ganja atau stimulansia; atau

c) Zat utama yang digunakan adalah opioida, namun yang yang bersangkutan

telah secara aktif menjalani program terapi rumatan sebelumnya;

d) Berusia diatas 18 tahun; dan/atau

e) Tidak mengalami komplikasi fisik dan atau psikiatrik.

PELAKSANAAN REHABILITASI RAWAT JALAN:

Layanan rawat jalan dilaksanakan dengan durasi pertemuan sebanyak 8-12 kali

dengan bentuk layanan individual maupun berkelompok. Kebutuhan layanan

rawat jalan meliputi : ATK, tes urin zat, obat-obatan, group terapi dan individual

terapi.

1. ASESMEN

Pengertian Asesmen narkotika adalah suatu proses mendapatkan

informasi menyeluruh pada individu dengan gangguan

penggunaan zat/narkotika, baik pada saat awal masuk

program, selama menjalani program dan setelah

selesai program.

a. Tujuan

- Menginisiasi komunikasi dan interaksi

terapeutik

- Mendapat gambaran klien secara lebih

menyeluruh dan akurat

- Meningkatkan kesadaran tentang besar dan

dalamnya masalah yang dihadapi oleh klien

terkait penggunaan narkotika

- Menegakkan diagnosis

- Memberikan umpan balik

9

- Memotivasi perubahan perilaku

- Menyusun rencana terapi

b. Riwayat Penggunaan Narkotika

Asesmen penggunaan zat/narkotika

menggunakan formulir wajib lapor meliputi :

1) Data Demografis

2) Status Medik

3) Status Pekerjaan/ Dukungan Hidup

4) Status Penggunaan /Zat

5) Status Legal

6) Status Keluarga

7) Status Psikiatris

8) Pemeriksaan Urin Zat (Rapid Test)

9) Resume

10) Rencana Terapi

Ruang Lingkup Menggunakan Formulir Asesmen Medis Wajib Lapor

dan Rehabilitasi Medis (lampiran 3).

SDM Petugas klinik IPWL BNN yang terlatih dan telah

memiliki sertifikasi asesor.

- Penegakkan diagnosa hanya dilakukan oleh Dokter

- Penandatanganan Formulir Asesmen Wajib Lapor

dan Rehabilitasi Medis harus dilakukan oleh Dokter,

petugas asesor, dan klien.

Pedoman

Terapi/Referensi

Metode yang digunakan dalam asesmen pada klinik

IPWL BNN mengacu pada Asesmen Medis Wajib Lapor

dan Rehabilitasi Medis.

Tata Laksana - Jam operasional sesuai jam layanan klinik IPWL

BNN/BNNP/BNN Kab/Kota atau Balai/Loka

rehabilitasi BNN.

10

- Asesmen awal dilakukan pada kunjungan pertama

dan asesmen lanjutan dapat dilakukan pada periode

perawatan.

- Pelaksanaan asesmen dapat berlangsung lebih dari

1 (satu) hari tergantung kesiapan klien (kondisi klinis)

2. PEMERIKSAAN FISIK

Pengertian Adalah pemeriksaan fisik secara menyeluruh oleh

dokter pada klien yang datang berobat.

Ruang Lingkup

Tindakan

Klinik Pratama

SDM Dokter dan perawat terlatih

Pedoman

Terapi/Referensi

- KMK Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang

Pedoman Layanan terapi dan Rehabilitasi

komprehensif pada gangguan penggunaan Naza

berbasis Rumah Sakit.


Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan

Penggunaan Napza.

Tata Laksana 1. Anamnesa yang dilakukan adalah bagian atau

lanjutan dari hasil asesmen medis

2. Pemeriksaan fisik secara menyeluruh pada klien

yang datang berobat meliputi :

a. Keadaan umum dan tanda-tanda vital

(kesadaran, tekanan darah, nadi, suhu)

b. Tanda-tanda Intoksikasi

c. Kepala : mata, hidung, mulut dan tenggorokan

11

d. Dada/thorax : paru dan jantung

e. Perut/Abdomen : lambung, hati dan ginjal

f. Tungkai atas dan bawah/ekstrimitas: motorik

g. Kulit : warna, peradangan, pembengkakan,

tanda- tanda jejas/bekas suntikan/sayatan,

kekenyalan

h. Tanda-tanda ganguan neurologis: refleks

fisiologis dan patologi, kejang, rangsangan

3. Penilaian psikiatri dasar :

a. Menggunakan instrumen status mini mental

(lampiran 4)

b. Menggunakan instrumen status mini depresi

(lampiran 5)

4. Simpulan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik,

penilaian komordibitas fisik dan komordibitas

psikiatrik dasar.

5. Pemeriksaan penunjang:

a. Pemeriksaan laboratorium dan radiologi

dilakukan kepentingan diagnostik yang tidak

dapat ditegakkan hanya melalui pemeriksaan

fisik.

b. Pemeriksaan dapat melalui sistem rujukan ke

laboratorium terdekat atau yang bekerja sama

dengan klinik pratama

c. Permintaan pemeriksaan harus ditanda tangani

oleh dokter

6. Lakukan rujukan pada fasilitas layanan kesehatan

yang lebih tinggi bila dibutuhkan.

12

3. PEMERIKSAAN URIN ZAT

Pengertian Adalah pemeriksaan urin pada klien untuk mendeteksi

zat spesifik yang digunakan.

Ruang Lingkup

Tindakan

Laboratorium sederhana pada klinik pratama

SDM Dokter, perawat terlatih, laboran

Pedoman

Terapi/Referensi







Penggunaan Napza.

Tata Laksana 1. Dilakukan sesuai SPO yang berlaku.

2. Tes urin zat sesuai hasil anamnesa atau minimum 3

zat

3. Hasil tes urin digunakan sebagai dasar terapi pada

klien putus zat (withdrawal)

4. Lakukan rujukan pada fasilitas layanan kesehatan

yang lebih tinggi bila dibutuhkan

4. TERAPI MEDIS

Pengertian Pemberian pengobatan yang diberikan kepada klien

atas indikasi medis atau berdasarkan diagnosa yang

ditetapkan dokter.

Ruang Lingkup

Tindakan

Klinik Pratama

13


Pedoman

Terapi/Referensi







Penggunaan Napza.

- Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter

Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (lampiran 6)

Tata Laksana Mengacu pada Konsensus Tatalaksana Adiksi

Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa

Indonesia.

5. DETOKSIFIKASI

Detoksifikasi merupakan langkah awal proses terapi ketergantungan

zat/narkotika dan merupakan intervensi medik jangka singkat, yang bertujuan

untuk mengurangi, meringankan atau meredakan keparahan gejala- gejala

putus zat.

a. Simtomatik

Pengertian Adalah pemberian medikasi simtomatik

(mengurangi gejala-gejala klinis yang muncul)

pada kondisi putus zat.

Ruang Lingkup

Tindakan

Klinik Pratama


14

Pedoman

Terapi/Referensi

- KMK Nomor 422/MENKES/SK/III/2010

tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik

Gangguan Penggunaan Napza

- Instrumen penilaian putus zat opioid (untuk

ketergantungan opioid) (lampiran 7)

Tata Laksana 1. Jam atau waktu pelaksanaan klinik sesuai

dengan keputusan internal institusi

2. Pemberian terapi simtomatik sesuai

dengan gejala fisik dan psikis yang muncul

akibat penggunaan zat

3. Lamanya terapi simtomatik maksimal satu

minggu, dengan frekuensi kunjungan

minimal dua kali

4. Bila gejala tidak teratasi lebih dari satu

minggu, lakukan rujukan pada fasilitas

layanan kesehatan yang lebih tinggi

b. Buprenorfina dengan kombinasi nalokson

Pengertian Adalah pemberian medikasi buprenorfina dengan

kombinasi nalokson pada fase putus zat akibat

ketergantungan opioid.

Ruang Lingkup

Tindakan

Klinik Pratama

SDM Dokter tersertifikasi

Pedoman

Terapi/Referensi

Pedoman Terapi Buprenorfina kombinasi nalokson

Tata Laksana 1. Jam atau waktu pelaksanaan layanan terapi

detoksifikasi sesuai dengan keputusan internal

institusi

15

2. Lamanya pemberian terapi selama seminggu

dengan kunjungan paling sedikit dua kali

3. Pemberian buprenorfina kombinasi nalokson

sesuai dengan protokol dosis untuk detoksifikasi

opioid

4. Bila gejala tidak teratasi lebih dari satu minggu,

lakukan rujukan pada fasilitas layanan

kesehatan yang lebih tinggi

6. LAYANAN KESEHATAN FISIK DAN PSIKIS LAINNYA

a. Konseling HIV dan IMS

Pengertian Adalah konseling pada klien yang akan

melakukan tes HIV

Ruang Lingkup

Tindakan

Klinik Pratama dan Laboratorium

SDM Konselor HIV terlatih dari berbagai profesi

Pedoman

Terapi/Referensi

- Pedoman Nasional Konseling dan Tes HIV

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Tata Laksana 1. Komunikasi 2 (dua) arah antara konselor

dengan klien dengan membina kepercayaan

dari klien

2. Waktu konseling 30 – 60 menit

3. Pemberian Informulirasi tenang HIV dan IMS

4. Penawaran tes HIV untuk diagnostik

5. Memberikan penjelasan prosedur

6. Menjamin konfidensialitas

7. Menyakinkan kesediaan klien untuk menjalani

Tes dan meminta Persetujuan Klien (informed

concent (lampiran 10 dan lampiran 11)

8. Pemberian Informasi tambahan

16

9. Pemeriksaan laboratorium HIV dan IMS

10. Konseling penyampaian hasil

11. Informulirasi untuk tes ulang bedasarkan hasil

penilaian risiko klinis

12. Merujuk ke layanan RS yang memiliki fasilitas

PDP/CST bila hasil tes Positif

13. Pendokumentasian menggunakan formulir

rawatan lanjut (lampiran 10)

b. Komordibitas Psikiatrik

Pengertian Adalah diagnosis ganda atau multiple pada

klien ketergantungan narkotika dan terdapat

bersama-sama dengan gangguan psikiatri lain

secara independen.

Ruang Lingkup

Tindakan

Klinik Pratama


Pedoman

Terapi/Referensi


tentang Pedoman Layanan terapi dan

Rehabilitasi komprehensif pada gangguan

penggunaan Naza berbasis Rumah Sakit.



Gangguan Penggunaan Napza.

Tata Laksana Pendekatan terintegrasi dalam suatu sisem

layanan :

1. Melakukan skrining untuk ke dua bidang

gangguan

17

2. Penatakasanaan gejala putus zat dan

asesmen ulang bila diperlukan

3. Tinjauan ulang diperlukan dalam waktu

tertentu

4. Tanyakan gejala mana yang lebih dulu

muncul apakah gejala psikotik

5. Observasi kondisi jiwa sebagai efek

setelah melewati fase intoksikasi, bila

gejala gangguan jiwa akibat diinduksi

zat/narkotika, maka akan hilang dengan

sendirinya

6. Bangun motivasi dengan menggunakan

tehnik ME (motivasional enhacement)

7. Pemberian farmakoterapi untuk kedua

kondisi tergantung dari jenis zat/narkotika

yang digunakan

8. Terapkan strategi minimalisasi dampak

buruk

9. Gunakan tujuan jangka panjang

10. Pelibatan klien dalam menjalankan

pengobatan jangka panjang

11. Rujukan ke psikiatri atau layanan

kesehatan yang lebih tinggi



7. KONSELING ADIKSI

Pengertian Adalah intervensi psikologis berupa pendekatan

melalui suatu kolaborasi antara konselor adiksi

dengan klien dalam perencanaan yang

didiskusikan dan disetujui bersama.

18

Ruang Lingkup Tindakan Klinik Pratama

SDM Konselor adiksi terlatih dari berbagai profesi

Pedoman

Terapi/Referensi





- KMK Nomor 422/ MENKES/SK/III/2010 tentang


Penggunaan Napza.

Tata laksana Konseling secara umum harus meliputi:

1. Mengantisipasi dan mengembangkan strategi

bersama klien untuk menghadapi berbagai

kesulitan

2. Memberikan intervensi spesifik berdasarkan

fakta

3. Fokus pada sumberdaya yang positif baik

secara internal atau eksternal

4. Melibatkan berbagai dukungan

5. Menghubungkan klien dengan layanan sesuai

kebutuhan

6. Waktu yang dibutuhkan dalam 1 sesi

pertemuan 30 – 60 menit

7. Proses konseling yang optimal dilakukan

minimal 8 kali pertemuan untuk setiap klien,

dalam proses konseling harus terbangun suatu

hubungan terapeutik

8. Resume dan pendokumentasian

menggunakan formulir rawatan lanjut

(lampiran 10)

19

8. WAWANCARA MOTIVASIONAL (MOTIVATIONAL INTERVIEWING)

Pengertian Adalah wawancara dimana interaksinya berpusat

kepada klien dan bertujuan untuk menggali dan

mengatasi ambivalensi tentang penggunaan

zat/narkotika melalui tahapan perubahan.



Pedoman

Terapi/Referensi



komprehensif pada gangguan penggunaan

Naza berbasis Rumah Sakit.



Penggunaan Napza.

Tata laksana 1. Dilakukan sesuai jam operasional klinik

2. Tahapan wawancara meliputi :

a. Mengekspresikan empati

b. Membantu untuk melihat dan membuka

besarnya antara tujuan dan perilaku klien

saat ini dengan pemakaian zat/narkotika

c. Berikan dukungan keyakinan diri

(kepercayaan)

d. Gunakan keterampilan khusus dalam

menggali ambivalensi terhadap pengunaan

zat dan alasannya dalam mengurangi atau

berhenti menggunakan zat

e. Lima ketrampilan khusus dalam MI adalah:

- OAR (open ended question)

- Penegasan (affirmation)

- Mendengarkan dan refleksi (reflective

20

listening)

- Menyimpulkan (summarizing)

- Komunikasi perubahan

3. Dalam proses wawancara MI, motivasi harus

muncul dari klien, tanpa paksaan dari konselor,

tidak menghakimi, tidak berargumentasi.



9. CBT (COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY)

Pengertian Adalah psikoterapi yang digunakan dalam

menghadapi berbagai persoalan-persoalan

psikologis individual dalam konteks juknis ini

adalah Adiksi.



Pedoman

Terapi/Referensi


tentang Pedoman Layanan terapi dan

Rehabilitasi komprehensif pada gangguan

penggunaan Naza berbasis Rumah Sakit.



Gangguan Penggunaan Napza.

Tata laksana CBT untuk adiksi didasari atas asumsi

pendekatan biopsikososial. Dimana konselor

melakukan penilaian :

1. Klien memiliki gangguan atau penyakit

tertentu sebelum menggunakan zat/narkotika

21

2. Klien memiliki dual diagnosis (komordibitas

psikiatrik)

3. Ada gangguan psikologis klien dengan

menggunakan perangkat asesmen yang

disepakati

4. Tingkat keparahan klien

5. Penilaian faktor risiko bila klien harus

menjalani rawat inap

6. Sejauh mana motivasi klien untuk berhenti

menggunakan zat/narkotika

7. Adakah pendampingan yang tersedia (contoh

peer konselor)

8. Fasilitas klinik dan kemampuan petugas

dalam memfasilitasi CBT



10. PENCEGAHAN KEKAMBUHAN (RELAPS PREVENTION )

Pengertian Adalah pencegahan kekambuhan yang terjadi

dalam proses pemulihan pada klien pengunaan

zat/narkotika.



Pedoman

Terapi/Referensi



komprehensif pada gangguan penggunaan

Naza berbasis Rumah Sakit.



22

Penggunaan Napza.

Tata laksana 1. Dilakukan dalam jam praktek klinik

2. Menggunakan wawancara memotivasi untuk

meningkatkan komitmen berubah

3. Melakukan identifikasi risiko kekambuhan

pada klien (kapan, dimana, dengan siapa, dan

bagaimana penggunaan zat/narkotika terjadi)

4. Mengajarkan kemampuan menghadapi

masalah (coping skill) seperti managemen

diri, monitoring diri dalam pemakaian

zat/narkotikanya, dan keterampilan sosial

5. Gali kondisi keluarga dan lingkungan untuk

mengembangkan strategi dalam menghadapi

situasi yang rentan mengakibatkan

kekambuhan

6. Proses tidak dapat dilakukan hanya dengan

satu kali pertemuan, buatlah kontrak

seberapa cepat klien harus datang kembali

untuk sesi lanjutan



23

BAB III

SISTEM RUJUKAN

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan rawat jalan adalah penyelenggaraan

pelayanan kesehatan rawat jalan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung

jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang

wajib dilaksanakan seluruh fasilitas kesehatan yang ada di Badan narkotika

nasional.

A. Tujuan

a. Tujuan umum sistem rujukan adalah untuk meningkatkan mutu, cakupan dan

efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu yang ada di Badan Narkotika

Nasional.

b. Tujuan khusus sistem rujukan adalah :

1) Setiap klien mendapatkan hak perawatan dan pertolongan yang sebaik-

baiknya.

2) Menjalin kerjasama untuk memudahkan akses rujukan untuk layanan lebih

lanjut.

3) Melakukan rujuk balik klien dan hasil pemeriksaan.

B. Pelayanan rujukan dapat dilakukan secara :

a. Rujukan Horizontal

Rujukan horizontal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan

dalam satu tingkatan, apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan

kesehatan sesuai dengan kebutuhan klien karena keterbatasan fasilitas,

peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.

b. Rujukan Vertikal

Rujukan Vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan

yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih

rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.

24

Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan

pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:

a) klien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik;

b) perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan

kebutuhan klien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/ atau

ketenagaan.

Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan

pelayanan yang lebih rendah dilakukan apabila :

a) permasalahan kesehatan klien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan

kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan

kewenangannya;

b) kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih

baik dalam menangani klien tersebut;

c) klien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan

pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan,

efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan/atau

d) perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan

kebutuhan klien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/atau

ketenagaan.

C. Ruang Lingkup Kegiatan

a) menggunakan formulir rujukan BNN (lampiran 11);

b) merujuk ke layanan yang bekerjasama dengan BNN atau layanan kesehatan

setempat.

D. Pelaksana

Surat Rujukan harus ditandatangani oleh Dokter di layanan klinik pratama

BNN/BNNP/BNN Kab/Kota atau Balai/Loka rehabilitasi milik BNN.

25

BAB IV

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu tahapan yang sangat penting

dalam proses pelaksanaan kegiatan atau program, sebagai bahan informasi dalam

pengambilan keputusan. Pencatatan dan pelaporan yang baik dapat memberikan

gambaran mengenai tingkat pencapaian sasaran ataupun tujuan pada suatu institusi

dalam mencapai keberhasilan dan atau kegagalan pelaksanaan kegiatan sesuai

dengan program dan kebijakan yang ditetapkan.

Pencatatan dan pelaporan mencakup tentang pertanggungjawaban kegiatan

sejak dari tahap persiapan, pelaksanaan kegiatan, sampai dengan penyusunan

laporan baik berupa realisasi keuangan maupun fisik.

A. Jenis Laporan

Laporan adalah dokumen yang berisi tentang pertanggungjawaban

kegiatan/tahapan kegiatan yang disusun dan dilaporkan secara sistematik.

Jenis-jenis laporan yang digunakan dalam Pedoman Rehabilitasi Rawat Jalan

meliputi :

a. Laporan Bulanan

1) Laporan meliputi data kunjungan klien tiap bulan berdasarkan kunjungan

klien baru dan lama yang meliputi data demografi, diagnosa, pemeriksaan

urin zat, terapi yang diberikan serta rujukan jika ada (lampiran 12)

2) Selain itu dilaporkan juga data rekapan tiap bulan yang meliputi jumlah

klien lama, klien baru, diagnosa, bentuk layanan dan rujukan (lampiran 13

dan 14)

3) Laporan dari Klinik Pratama BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka

rehabilitasi milik BNN disampaikan kepada Deputi Rehabilitasi BNN c.q.

Direktur PLRIP, dan untuk klinik BNN Kab/Kota laporan ditembuskan ke

BNNP di masing-masing wilayah.

26

b. Laporan Hasil Akhir Kegiatan (out put)

1) Merupakan Laporan Hasil Akhir pelaksanaan kegiatan rehabilitasi rawat

jalan, yaitu laporan yang disusun pada akhir tahun dan merupakan hasil

dari seluruh tahapan kegiatan yang berisi rekapan jumlah klien, diagnosa,

bentuk layanan dan jumlah rujukan (lampiran 15).

B. Jadwal Pelaporan

Dalam penyusunan laporan, jadwal pelaksanaan disesuaikan dengan jenis

laporan yang sudah ditentukan yaitu:

a. Laporan Bulanan

- Laporan bulanan dari Klinik Pratama BNN/BNNP/Kab/Kota dan Balai/Loka

milik BNN disampaikan kepada Deputi Rehabilitasi BNN c.q Direktur

PLRIP.

- Laporan bulanan BNN Kab/Kota ditembuskan ke Kepala BNN Provinsi di

masing-masing wilayah.

- Laporan bulanan disampaikan pada hari ke 5 di bulan berikutnya.

b. Laporan Hasil Akhir Kegiatan (out put)

- Waktu penyelesaian laporan ini adalah sesudah semua tahapan kegiatan

selesai dilaksanakan dan disampaikan kepada Deputi Rehabilitasi BNN c.q

Direktur PLRIP.

- Laporan akhir kegiatan dari klinik pratama BNN Kab/Kota ditembuskan

kepada Kepala BNN Provinsi masing-masing wilayah.

- Laporan Akhir Kegiatan disampaikan pada hari ke 20 bulan Desember

tahun kegiatan.

27

DEPUTI BIDANG

REHABILITASI BNN

C.Q : DIREKTUR PLRIP

Gambar 2 Alur Pelaporan

KLINIK PRATAMA

BNN

KLINIK PRATAMA

BNNP

BNNP

Keterangan :

: Tembusan

KLINIK PRATAMA

BNN KAB/KOTA

KLINIK PRATAMA

BABES/LOKA BNN

28

DAFTAR PUSTAKA

a. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5062);

b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Wajib

Lapor Tersangka dan/atau terdakwa pecandu dan korban penyalahgunaan

narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 46,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5211);

c. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional;

d. Peraturan Bersama Nomor 01/PB/MA/III/2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor

11 Tahun 2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor PER-005/A/JA/03/2014,

Nomor 1 Tahun 2014, Nomor PERBER/01/III/2014/BNN tentang Penanganan

Pecandu Narkotika dan Korban Penyalahgunaan Narkotika ke Dalam

Lembaga Rehabilitasi;

e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang

Pedoman Layanan Terapi dan Rehabilitasi Komprehensif Pada Gangguan

Penggunaan Napza Berbasis Rumah Sakit;

f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang

Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza;

g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/402/2014 tentang

Penetapan Institusi Penerima Wajib Lapor;

h. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 16 tahun 2014 tentang Organisasi

dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional;

i. Peraturan Menteri Kesehatan No.9 Tahun 2014 tentang Klinik;

j. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 04 tahun 2010 tentang Organisasi

dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional Provinsi/Kabupaten/Kota;

k. Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran

Jiwa Indonesia.

Nomor Rekam Medis : ...............................

NAMA : ..............................................................................................

NO. ID (KTP/SIM) : ..............................................................................................

NAMA IBU : ..............................................................................................

NAMA AYAH : ..............................................................................................

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ..............................................................................................

UMUR : ..............................................................................................

JENIS KELAMIN : ..............................................................................................

AGAMA : ..............................................................................................

SUKU : ..............................................................................................

STATUS MENIKAH : ..............................................................................................

PEKERJAAN : ..............................................................................................

ALAMAT RUMAH : ..............................................................................................

GOLONGAN DARAH : ..............................................................................................

NO. TELEPON/HP : ..............................................................................................

DIKIRIM OLEH : ..............................................................................................*

Pasien,

(.........................................................)

Petugas Administrasi : ........................................

* Isi jika ada rujukan

Lampiran 1 : Formulir Registrasi Pasien

NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA

(Alamat Klinik Pratama)

Nama : Nomor Rekam Medis

Alamat :

Tempat/Tgl Lahir : Pendidikan : 1. Tidak Sekolah 4. SLTA

2. SD 5. D3

3. SLTP 6. S1/S2/S3

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki

2. Perempuan

Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja

2. Pelajar

3. Karyawan

4. Lain-lain : ..............................................

Status Marital : 1. Menikah

2. Belum Menikah

3. Duda

4. Janda

Riwayat Rehabilitasi (bila ada):

Tempat Rehabilitasi : .....................................................

Lama Rehabilitasi : .....................................................

Metode : ....................................................

Agama : 1. Islam

2. Kristen

3. Khatolik

4. Hindu

5. Budha

Dikirim Oleh :

1. Voluntary

2. BNN/BNNP/BNN Kab/Kota : .....................................

3. Balai Rehabilitasi : ...................................................

4. RS/Panti/Puskesmas/Lembaga : .............................

5. Lain-lain : ..................................................................

Keluarga Yang Dapat Dihubungi :

Nama :

Hubungan :

Alamat :

No. Telp/Hp :

Kasus Polisi : 1. Ya

2. Tidak

Lampiran 2: Formulir Rekam Medis Hal.1

Pemeriksaan Fisik :

1. Tekanan Darah : .........................................

2. Nadi : .........................................

3. Pernafasan (RR) : .........................................

4. Suhu (celcius) : .........................................

5. Pemeriksaan Sistemik

Sistem pencernaan

Sistem jantung dan pembuluh

darah

Sistem pernapasan

Sistem saraf pusat

THT dan kulit

Keterangan

Hasil Pemeriksaan Urin Zat :

Diagnosa Utama :

Diagnosa Penyerta :

Kode ICD :

Dokter

Perawat

Petugas Admin

Lampiran 2: Formulir Rekam Medis Hal.2

:

:

:

:

:

Tamat SD =1

Tamat SLTA = 3

Tamat Akademi = 4

Tamat PT = 5

Ya = 1 Tidak = 0

Saat ini sedang menjalani terapi medis ? Ya = 1 Tidak = 0

4.1 Ya = 1 Tidak = 0

4.2 Ya = 1 Tidak = 0

4.3 Ya = 1 Tidak = 0

3.

6.

Ya = 1 Tidak = 0

Tempat tinggal Ya = 1 Tidak = 0

Ya = 1 Tidak = 0

Pengobatan /Perawatan Ya = 1 Tidak = 0

7.Makan

Alamat tempat tinggal Jenis Kel:

Telp/HP

Dalam bentuk apakah?

3.

2.

1.

Menikah = 2

Usia:

Nomor Rekam Medik

Pendidikan terakhir :

2

Tamat SLTP = 2

Jenis Penyakit

1INFORMASI

DEMOGRAFIS

Belum Menikah = 1

Dirawat tahun

Riwayat rawat inap yang tidak terkait masalah narkotika

Lamanya

2.

FORMULIR ASESMEN

Tanggal Kedatangan

Nama

Duda / Janda = 3

1. Status Perkawinan :

4.

Tidak bekerja = 1

Apakah Pernah Di TesStatus Kesehatan

HIV

Hepatitis B

Hepatitis C

STATUS MEDIS

Skala Penilaian

Pasien

Jenis Penyakit :

Jenis terapi medis yang dijalani saat ini:

…………………………………………………………………………………………

Riwayat penyakit kronis :

3

Tanggal asesmen

Skala Penilaian

Pasien

Purna waktu = 1

Paruh waktu = 22.

Ya = 1

STATUS PEKERJAAN / DUKUNGAN HIDUP

Mahasiswa / pelajar = 8

Bila bekerja, pola pekerjaan :

Bila Ya, siapakah ?

Kode Pekerjaan :

Finansial

5.

Keterampilan teknis yang dimiliki:……………………………………………….....

1. Status pekerjaan

(lihat petunjuk)

Bekerja = 2

Tidak = 0

(……………………….)

……………………………………………………4.

…………………………………………………..

Adakah yang memberi dukungan

hidup bagi anda ?

Tidak tentu = 99

Ibu rumah tangga = 9

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Lampiran 3: Formulir Asesmen Wajib Lapor

FORMULIR ASESMEN



1. Oral 2. Nasal/sublingual/suppositoria 3. Merokok 4. Injeksi Non-IV 5. IV

30 Hari terakhir

Sepanjang

Hidup (Thn) Cara Pakai

D.1

D.2

D.3

D.4

D.5

D.6

D.7

D.8

D.9

D.10

D.11

D.12

13.

14. Pernahkah menjalani terapi rehabilitasi ? Ya = 1 Tidak = 0

16. Ya = 1 Tidak = 0

17.

18.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14. lain-lain ; ……………………………………………………………………………………………

15.

Sendiri = 3

Perawatan di Puskesmas = 2

Bila ya, kapan dan bagaimana penanggulangannya

Bila ya, jenis terapi rehabilitasi yang dijalani ?

Waktu overdosis :

19.

Cara penanggulangan

Jenis Cara Penggunaan

Jenis zat utama yang disalahgunakan : ……………………………………

Perawatan di RS = 1

Pernahkah mengalami overdosis ?

Sedatif / Hipnotik

Inhalan

Penyerangan

Skala Penilaian

Pasien

Pemalsuan

Perampokan

Skala Penilaian

Pasien

Metadon / Buprenorfin(……………………….)

Opiat lain / Analgesik

Barbiturat

Alkohol

Heroin

Kokain

Amfetamin

Kanabis

Masalah narkoba

Jenis Napza

Keterangan : …………………………………………………………………………………..15.

Lebih dari 1 zat / hari (termasuk alkohol

Halusinogen

STATUS PENGGUNAAN

NARKOTIKA

Tanggal asesmen

4

STATUS LEGAL

Tanggal asesmen

(……………………….)

5

Pembunuhan

(masukkan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis hukuman. Jangan masukkan kejahatan anak-anak (sebelum usia 18)

kecuali kalau mereka dituntut sebagai orang dewasa).

Berapa kali kah dalam hidup anda ditangkap dan dituntut dengan hal

berikut :

Mencuri di toko / vandalisme

Bebas bersyarat / masa percobaan

Perkosaan

Berapa kali tuntutan diatas berakibat vonis hukuman?

Penyerangan bersenjata

Pembakaran rumah

Pelacuran

Melecehkan pengadilan

Pembobolan dan pencurian

FORMULIR ASESMEN



1 Ya = 1 Tidak = 0

2 Ya = 1 Tidak = 0

3 Ya = 1 Tidak = 0

4 Ya = 1 Tidak = 0

5 Ya = 1 Tidak = 0

6 Ya = 1 Tidak = 0

30 hari terakhirSepanjang

hidup

1

2

3

4

5

6

7

8

9

STATUS PSIKIATRIS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Ayah

Dengan orang tua = 4

7

6

Tanggal asesmen

Riwayat keluarga / Sosial

Sendiri = 7

1.

Apakah anda hidup dengan seseorang yang mempunyai masalah

penyalahgunaan zat sekarang ini? Ya = 1 Tidak = 02.

Dengan pasangan saja = 2

Dengan anak saja = 3

Dalam situasi seperti apakah anda tinggal 3 tahun belakangan ini?

Dengan pasangan & anak = 1 Dengan teman = 6

Teman

Lingkungan terkontrol = 8

Kondisi yang tidak stabil = 9

(Pilih situasi yang paling menggambarkan 3 tahun terakhir. Jika terdapat situasi yang berganti-ganti

maka pilihlah situasi yang paling terakhir)

Pasangan

Jika ya, siapakah ia/mereka (contreng pada kolom berikut)

(……………………….)

Skala Penilaian

Pasien

Apakah anda memiliki konflik serius dalam berhubungan dengan :

4. Anak - anak

Keluarga lain yang berarti (jelaskan ……………………….)

Teman akrab

Saudara kandung / tiri

3.

Dengan Keluarga = 5

Lainnya : ………………………………

Om / tante

Ibu

Teman sekerja

Pasangan

Tetangga

Tanggal asesmen

(……………………….)

Mengalami rasa cemas serius / ketegangan, gelisah,

merasa khawatir berlebihan?

Mengalami halusinasi (melihat / mendengar sesuatu yang

tidak ada obyeknya )

Skala Penilaian Pasien

Mengalami kesukaran mengontrol perilaku kasar,

termasuk kemarahan atau kekerasan

(Ya = 1 Tidak = 0)

Menerima pengobatan dari psikiater ?

Mengalami kesulitan mengingat atau fokus pada sesuatu

Mengalami pikiran serius untuk bunuh diri ?

Berusaha untuk bunuh diri ?

(Ya = 1 Tidak = 0)

Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut ini (yang

bukan akibat langsung dari penggunaan Napza)30 hari terakhir

Sepanjang

hidup

Mengalami depresi serius (kesedihan, putus asa,

kehilangan minat, susah konsentrasi

Adik / kakak

Ayah / Ibu

FORMULIR ASESMEN



1.

2.

3.

4.

Sistem

pencernaan

Sistem jantung dan pembuluh

darah

Sistem

pernapasanSistem saraf pusat THT dan kulit Keterangan

Ya = 1 Tidak = 0

Ya = 1 Tidak = 0

Ya = 1 Tidak = 0

Ya = 1 Tidak = 0

Ya = 1 Tidak = 0

Ya = 1 Tidak = 0

Ya = 1 Tidak = 0

Hasil Urinalisis

Jenis Zat

Alkohol

Benzodiazepin

Pemeriksaan Sistemik :

5.

PEMERIKSAAN FISIK

Kokain

Barbiturat

Amfetamin

Kanabis

Opiat6.

Tekanan darah :

Nadi :

Pernapasan (RR) :

Suhu (celcius) :

Tgl Kedatangan

Nomor Rekam

Nama

Alamat

1 2 3 4 5 7 8 9

Diagnosis Lainnya

Resume Masalah

1

2

3

4

5

6

7

8

MENGETAHUI

DOKTER

Tanda Tangan/

Nama Jelas

MENYETUJUI

PASIEN

Tanda Tangan/

Nama Jelas

Intervensi Singkat

Terapi Rumatan ……………………………………………………………….

Rehabilitasi Rawat Inap ………………………………………………....

Konseling …………………………………………………………...............

Lain – Lain …………………………………………………………...............

DIAGNOSA

KERJA

Klien Memenuhi Kriteria Diagnosis Napza F ………………... (lihat petunjuk pengisian)

RENCANA

TERAPI DAN

REHABILITASI

Rencana Tindak

Lanjut

Asesmen Lanjutan / Mendalam

Evaluasi Psikologis

Program Detoksifikasi

Legal

Keluarga/ Sosial

Psikiatris

Kesimpulan MASALAH YANG DIHADAPI

6

Medis

Pekerjaan/ Dukungan

Napza

FORMULIR HASIL ASESMEN

:

:

:

:


F 10 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol

F 11 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioid

F 12 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabis

F 13 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Sedatif Hipnotik

F 14 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Kokain

F 15 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lainnya

F 16 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan halusinogenetik

F 17 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau

F 18, F 19 :Gangguan mental dan perilaku akibat zat pelarut yang mudah menguap, atau zat multipel

dan zat psiko aktif lainnya.

0 = 0 - 1 : Tidak ada masalah yang berarti, tidak perlu intervensi

1 = 2 - 3 : Ada sedikit masalah, tetapi intervensi/ bantuan tidak terlalu penting

2 = 4 - 5 : Masalah tergolong sedang, tetapi butuh beberapa bantuan / intervensi

3 = 6 - 7 : Masalah serius, dibutuhkan intervensi/ bantuan

4 = 8 - 9 : Masalah sangat serius/ berat, sangat membutuhkan intervensi / bantuan

1 :Anggota dewan legislatif, pejabat pemerintah - Tugas utama berhubungan dengan

kebijakan pemerintahan, hukum, regulasi, dan pengawasan implementasi

2 :Profesional - Membutuhkan pengetahuan tingkat tinggi dalam bidang ilmu pengetahuan ,

atau ilmu sosial/kemanusiaan.

3 :Teknisi/kumpulan tenaga profesional - Membutuhkan pengetahuan teknis, pengalaman di

lapangan berhubungan dengan ilmu fisika dan hayati, atau ilmu sosial/kemanusiaan.

4 :Juru Tulis - Melaksanakan tugas sekretariat, prosedur surat menyurat dan pekerjaan juru

tulis lainnya yang berorientasi pada pelanggan.

5 :Jasa Servis dan penjualan - Termasuk jasa travel, katering, penjaga toko, merawat rumah,

dan menjaga ketertiban.

6 :Pekerja terlatih di bidang pertanian dan perikanan - Termasuk petani, pembiak atau

pemburu binatang, penangkapan atau pembudidaya ikan, dll.

7 :Keterampilan dan perdagangan - Tugas utama termasuk membangun gedung dan

bangunan lain, membuat aneka produk, termasuk kerajinan tangan.

8 :Operator alat/pabrik dan mesin - Tugas utama termasuk mengemudi kendaraan,

mengoperasikan mesin, dan merakit produk.

9 :Pekerja kasar - Termasuk pekerjaan sederhana dan rutin, seperti penjaja barang di jalan,

penyambut tamu, pekerja kebersihan dan buruh.

0 :Angkatan bersenjata - Termasuk angkatan darat, angkatan laut, angkatan udara, dll. Tidak

termasuk polisi non-militer, petugas pabean-pajak, tenaga cadangan militer inaktif.

PETUNJUK PENGISIAN

Diagnosa

Kerja

Klien Memenuhi Kriteria Diagnosis :

Skala

Penilaian

Kode

Pekerjaan

Klasifikasi Pekerjaan Menurut Standar Internasional :


C A T A T A N K O N S E L I N G

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

STATUS MENTAL MINI

(Mini Mental State)

NILAI (N) :

ORIENTASI

( ) Sekarang ini (tahun),(musim),(bulan),(tanggal),(hari) apa? (N 5)

( ) Kita dimana ? (negara),(propinsi),(kota),(rumah sakit),(lantai/kamar) (N 5)

REGISTRASI

( ) Sebutkan 3 buah nama benda; setiap 1 detik pasien diminta mnegulangi

Ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk setiap benda yang benar.

Ulangi lagi sampai Pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat

Jumlah pengulangan . (N 3)

ATENSI DAN KALKULASI

( ) Kurangi 100 dengan 7 nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.

Hentikan setelah 5 jawaban atau eja terbalik kata ”WAHYU”

( Nilai 1 diberipada huruf yang benar, sebelum kesalahan ; ”UYAHW (n.2)

(N 5)

MENGENAL KEMBALI

( ) Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda diatas (N 3)

BAHASA

( ) Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan

(contoh ; buku, pensil , spidol) (N 2)

( ) Pasien diminta mengulangi kata-kata “namun,”tanpa”,”bila” (N 1)

( ) Pasien diminta melakukan perintah : Ambil kertas itu dengan tangan

anda dan lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai (N 3)

( ) Pasien diminta membaca dan melakukan perintah kalimat :

”Pejamkan Mata Anda” (N 1)

( ) Pasien diminta menulis spontan (N 1)

( ) Psien diminta menggambar bentuk dibawah ini (N 1)

________________________________________________________________________

JUMLAH NILAI : 30

Lampiran 4: Formulir Mini Mental

1 | P a g e

A.EPISODE DEPRESIF

A3.JIKA PASIEN MEMENUHI KRITERIA UNTUK EPISODE DEPRESIF :

a. Selama hidup anda, pernahkah anda selama

dua Minggu atau lebih merasa depresi dan

mengalami hal-hal yang baru kita bicarakan ?

b. Sebelum anda merasakan depresi ini, apakah

andamerasa baik saja selama sekarangnya 2 bulan?

APAKAH A3b DEBERI KODE YA ?

→

TIDAK YA

TIDAK YA

F

3

3

A1. Selama 2 minggu terakhir :

a. Apakah anda secara terus menerus merasa sedih,

depresif atau murung, hamper sepanjang hari,

hampir setiap hari ?

b. Apakah anda hamper sepanjang waktu kurang

berminat terhadap banyak hal atau kurang bisa

menikmati hal-hal yang biasanya anda nikmati ?

c. Apakah anda merasa lelah atau tidak bertenaga,

hamper sepanjang waktu ?

JIKA KURANG DARI 2 YA PADA A1

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

→ STOP

A2. Selama 2 minggu terakhir, ketika anda merasa

sedih/depresi/tak berminat/ lelah :

a). Apakah nafsu makan anda berubah secara

mencolok atau apakah berat badan anda miningkat

atau menurun tanpa upaya yang disengaja ?

b) Apakah anda mengalami kesulitan tidur hamper

setiap malam (kesulitan untuk mulai tidur,

terbangun tengah malam atau terbangun lebih

dini, tidur berlebihan)

c) Apakan Anda berbicara atau bergerak lebih

lambat daripada biasanya gelisah, tidak tenang

atau mengalami kesulitan untuk tetap diam ?

d) Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau

apakah anda merasa tak berharga atau bahkan

lebih rendah daripada orang lain ?

e) Apakah anda merasa bersalah atau

mempermasalahkan diri sendiri ?

f) Apakah anda mengalami kesulitan berpikir hampir

atau berkonsentrasi atau sulit mengambil keputusn

?

g) Apakah anda berniat untuk menyakiti diri sendiri,

ingin bunuh diri atau berharap bahwa anda mati ?

APAKAH 4 ITEM ATAU LEBIH SEJAK A1

DEBERI KODE YA ?

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

F

3

2

TIDAK YA

EPISODE DEPRESI

TIDAK YA

GANGGUAN

DEPRESI

BERULANG

Lampiran 5: Formulir Mini Depresi

B. DISTIMIA

Jika pasien saat ini memenuhi criteria untuk Gangguan Depresif Berulang, jangan menanyakan seksi ini, kecuali anda mempunyai alas an yang khusus. B1 Apakah anda merasa sedih, murung atau tertekan →

Sepanjang waktu selama 2 tahun terakhir ? TIDAK YA

B2 Apakah periode ini diselingi oleh perasaan baik-

baik saja (tidak depresi) selama 2 bulan atau lebih ? →

TIDAK YA

B3. Selama periode depresi sepanjang waktu ini :

a. Apakah anda kehilangana energi ?

b. Apakah anda kesulitan tidur (kesulitan untuk mulai

Tidur, bangun tengah malam atau bangun lebih

dini ?

c. Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau

merasa tidak semampu biasanya ?

d. Apakah anda sulit berkonsentrasi ?

e. Apakah anda sering menangis ?

f. Apakah minat anda berkurang atau kurang bisa

menikmati hal-hal yang biasanya anda nikmati ?

g. Apakah anda sering merasa putus asa ?

h. Apakah anda sering merasa tidak mampu memikul

tanggung jawab sehari-hari ?

i. Apakah anda merasa bahwa hidup anda selalu

buruk dan tidak akan membaik ?

j. Apakah anda mengurangi aktivitas social anda,

apakah anda cenderung untuk menarik diri ?

k. Apakah anda menjadi lebih pendiam daripada

sebelumnya ?

APAKAH ADA 3 ATAU LEBIH ITEM DARI B3

DIBERI KODE YA ?

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

F

3

4

.

1

TIDAK YA

DISTIMIA

C. EPISODE MANIK C1. Pernahkah anda mengalami periode waktu saat

anda merasa diri anda sangat bersemangat atau

penuh bertenaga atau sangat bangga dengan diri

sendiri sehingga anda mengalami anda dirawat di

rumah sakit untuk kesulitan, atau orang lain

berpendapat bahwa bukan diri anda yang

biasanya ?

C2. Pernahkah anda mengalami suatu periode waktu

saat anda merasa sangat mudah tersinggung

sehingga anda berteriak kepada orang atau

memulai suatu perkelahian atau pertengkaran ?

JIKA C1 DAN C2 DIBERI KODE TIDAK

C3. Apakah salah satu periode ini berlangsung

sekurang-kurangnya satu minggu atau pernahkah

masalah ini ?

TIDAK YA

TIDAK YA

→

STOP

→

TIDAK YA

C4. Apakah anda mengalami masalah ini selama bulan

lalu ?

C5. Saat anda merasa sangat bersemangat/mudah

tersinggung :

JIKA SAAT INI MANIK : EKSPLORASI EPISODE

SAAT INI

JIKA TIDAK : EKSPLORASI YANG PALING

PARAH

a. Apakah anda terdorong untuk melakukan aktivitas

fisik sehingga anda tidak bisa duduk diam ?

b. Apakah anda berbicara tanpa henti atau sedemikian

cepatnya ?

c. Apakah pikiran anda mengalir sedemikian cepatnya

sehingga anda kesulitan mengikutinya ?

d. Apakah anda menjadi sedemikian aktif sehingga

teman atau keluarga anda khawatir tentang anda ?

e.Apakah kebutuhan tidur anda kurang daripada

biasanya ?

f. Apakah anda merasa mamapu melakukan hal yang

tidak mampu, atau bahwa anda seorang yang

penting?

g.Apakah anda mudah beralih perhatian sehingga

gangguang yang ringan saja menyebabkan anda

menyimpang ?

h.Apakah anda sangat ingin terlibat di dalam kegiatan

yang menyenangkan sehingga mengabaikan risiko

atau kesulitan (misalnya : berfoya – foya , ngebut,

dll)

i. Apakah minat seksual anda sedemikan tinggi

sehingga anda melakukan aktivitas seksual yang

tidak lazim?

JIKA KURANG DARI ITEM DARI C5 DIBERI

KODE YA ( ATAU KURANG DARI 4 JIKA C1

= TIDAK)

C6. Apakah masalah ini mengganggu pekerjaan atau

aktivitas social anda, atau pernahkah anda dirawat

inap di rumah sakit karena masalah ini ?

APAKAH C6 DIBERI KODE YA ?

TENTUKAN APAKAH EPISODE TERSEBUT

TERJADI SAAT INI ATAU MASA LALU (C4)

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

→

STOP

TIDAK YA

F

3

0

TIDAK YA

EPISODE MANIK

SAAT INI DULU

D. AGORAFOBIA

D1. Apakah anda merasa tidak nyaman di tempat atau

situasi yang akan sulit atau memalukan jika

meloloskan diri, atau pertolongan mungkin tidak

akan diperoleh, seperti :

a. Berada dalam kerumunan atau antrian

b. Berada di tempat umum

c. Berada seorang diri jauh dari rumah

d. Bepergian dengan bus, kereta api atau mobil,

e. Atau dalam situasi lain (lift, ….)

JIKA JAWABAN YA KURANG DARI 2

PADA D1

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

→

STOP

D2.Apakah anda sangat takut terhadap tempat/situasi

ini sehingga anda menghindarinya atau

mengahadapinya dengan ketegangan berat/hebat ?

D3. Apakh anda piker bahwa ketakutan ini tak

beralasan atau berlebiha ?

D4. Apakah ketakutan ini menggganggu pekerjaan

anda, kegiatan sehari-hari atau fungsi social, atau

mengimbulkan ketegangan hebat ?

D5. Ketika anda berada dalam salah satu

situasi di atas, apakah anda kadang-kadang :

a. merasa denyut jantung tak beratur, cepat atau

berdebat keras ?

b. Berkeringat ?

c.Gemetar atau bergetar ?

d. Merasa mulut kering ?

JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK dari D5a

sampai D5d

e. Mengalami kesulitan bernafas ?

f. Merasa tercekik ?

g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ?

h. Mengalami mual atau gangguan perut

i. Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau

pingsan ?

j. Merasa asing dengan sekelilinganda atau asing

dengan bagian tubuh anda

k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan

kendali atau pingsan ?

l. Takut bahwa anda akan mati ?

m.Mengalami kilatan panas atau kedinginan ?

n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh

anda?

APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI D5 DIBERI

KODE YA ?

→

TIDAK YA

→

TIDAK YA

→

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

→

STOP

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

F

4

0

.

0

TIDAK YA

AGORAFOBIA

E. GANGGUAN PANIK

E1. Apakah anda sering mendapat serangan mendadak

merasa cemas, takut, tidak tenang atau tidak

nyaman dalam suatu situasi yang orang lain tidak

merasakan demikian ?

→

TIDAK YA

E2. Apakah serangan tersebut dapat secara tak

terduga?

E3. selama serangan terburuk yang bias anda ingat,

apakah anda :


berdebar keras ?

b. Berkeringat ?

c. Gemetar atau bergetar ?


JIKA SEMUAN DIKODE TIDAK DARI E3A

SAMPAI E3D




h. Mengalami mual atau gangguan perut ?


pingsan ?


dengan bagian tubuh anda ?

k.Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan



m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan ?


anda ?

APAKAH 4 ATAU LEBIH ITEM DARI E3 DIKODE

YA ?

E4. Jika Pasien menunjukkan Agorafobia (F40.0)

Anda mengatakan bahwa anda terutama tidak

nyaman dalam situasi seperti (SITUASI YANG

DISEBUTKAN DALAM D1). Apakah serangan

yang baru kita uraikan terjadi hanya pada situasi

tersebut ?

APAKAH E4 DIBERI KODE YA ?

→

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

F

4

1

.

0

TIDAK YA

F

4

0

.

0

1

Jika ≈ AGORAFOBIA dengan GANGGUAN PANIK ≈ (F40.01), DAIGNOSIS F40.0 dan

F41.0 JANGAN DILAPORKAN

TIDAK YA

AGORAFOBIA

dengan GANGGUAN

PANIK

TIDAK YA

GANGGUAN PANIK

F. SOSIALFOBIA

F1. Apakah anda takut atau malu menjadi focus/pusat

perhatian atau takut dipermalukan pada situasi

social ? Hal ini mencakup hal seperti berbicara

didepan umum, menggunakan WC umum, menulis

sambil diawasi orang. Atau apakah anda

menghindar untuk berada dalam situasi social

demikian ?

→

TIDAK YA

F2. Apakah ketakutan ini berlebihan atak tak

beralasan?

F3. Apakah ketakutan ini mengganggu pekerjaan

sehari- hari, kegiatan sehari-hari atau fungsi social

anda atau menimbulkan ketegangan hebat ?

F4. Jika anda berada dalam satu situasi

demikian, apakah anda kadang-kadang :

a. muka merah dan gemetar ?

b. Merasa ingin muntah ?

c. Merasa malu atau takut bila mendadak harus pergi

ke toilet

JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK DARI F4a

SAMPAI F4c

F5. Jika anda berada dalam satu situasi demikian,

apakah anda kadang-kadang :


berdebar keras ?

b. Berkeringat ?



JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK DARI E3A

SAMPAI E3D






pingsan ?








anda ?

APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI F5 DIBERI

KODE YA ?

→

TIDAK YA

→

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

→

STOP

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

→

STOP

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

F

4

0

.

1

TIDAK YA

SOSIALFOBIA

G. GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF

G1. Dalam 2 minggu terakhir, apakh anda

diresahkan oleh pikiran, rangsangan atau

bayangan berulang yang tidak anda sukai,

memuakan tidak layak, mendesak atau menekan

(misalnya ide bahwa diri anda kotor, atau ada

kuman atau menyakiti seseorang walaupun

anda tidak menghendakinya) ? (Jangan

memasukkan begitu saja kekhawatiran berlebihan

perihal masalah hidup yang nyata atau

kekhawatiran yang dengan gangguan lain)

G2. Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda melakukan

sesuatu berulang-ulang tanpa mampu

menahannya, seperti mencuci berlebihan,

menghitung atau memeriksa sesuatu berulang-

ulang ?

JIKA G1 DAN G2 DIBERI KODE TIDAK

TIDAK YA

TIDAK YA

→

STOP

G3. Apakah anda berpendapat bahwa pikiran (atau

perilaku) ini adalah hasil dari pikiran anda sendiri

dan bukan berasal dari luar ?

G4. Apakah anda berpendapat bahwa pikiran (atau

perilaku) ini tidak beralasan , aneh atau diluar

kewajaran ?

G5. Apakah pikiran itu tetap muncul walaupun anda

mencoba untuk mengabaikan atau

menghilangkannya?

G6. Apakah pikiran (dan/atau perilaku) ini

menimbulkan ketegangan hebat atau sangat

mengganggu kegiatan rutin, Fungsi

pekerjaan, kegiatan social biasa, atau pergaulan

anda?

APAKAH G6 DIBERI KODE YA ?

→

TIDAK YA

→

TIDAK YA

→

TIDAK YA

TIDAK YA

F

4

2

TIDAK YA

GANGGUAN OBSESIF

KOMPULTIF

H. GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH Jangan mengeksplorasikan seksi ini, jika pasien memperlihatkan gangguan exietas

lain (F40,- ; F41.0 ; F42)

H1. Apakah anda khawatir berlebihan atau cemas

perihal 2 atau lLebih masalah hidup sehari-hari

(misalnya keuangan, kesehatan anak, nasib buruk)

selama 6 bulan terakhir ? lebih daripada orang lain

? apakah kekhawatiran ini muncul hamper setiap

hari ? (atau apakah orang mengatakan kepada anda

bahwa anda khawatir berlebihan) ?

→

TIDAK YA

H2. Selama periode ini, apakah anda sering :


berdebar keras ?

b. Berkeringat ?



JIKA SEMUA DIKODE TIDAK dari H2a sampai

H2d






pingsan ?








anda ?

o. Merasa sakit, nyeri otot, atau merasa tegang ?

p. Merasa gelisah ?

q. Merasa tegang ?

r. Merasasulit menelan, atau kerongkongan tersumbat?

s. Mudah kaget/terkejut ?

t. Sulit berkonsentrasi, atau merasa pikiran kosong ?

u. Merasa mudah tersinggung ?

v. Sulit tidur karena kekhawatiran anda ?

APAKAH 4 ATAU LEBIH ITEM DARI H2

DIKODE YA ?

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

→

STOP

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

F

4

1

.

1

TIDAK YA

GANGGUAN

ANXIETAS

MENYELURUH

I. GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA

11. Pernahkah anda mengalami suatu peristiwa

traumatic atau menekan luar biasa (misalnya :

gempa bumi, banjir, penyerangan fisik atau

pemerkosaan, berada dalam suatu perang atau

pertempuran, membunuh seseorang,

menyaksikan orang dibunuh, kebakaran,

kecelakaan berat) ?

12. Apakah anda seringkali mengalami ulang peristiwa

ini secara tidak menyenangkan (misalnya dalam

mimpi, pengingatan yang kuat, kilas balik, atau

reaksi fisik ) ?

→

TIDAK YA

→

TIDAK YA

Sejak Peristiwa Ini :

13. Apakah anda menghindari hal-hal yang

mengingatkan anda akan peristiwa tersebut ?

14. Apakah anda kesulitan untuk mengingat-ingat

beberapa bagian penting dari apa yang terjadi ?

15. Sejak peristiwa ini, apakah anda mengamati

bahwa anda telah berubah dan apakah anda

akhir-akhir ini :

a. Sukar tidur ?

b. Terutama mudah tersinggung atau meluap

amarahnya ?

c. Sulit berkonmsentrasi ?

d. Merasa gelisah atau terus-menerus bersiaga ?

e. Mudah tertegun ?

Apakah 2 atau lebih item dari 15 di beri kode YA

→

TIDAK YA

→

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

F

4

3

.

1

TIDAK YA

GANGGUAN

STRES PASCA

TRAUMA

J. BULIMIA NERVOSA

J1. Apakah anda seringkali makan banyak sekali

dalam suatu periode waktu yang singkat ?

J2. Selama 3 bulan terakhir, apakah anda makan

banyak sekali dalam suatu periode waktu yang

singkat sebanyak 2 kali seminggu ?

→

TIDAK YA

→

TIDAK YA

J3. Apakah anda secara terus menerus berpikir tentang

makan, disertai suatu dorongan waktu yang

singkat sebanyak 2 kali seminggu ?

J4. Apakah anda akhir-akhir ini menganggap diri anda

terlalu gemuk, atau mengkhawatirkan akan

menjadi terlalu gemuk ?

J5. Untuk bisa melawan pengaruh dari makan

berlebihan itu, apakah anda :

a. membuat diri anda muntah ?

b. Menggunakan oabt pencahar (urus-urus) ?

c. Menggunakan obat-obatan seperti penakan

nafsu makan, diuretic (pemacu kencing), atau

preparat tiroid ?

d. Memaksakan diri anda untuk mempertahankan

diet sampai menjurus kepada pengurusan /

kelaparan ?

Apakah 1 atau lebih item dari J5 di beri kode Ya?

→

TIDAK YA

→

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

F

5

0

.

2

TIDAK YA

BULIMIA

NERVOSA

K. ANOREXIA NERVOSA

Jangan mengeksplorasi seksi ini jika J2 (makan berlebihan akhir-akhir ini (dikode YA

K1. a. Berapa tinggi badan anda ?

b. Berapa berat badan anda sekarang ?

Apakah berat badan pasien lebih rendah daripada nilai

ambang yang sesuai dengan tinggi badannya ?

CM

KG

→

TIDAK YA

K2. Akhir-akhir ini, apakah anda menganggap diri

anda gemuk atau bahwa bagian-bagian dari

tubuh anda terlalu gemuk ?

K3. Apakah anda sangat mengkhawatirkan menjadi

terlalu gemuk sehingga anda memberlakukan

pada diri anda suatu ambang berat badan ?

K4. Apakah anda menghindari makanan yang

mengemukan agar dapat mempertahankan berat

badan anda sekarang atau menurunkan berat

badan anda ?

K5. Untuk Wanita : Selama 3 bulan terakhir, apakah

anda tidak menstruasi, padahal anda

mengharapkan terjadinya menstruasi?

Untuk Pria : Apakah minat anda terhadap seks

berkurang daripada biasanya atau apakah anda

mengalami problem selama senggama

(impotensi., ejakulasi dini, ….. )

APAKAH K 5 DIKODE YA ?

→

TIDAK YA

→

TIDAK YA

→

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

F

5

0

.

0

TIDAK YA

ANOREXIS

NERVOSA

L. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ALKOHOL

L1. Dalam 12 bulan terakhir, apakah

anda minum lebih banyak daripada

jumlah yang setara dengan 1 botol

anggur pada 3 kesempatan atau

lebih (Perjamuan, pesta,

pertemuan,…….) ?

→

TIDAK YA

L2. Dalam 12 Bulan terakhir :

a. Apakah anda sering merasakan suatu

keinginan atau dorongan yang kuat untuk unim,

sehingga anda tidak mampu untuk bertahan

b. Apakah anda telah mencoba untuk tidak

minum tetapi gagal, atau merasa sulit untuk

berhenti minum sebelum anda mabuk ?

c. Ketika anda mengurangi minum apakah

tangan anda bergetar, apakah anda berkeringat

atau merasa jengkel ?

atau apakah anda minum untuk menghindari

semua problem ini atau untuk menghindari

kekhawatiran ?

d. Apakah anda perlu minum lebih banyak untuk

memperoleh efek yang sama seperti saat anda

pertama kali mulai minum ?

e. Apakah anda mengurangi waktu untuk

bekerja, menikmati hobi, berkumpul dengan

orang lain, sebagai akibat kebiasaan minum

anda?

f. Apakah anda tetap melanjutkan minum

walaupun anda tahu bahwa kebiasaan minum ini

menyebabkan problem kesehatan atau kejiwaan ?

APAKAH 3 ATAU LEBIH ITEM DARI L2 DI

KODE YA ?

JIKA PASIEN MENUNJUK

KETERGANTUNGAN ALKOHOL

L3. Dalam 12 bulan terakhir :

a. sebagai akibat minum, apakah anda ada

problem dengan fisik anda, misalnya penyakit hati,

hepatitis, penyakit lambung, pancreatitis, muntah

darah, kaki kesemutan atau baal, atau mungkin

problem psikologis seperti tidak berminat terhadap

kebanyakan hal, merasa depresif atau merasa tidak

percaya terhadap orang lain ?

b. sebagai akibat dari minum, apakah anda

mendapat masalah di pekerjaan atau dengan

keluarga anda ?

c. Apakah anda anda mengalami kecelakaan

karena anda habis minum (kecelakaan mobil,

menggunakan mesin atau pisau, dsb)?

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

F

1

0

.

2

→

STOP

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

KETERGANTUN

GAN ALKOHOL

APAKAH 1 ATAU LEBIH ITEM DARI L3 DI

KODE YA?

F

1

0

.

1

TIDAK YA

PENGGUNAAN

MERUGIKAN

Dari ALKOHOL

M. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ZAT PSIKOAKTIF

M1. Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda

menggunakan lebih dari satu kali salah satu dari

zat-zat/oabt-obat ini agar merasa nikmat, merasa

lebih baik atau mengubah suasana perasaan

anda?

SEBUTKAN ZAT / OBAT YANG

DIGUNAKAN :

→

TIDAK YA

M2. Dalam 12 Bulan terakhir :

a. Apakah anda sering merasakan kebutuhan atau

dorongan yang sedemikian berat untuk

menggunkan zat/obat, sehinggga anda sulit untuk

menahannya ?

b. Apakah anda telah mencoba untuk tidak

menggunakan zat/obat tetapi gagal, atau merasa

sulit untuk berhenti sebelum anda betul-betul

merasa nikmat ?

c. Ketika anda mengurangi penggunaan zat/obat.

Apakah anda mengalami gejala putus zat (nyeri,

gemetar, demam, kelemahan, diare, mual,

berkeringat, denyut jantung cepat, sulit tidur

gelisah, cemas, mudah tersinggung atau sepresi )

?

d. Apakah anda perlu menggunakan zat/obat

dalam jumlah yang lebih besar untuk dapat

memperoleh efek yang sama seperti saat anda

mulai pertama kali menggunakan zat/obat ?

e. Apakah anda mengurangi waktu untuk bekerja,

menikmati hobi, atau berkumpul dengan orang

lain, sebagai akibat dari zat/obat ini ?

f. Apakah anda tetap melanjutkan penggunaan

zat/obat walaupun anda tahu bahwa zat/obat

menyebabkan masalah kesehatan atau kejiwaan ?

APAKAH 3 ATAU LEBIH ITEM DARI M2 DIBERI

KODE YA ?

SEBUTKAN ZAT/OBAT :

JIKA PASIEN MENUNJUKAN SUATU

KETERGANTUNGAN

M3. Dalam 12 bulan terakhir :

a. Sebagai akibat penggunaan zat/obat, apakah

anda mengalami gangguan fisik, misalnya suatu

kelebihan dosis yang tidak disengaja, batuk yang

menetap, suatu serangan kejang, suatu injeksi,

hepatitis, atau cedera ?

b. Sejak anda menggunakan zat/obat, apakah anda

mengalami masalah psikologi, seperti tidak

berminat terhadap kebanyakan hal, merasa sedih,

menjadi curiga atau tidak percaya kepada orang

lain, atau ada pikiran-pikiran aneh ?

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

F

1

(x)

.

2

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

KETERGANTUN

GAN OBAT/ZAT

c. Sebagai akibat penggunaan zat/obat, apakah

anda ada masalah di pekerjaan atau dengan

keluarga ?

APAKAH 1 ATAU LEBIH ITEM DARI M3 DIBERI

KODE YA ?

SEBUTKAN ZAT/OBAT :

TIDAK YA

F

1

(x)

.

1

TIDAK YA

PENGGUNAAN

KETERGANTUN

GAN dari

OBAT/ZAT

N. GANGGUAN PSIKOTIK

Mintalah satu contoh dari setiap pertanyaan yang dijawab positif. Beri kode YA hanya

Jika contoh jelas menunjukan suatu distorsi dari pikiran atau dari persepsi.

Sekarang saya akan menanyai anda perihal

pengalaman yang tidak lazim yang mungkin

dialami seseorang

N1. Apakah keluarga atau teman anda penuh

menganggap keyakinan anda aneh atau tidak

lazim ?

(HANYA DIBERI KODE YA JIKA CONTOH

YANG DIBERIKAN JELAS MERUPAKAN

IDE-IDE KEBESARAN, HIPOKONDRIASIS,

KEHANCURAN, BERSALAH ………)

N2. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang

memata-matai anda, atau bahwa seseorang

sedang berkomplot melawan anda, atau mencoba

mencederai anda ?

N3. Pernahkan anda percaya bahwa seseorang sedang

membaca pikiran anda atau bias mendengar

pikiran anda atau bahwa anda sungguh bias

membaca atau mendengar apa yang sedang

dipikirkan oleh orang lain ?

N4. Pernahkan anda percaya bahwa seseorang atau

suatu kekuatan diluar anda memasukkan buah

pikiran yang bukan milik anda ke dalam pikiran

anda atau menyebabkan anda bertindak

sedemikian rupa yang bukan lazimnya anda ?

N5. Pernahkan anda percaya bahwa anda sedang

dikirimi pesan khusus melalui TV, radio, atau

Koran, atau bahwa seseorang yang tidak anda

kenal secara pribadi tertarik pada anda ?

N6 Pernahkan anda mendapat penampakan atau

pernahkan anda melihat hal-hal yang tidak bias

dilihat oleh orang lain ?

N7. Pernahkah anda mendengar sesuatu yang tak dapat

didengar oleh orang lain, seperti suara-suara ?

JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK SEJAK N1

Anda menyebutkan telah mengalami (Gejala mulai N1

samapai N7 yang diberi kode Ya )

N8. Apakah anda mengalami (Gejala N1-N7) akhir-

akhir ini ?

Jelaskan (misalnya : bulan lalu) :

N9. Selama hidup anda, apakah anda mengalami

(gejala) lebih dari satu kali ?

APAKAH N9 DIBERI KODE TIDAK ?

JELASKAN APAKAH EPISODE ITU TERJADI

BARU-BARU INI ATAU MASA LALU (N8)

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

→

STOP

TIDAK YA

TIDAK YA

TIDAK YA

F

2

(x)

TIDAK YA

EPISODE

PSIKOTIK

TUNGGAL

SAAT INI DULU

APAKAH N9 DIBERI KODE YA ?

JELASKAN APAKAH EPISODE TERAKHIR

ITU TERJADI BARU-BARU INI ATAU DULU

(N8)

F

2

(x)

TIDAK YA

EPISODE

PSIKOTIK

BERULANG

SAAT INI DULU

KONSENSUS TATALAKSANA ADIKSI PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA INDONESIA

ADIKSI OPIOID.

INTOKSIKASI OPIOID

1. Gangguan/Diagnosis : Intoksikasi Opioid

2. Kriteria Diagnostik :

A. Baru saja menggunakan opioida

B. Terdapat perilaku maladaptif atau perubahan psikologik yang secara klinis

bermakna (misalnya euforia yang diikuti dengan apati, disforia, agitasi atau

retardasi motorik, hendaya daya nilai atau hendaya fungsi sosial atau

hendaya pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah

penggunaan opioida.

C. Kontriksi pupil (atau dilatasi pupil akibat anoksia dari overdosis berat) dan

satu (atau lebih) gejala-gejala di bawah ini berkembang selama atau

segera setelah penggunaan opioida:

Mengantuk/drowsiness

Bicara cadel

Hendaya dalam perhatian atau daya ingat

D. Tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya.

Intoksikasi akut dapat terjadi dengan atau tanpa komplikasi medis lainnya.

Komplikasi medis yang terjadi dapat berupa :

Trauma atau cedera tubuh lainnya

Hematemesis

Aspirasi muntah

Konvulsi

Delirium

Koma

3. Diagnosis Banding: Intoksikasi zat psikoaktif lain atau campuran

4. Pemeriksaan Penunjang:

Naloxone Chalenge Test (bila pasien koma)

Darah lengkap

Lampiran 6 : Konsensus Tatalaksana Adiksi

Urinalisis

Rontgen Foto Kepala

EEG

CT scan otak

Test HIV/AIDS bila ada faktor risiko didahului dengan konseling dan

disampaikan hasil dalam konseling pasca tes

5. Konsultasi:

Dokter spesialis anestesi

Dokter spesialis saraf

Dokter spesialis penyakit dalam

Dokter spesialis jantung

Dokter spesialis kedokteran jiwa

6. Perawatan Rumah Sakit: rawat inap segera dalam kondisi akut

7. Terapi :

Penanganan kondisi gawat darurat

Pemberian Antidotum Naloxon HCl (Narcan/Nokoba) dengan dosis 0,01

mg/kg.BB secara iv, im, sc.

Monitoring dan Evaluasi Vital Sign

Mengatasi penyulit sesuai dengan kondisi klinis

Bila intoksikasi berat rujuk ke ICU

8. Penyulit: AIDS dan berbagai Infeksi oportunistik yang menyertainya, Hepatitis,

koma, kejang, edema paru, edema cerebri, kondisi infeksi lainnya, kematian.

9. Informed consent:

Sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan

Mematuhi aturan Rumah Sakit

10. Lama Perawatan: 2 x 24 jam

11. Masa pemulihan: Minimal 2 minggu

12. Keluaran: sehat secara fisik, hasil pemeriksaan opiat dalam urin negatif

KONDISI PUTUS ZAT OPIOIDA

1. Gangguan/Diagnosis : Putus Zat Opioid


Salah satu di bawah ini :

A. Penghentian atau pengurangan penggunaan opioda yang berat dan telah

berlangsung lama (beberapa minggu atau lebih lama)

B. Paling sedikit terdapat 3 gejala berikut yang timbul akibat penghentian atau

pengurangan penggunaan opioida dalam waktu beberapa menit sampai

beberapa hari:

1. Disforia

2. Mual dan muntah

3. Nyeri otot

4. Lakrimasi atau rinorrhea

5. Dialtasi pupil, piloereksi atau berkeringat

6. Diare

7. Menguap (yawning)

8. Demam

9. Insomnia

C. Gejala-gejala pada kriteria B menyebabkan distress yang secara klinis

bermakna atau hendaya sosial, okupasional atau fungsi penting lainnya

D. Tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya

3. Diagnosis Banding :

Common Cold

Gastro Enteritis

4. Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium darah lengkap

Pemeriksaan urinalisis rutin

Test HIV/AIDS bila ada faktor risiko didahului dengan konseling dan

disampaikan hasil dalam konseling pasca tes

5. Konsultasi :




6. Perawatan Rumah Sakit : tidak menjadi keharusan, tergantung kasusnya

bila gejala putus zat sangat berat sebaiknya dirawat inap

7. Terapi :

Simptomatik sesuai gejala klinis

Subtitusi Golongan Opioida : Codein, Metadon, Bufrenorfin yang

diberikan secara tapering off. Untuk Metadon dan Buprenorfin terapi

dapat dilanjutkan untuk jangka panjang (Rumatan)

Subtitusi non opioida ; Clonidine dengan dosis 17 mcg/kg.BB dibagi

dalam 3-4 dosis diberikan selama 10 hari dengan tappering off 10%/

hari, perlu pengawasan tekanan darah bila sistole kurang dari

100mmHg atau diastole kurang 70 mmHg HARUS DIHENTIKAN

Pemberian Sedatif-Hipnotika, Neuroleptika ( yang memberikan efek

sedative, misalnya Clozapine 25 mg, atau Chlorpromazine 100 mg)

dapat dikombinasikan dengan obat-obat lain

8. Penyulit: AIDS beserta infeksi opotunistiknya, Hepatitis, komorbiditas dengan

Gangguan jiwa lain dan kematian

9. Informed Consent: Sesuai dengan tindakan/pemeriksaan yang akan diberikan,

Mematuhi aturan Rumah Sakit

10. Lama Perawatan: Minimal 2 minggu bila dirawat

11. Masa Pemulihan: Minimal 3 bulan

12. Keluaran: Sehat secara fisik dan hasil pemeriksaan opiat dalam urin negative

13. Autopsi: Bila ada kematian yang tak wajar

ADIKSI KOKAIN

INTOKSIKASI KOKAIN

1. Gangguan/Diagnosis : Intoksikasi Kokain


A. Baru saja menggunakan kokain

B. Tingkah laku maladaptif yang bermakna secara klinis atau perubahan

psikologis (misalnya: euforia atau afek mendatar, perubahan dalam hidup

sosial, hypervigilance/kewaspadaan yang meningkat, interpersonal

sensitivity, ansietas, tegang, atau kemarahan, tingkah laku yang stereotipik,

hendaya daya nilai, hendaya fungsi sosial atau pekerjaan) yang

berkembang selama atau segera setelah penggunaan kokain.

C. Dua (atau lebih) dari yang berikut di bawah ini yang terjadi selama atau

segera setelah penggunaan kokain:

1. Takikardi atau bradikardi

2. Dilatasi pupil

3. Peningkatan atau penurunan tekanan darah

4. Berkeringat atau rasa dingin

5. Mual atau muntah

6. Penurunan berat badan

7. Agitasi atau retardasi psikomotor

8. Kelemahan otot, depresi pernafasan, nyeri dada atau aritmia

jantung

9. Bingung /konfusi, kejang, diskinesia, distonia atau koma

D. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental

lainnya

3. Diagnosis Banding: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

psikoaktif lain (Golongan Stimulan)


Laboratorium, terutama urinalisis

Rontgen foto kepala

EEG, CT Scan Kepala

5. Konsultasi:

Dokter spesialis Anaestesi

Dokter spesialis Saraf

Dokter spesialis Penyakit Dalam

Dokter spesialis Jantung

Dokter spesialis Kedokteran Jiwa

6. Perawatan Rumah Sakit: Perlu dilakukan untuk mengatasi komplikasi yang

timbul

7. Terapi:

Usaha penunjang (Supportive Measure)

Sedative-Hipnotika/Anti Ansietas

Antipsikotik

Bila ada hipertermia diberikan kompres dingin

Pemberian anti konvulsan bila kejang-kejang

Anti hipertensi bila ada kenaikan tekanan darah

8. Penyulit: Aritmia jantung, ulserasi sampai perforasi septum nasi

9. Informed Consent: Mematuhi peraturan Rumah Sakit

10. Lama Perawatan: Minimal 2 minggu

11. Masa Pemulihan: Minimal 2 minggu

12. Keluaran: Sehat secara fisik, Urin Kokain negatif

13. Autopsi: Bila ada kematian yang tidak wajar

KONDISI PUTUS KOKAIN

1. Gangguan/Diagnosis : Sindroma Putus zat Kokain (ICD-10 F.14)


A. Penghentian atau pengurangan penggunaan kokain yang berat dan

telah berlangsung lama.

B. Mood yang disforik dan dua (atau lebih) perubahan fisiologis di bawah

ini yang terjadi dalam beberapa jam atau beberapa hari setelah kriteria

A.

Rasa lelah

Mimpi buruk yang jelas (vivid, unpleasant dreams)

Insomnia atau hipersomnia

Peningkatan nafsu makan

Retardasi psikomotor atau agitasi

C. Gejala-gejala pada kriteria B menyebabkan distres yang secara klinis

bermakna atau terjadi hendaya sosial, okupasional atau fungsi penting

lainnya.

D. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau

mental lainnya.

3. Diagnosis:

Gangguan Kecemasan

Gangguan Depresi

Gangguan Mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif

lainnya


Darah lengkap

Urin rutin

Pemeriksaan kokain dalam urin

Evaluasi psikologik

EEG

5. Konsultasi:

Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa

Dokter spesialis Saraf


6. Perawatan Rumah Sakit: diperlukan sesuai dengan kondisi klinis (misal:

kondisi depresi berat, psikotik dengan agitatif)

7. Terapi: Anti depresan

Hipnotik Sedatif/Anti Ansietas

Anti psikotik

8. Penyulit : Gangguan psikotik akibat penggunaan Kokain

9. Informed consent : Mematuhi peraturan Rumah Sakit bila rawat inap

10. Lama Perawatan : Minimal 2 minggu

11. Masa Pemulihan : Minimal 2 minggu

12. Keluaran: Sehat fisik, Urinalisis negatif


ADIKSI KANABIS

INTOKSIKASI KANABIS

1. Nama Penyakit/Diagnosis : Intoksikasi Kanabis

2. Kriteria diagnosis :

A. Baru menggunakan kanabis

B. Timbul perilaku maladaptif dan perubahan psikologis yang bermakna

secara klinis (misalnya: gangguan koordinasi motorik, euforia, ansietas,

merasa waktu berjalan lambat, hendaya daya nilai, penarikan diri) yang

berkembang selama atau segera setelah penggunaan kanabis.

C. Dua (atau lebih) dari gejala-gejala di bawah ini yang berkembang dalam 2

jam penggunaan Kanabis :

Konjuntiva kemerahan

Peningkatan nafsu makan

Mulut kering

Takikardi

D. Gejala-gejala tersebut bukan disebabkan oleh gangguan fisik atau mental

lainnya.

3. Diagnosis Banding: intoksikasi halusinogen

4. Pemeriksaan penunjang:

Darah lengkap

Urin rutin

Pemeriksaan kanabis dalam urin

Rontgen Thoraks

EEG

5. Konsultasi:


Dokter Spesialis Paru

6. Perawatan Rumah Sakit: Kurang diperlukan untuk rawat inap

7. Terapi:

Umumnya tidak diperlukan farmakoterapi khusus, tetapi mungkin suportif

talking down

Bila Ansietas berat berikan antiansietas golongan Benzodiazepine (

Lorazepam 1-2 mg oral, Alprazolam 0,5-1 mg oral, Chlordiazepoxide 10-50

mg oral )

Bila gejala psikotik menonjol dapat diberikan antipsikotik (misal: Haloperidol

1 -2 mg per oral atau im diulangi setiap 20-30 menit )

8. Penyulit :

Kanker Paru

Infertilitas

Impotensi

Dementia

Delirium

PPOM (Penyakit Paru Obstruksi Menahun)

9. Informed Consent: Mematuhi peraturan Rumah Sakit bila dirawat Sesuai tindakan

yang akan dilakukan


11. Out put: Sehat secara fisik, urinalisis negatif

12. Autopsi: Bila ada kematian tidak wajar

ADIKSI AMFETAMIN ATAU ZAT YANG MENYERUPAI

INTOKSIKASI AMFETAMIN ATAU ZAT YANG MENYERUPAINYA

1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi Amfetamin atau zat yang menyerupainya

2. Kriteria Diagnostik:

A. Baru menggunakan Amfetamin atau zat yang menyerupainya (misal :

Methylphenidate, MDA, MDMA)

B. Secara klinis perilaku maladaptif atau perubahan psikologis yang bermakna

(misalnya: Euforia atau afek yang tumpul, perubahan dalam kehidupan

sosial, kewaspadaan yang berlebihan, sensitif dalam hubungan

interpersonal, hendaya daya nilai atau hendaya dalam fungsi pekerjaan dan

sosial, cemas, tegang atau marah, perilaku stereotipik) yang berkembang

selama atau segera setelah menggunakan Amfetamin atu zat yang

menyerupai.

C. Dua/lebih dari gejala di bawah ini yang berkembang segera atau selama

menggunakan amfetamin atau zat yang menyerupai :

1. Takikardi atau bradikardi

2. Dilatasi pupil

3. Peningkatan atau penurunan tekanan darah

4. Banyak keringat atau kedinginan

5. Mual atau muntah

6. Penurunan berat badan

7. Agitasi atau retardasi motorik

8. Kelelahan otot, depresi sistem pernafasan, nyeri dada dan

aritmia jantung

9. Kebingungan dan kejang-kejang, diskinesia, distonia atau koma

D. Gejala-gejala diatas tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental

lainnya

3. Diagnosis Banding :

Intoksikasi kokain

Intoksikasi PCP

Intoksikasi Halusinogen


Urinalisis Amfetamin dan Benzodiazepin

EKG : sesuai indikasi

Evaluasi psikolog

5. Konsultasi: Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa

6. Perawatan: Oservasi UGD 1 x 24 jam; bila kondisi tenang dapat diteruskan

rawat jalan

7. Terapi:

Simptomatik untuk penggunaan oral, merangsang muntah dan activated

charcoal merupakan suatu intervensi yang penting, selain terapi pengobatan

suportif lain:

Antipsikotik dengan dosis rendah seperti Haloperidol 2-5 mg per kali

pemberian atau Chlorpromazine i mg/kg.BB oral setiap 4-6 jam.

Antihipertensi bila diperlukan, Tekanan Darah diatas 140/100 mmHg.

Kontrol temperatur (selimut dingin dengan Klorpromazine 1 mg/kg BB

setiap 6 jam) untuk mencegah temperature tubuh meningkat.

Beta receptors blocker dapat mengurangi beberapa gejala

chatecolaminenergic dan Benzodiazepine dapat mengontrol ansietas

Kondisi kejang dapat diatasi dengan Benzodiazepine (Diazepam 3x5

mg atau Lorazepam 2x 0,25-0,5 mg)

Karena ada kemungkinan terjadi aritmia kordis yang dapat mengancam

kehidupan, maka kemungkinan diperlukan cardiac monitoring, dapat

diberikan Propanolol 20-80 mg/hari ( perhatikan kontraindikasinya )

untuk mengatasi kondisi ini

Asamkan urin dengan Amonium Klorida 2.75 mEq/kg atau Ascorbic

Acid 8 gram/hari sampai pH urin < dari 5 akan mempercepat ekskresi

obat

8. Penyulit:

Aritmia cordis

Penggunaan Poly drugs

Koma

9. Informed Consent: mematuhi peraturan rumah sakit

10. Lama Perawatan: minimal 1 minggu


12. Out put: Sehat secara fisik dan urinalisis negatif


KONDISI PUTUS AMFETAMIN ATAU ZAT YANG MENYERUPAI

1. Gangguan/Diagnosis: Putus Amfetamin atau zat yang menyerupai


A. Penghentian (pengurangan) mendadak penggunaan Amfetamin atau zat

yang menyerupai yang sudah digunakan dalam jumlah banyak dan waktu

lama

B. Mood yang disforik dan dua (atau lebih) perubahan psikologis di bawah ini

yang berkembang dalam beberapa jam atau beberapa hari setelah kriteria

A:

1. Fatique/kelelahan

2. Halusinasi atau mimpi buruk

3. Insomnia atau hipersomnia

4. Nafsu makan meningkat

5. Retardasi atau agitasi motorik

C. Gejala-gejala pada kriteria B secara klinis bermakna menimbulkan distress

atau gangguan dalam kehidupan sosial, pekerjaan atau fungsi-fungsi

penting lainnya

D. Gejala-gejala di atas tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental

lainnya

3. Diagnosis Banding:

Intoksikasi Amfetamin

Putus kokain atau zat yang menyerupai

Episode manik atau hipomanik


Urinalisis

EKG (sesuai indikasi)

Evaluasi psikologik

5. Konsultasi:



6. Perawatan:

Observasi di Instalasi Gawat darurat selama 1x 24 jam, bila

kondisi tenang maka dapat diteruskan dengan rawat jalan

Rawat inap diperlukan apabila ditemukan gejala-gejala psikotik

dan gejala depresi berat (dengan kecenderungan bunuh diri) atau

komplikasi fisik lainnya

7. Terapi:

Antipsikotik ( Haloperidol 3x 1,5-5 mg, atau Risperidon 2x 1,5-3 mg)

Antidepresan (golongan SSRI atau tetrasiklik sesuai dengan kondisi klinis:

setralin 1x50 mg, atau amitripline 3x10 mg, atau Maproptilin 3x10mg)

Antiansietas ( Alprazolam 2x 0,25-0,5 mg, atau Diazepam 3x5-10 mg,

atau Clobazam2x10 mg)

8. Penyulit:

Multiple drug user

Gangguan psikatrik lain yang mendasari

9. Informed Consent : Akan mematuhi aturan rumah sakit

10. Lama perawatan : Minimal 1 minggu

11. Masa pemulihan : Minimal 2 minggu

12. Keluaran : Tidak ada gangguan fisik dan hasil urinalisis negatif

13. Autopsi : Apabila ditemukan kematian yang tidak wajar

ADIKSI SEDATIF-HIPNOTIK

INTOKSIKASI SEDATIF-HIPNOTIK

1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi sedatif-hipnotik/Ansiolitik


A. Baru saja menggunakan sedatif-hipnotik/Ansiolitik

B. Timbul perilaku maladaptif dan perubahan psikologis yan bermakna

secara klinis (misalnya perilaku seksual atau agresivitas yang tidak

sesuai, mood yang labil, hendaya daya nilai, hendaya sosial dan

pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah penggunaan

sedatif-hipnotik/Ansiolitik

C. Satu (atau lebih) terjadi gejala-gejala berikut ini yang berkembang selama

atau segera setelah penggunaan Sedatif-Hipnotik/Ansiolitik:

1. Bicara cadel

2. Inkoordinasi

3. Jalan sempoyongan

4. Nistagmus

5. Gangguan perhatian atau daya ingat

6. Stupor atau koma

7. Gangguan emosi

8. Perilaku kasar dan tidak dapat diprediksi

D. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau

mental

Lainnya


Intoksikasi Alkohol

Progresif Dementia

Multiple Sclerosis

Hematoma Subdural


Urinalisis

Darah rutin, Fungsi hati, Fungsi Ginjal, Elektrolit

EEG

EKG

5. Konsultasi:

Dokter Spesialis neurologi

Dokter Spesialis penyakit Dalam


6. Perawatan : Rawat Inap

7. Terapi :

Diperlukan terapi kombinasi yang bertujuan :

Mengurangi efek obat dalam tubuh

Mengurangi absorbsi obat lebih lanjut

Mencegah komplikasi jangka panjang

Langkah I : Mengurangi efek Sedatif-Hipnotik :

Pemberian Flumazenil (Antagonis Benzodiazepine) :

-Pemberian dengan cara intravena oleh dokter anestesi

-Drip : dalam Dextrose 5% atau NaCl 0,9%

-Kemasan ampul 0,5 mg/5 ml

Untuk tingkat serum sedatif-hipnotik yang tingginya ekstrim dan gejala-

gejala sangat berat, pikirkan untuk haemoperfusion dengan Charcoal

resin Cara ini juga berguna bila ada intoksikasi berat dari barbiturat.

Tindakan suportif termasuk :

-Pertahankan jalan nafas, berikan pernafasan buatan bila diperlukan

-Perbaiki gangguan elektrolit bila ada

Alkalinisasi urin sampai pH 8 untuk memperbaiki pengeluaran obat dan

untuk diuresis berikan Furosemide atau Manitol.

Langkah II : Mengurangi absorbsi lebih lanjut :

Rangsang muntah, bila baru terjadi pemakaian. Apabila tidak baru

pemakaiannya maka pikirkan Activated Charcoal. Observasi yang intensif

harus diberikan supaya tidak terjadi aspirasi.

Langkah III : Mencegah komplikasi :

Perhatikan tanda-tanda vital, periksa kemungkinan adanya depresi

pernafasan, aspirasi dan edema paru

Bila sudah terjadi aspirasi, maka dapat diberikan antibiotik

Bila pasien ada usaha bunuh diri, maka harus ditempatkan di tempat

khusus dengan pengawasan yang ketat

8. Penyulit:

Trauma kepala

Percobaan bunuh diri

Hepatitis

AIDS




12. Keluaran: Tidak ada gangguan fisik dan hasil urinalisis negatif


KONDISI PUTUS SEDATIF-HIPNOTIK/ANSIOLITIK

1. Gangguan/Diagnosis: Putus sedatif-hipnotik/Ansioliitik

2. Kriteria diagnosis:

A. Penghentian (atau pengurangan) penggunaan Hipnotik-Sedatif/Ansiolitik

yang telah berlangsung lama

B. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini berkembang dalam beberapa jam

atau beberapa hari setelah kriteria A :

1. Hiperaktifitas autonom (misalnya berkeringat atau nadi lebih dari 100

x/menit)

2. Tremor tangan meningkat

3. Insomnia

4. Mual atau muntah

5. Halusinasi visual, taktil atau auditoria yang bersifat sementara atau ilusi.

6. Agitasi psikomotor

7. Ansietas

8. Kejang jenis Grandmal

C. Gejala-gejala pada kriteria B menyebabkan hendaya yang secara klinis

bermakna atau gangguan sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.


lainnya.


Putus alkohol

Intoksikasi kokain

Intoksikasi amfetamin

Hipertiroid

Gangguan ansietas


Urinalisis

Darah Lengkap

Elektrolit

5. Konsultasi:




6. Perawatan Rumah sakit : sangat diperlukan pengawasan ketat

7. Terapi :

Abrupt withdrawal ( pelepasan mendadak ) dapat berakibat fatal sehingga

hal itu tidak dianjurkan.

Gradual withdrawal (pelepasan bertahap) dianggap lebih rasional, dimulai

dengan memastikan dosis yang masih dapat ditoleransi, dilanjutkan

dengan pemberian suatu sedatif Benzodiazepine yang Long Acting atau

Barbiturat (Pentotal, Luminal) dalam jumlah cukup banyak sampai terjadi

gejala-gejala intoksikasi ringan, atau sampai kondisi pasien tenang. Ini

diteruskan selama beberapa hari sampai keadaan pasien stabil, kemudian

baru dimulai dengan penurunan dengan kecepatan maksimal 10 % per 24

jam sampai dosis sedatif nol. Bila penurunan dosis menyebabkan pasien

gelisah /insomnia/agitatif atau kejang, ditunda sampai keadaan pasien

stabil, setelah itu penurunan dosis dilanjutkan.

Untuk keadaan putus Barbiturat, dapat diberikan obat yang biasa

digunakan oleh pasien. Penurunan dosis total 10 % per hari, maksimal 100

mg/hari.

Teknik substitusi Fenobarbital (Luminal). Luminal digunakan sebagai

substitusi atau Barbiturat masa kerja lama yang lain. Sifat long acting akan

mengurangi fluktuasi pada serum yang terlalu besar, memungkinkan

digunakannya dosis kecil yang lebih aman. Waktu paruhnya antara 12-24

jam sehingga dosis tunggal sudah cukup. Dosis lethal 5 kali lebih besar

daripada dosis toksis dan tanda-tanda toksisitasnya lebih mudah diamati

(sustained nystagmus, slurred speech dan ataxia). Intoksikasi Luminal

biasanya tidak menimbulkan disinhibisi, sehingg jarang menimbulkan

masalah tingkah laku yang umum dijumpai pada Barbiturat short acting.

Dosis Luminal tidak boleh melebihi 500 mg sehari. Rumus yang dipakai:

Ka

Kalau timbul toksitas, maka dosis harian dihitung kembali

Satu dosis sedatif = satu dosis hipnotik

(Barbiturat short acting yang dipakai)

Daftar Dosis Ekivalen = (untuk detoksifikasi Sedatif Hipnotik

lain)

30 mg Luminal kira-kira setara dengan :

- 100 mg Phentonal - 500 mg Chloralhydrate

- 400-600 mg Medical - 250-300 mg Methaqualone

- 100 mg Chlordiazepoxide - 50 mg Chlorazepate ( Tranxene)

- 5 mg Diazepam - 60 mg Flurazepam (Dalmadorm)

Tambahkan kesetaraan dosis Diazepam dan lakukan tes dosis

Tatalaksana dengan Benzodiazepine tapering off :

1. Berikan salah satu Benzodiazepine (Valium, Frisium, Ativan) dalam jumlah

cukup.

2. Lakukan penurunan dosis (kira-kira 5 mg) setiap 2 hari

3. Berikan hipnotika malam saja (misalnya Dalmadorm)

4. Berikan vitamin B complex.

5. Injeksi Valium intramuskuler/intravena 1 ampul bila pasien kejang/agitasi

dan dapat diulangi beberapa kali dengan selang waktu 30-60 menit.

8. Penyulit:

Hepatitis

AIDS

Gangguan psikiatri yang mendasari

9. Informed consent: Harus mematuhi peraturan Rumah Sakit

10. Lama perawatan: Minimal 2 minggu


12. Keluaran: Tidak ada gangguan fisik


ADIKSI HALUSINOGEN

INTOKSIKASI HALUSINOGEN

1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi Halusinogen

2. Kriteria Diagnosis:

A. Baru saja menggunakan halusinogen (Misalnya ; LSD, Psilocybin, Mescalin)

B. Terjadinya perubahan perilaku dan psikologis yang bermakna secara klinis

(misalnya ; depresi atau ansietas, ideas of reference, ketakutan kehilangan

pikiran, ide paranoid, hendaya daya nilai, hendaya fungsi sosial atau


Halusinogen

C. Perubahan persepsi dalam keadaan kesadaran dan kewaspadaan penuh

(misalnya; subjective intensification of perceptions, depersonalisasi,

derealisasi, ilusi, halusinasi, syenthesia) yang berkembang selama atau

segera setelah penggunaan Halusinogen.

D. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini, berkembang selama atau segera

setelah penggunaan Halusinogen:

1. Dilatasi pupil

2. Takikardi

3. Berkeringat

4. Palpitasi

5. Mata berkabut (blurring of vision)

6. Tremor

7. Inkoordinasi

8. Suhu meningkat

9. Halusinasi

10. Emosi labil, pusing, lemas, mengantuk

Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya

3. Diagnosis banding:


Intoksikasi PCP

Intoksikasi antikolinergik

Gangguan Skizophreniform

Delirium

Demensia

Gangguan Mood yang berat, gangguan bipolar


Urinalisis

EKG

Darah

EEG

5. Konsultasi:


Dokter spesialis neurologi


6. Perawatan Rumah Sakit: diperlukan

7. Terapi :

Intervensi Non Farmakologik :

Lingkungan yang tenang, aman dan mendukung

Reassurance : jelaskan efek yang ditimbulkan obat-obat tersebut dan

efek tersebut akan menghilang seiring dengan bertambahnya waktu

(talking down)

Intervensi Farmakologik :

Pilihan untuk serangan panik

Pemberian antiansietas yaitu Diazepam 10-30 mg oral atau

Lorazepam 1-2 mg intramuskular atau golongan Barbiturat

8. Penyulit:

Delirium

Waham

Gangguan mood

9. Informed consent: Harus mematuhi aturan rumah sakit



12. Keluaran: Tidak ada gangguan fisik dan mood yang stabil


KETERANGAN TAMBAHAN :

Sampai saat ini belum ada yang menyatakan bahwa LSD tipe halusinogen

menghasilkan ketergantungan atau gejala-gejala pututs zat.

ADIKSI PCP

INTOKSIKASI PCP

1. Gangguan/Diagnosis: Phenyclidine (PCP)

2. Kriteria Diagnosis:

A. Baru saja menggunakan Phenyciclidine atau zat yang menyerupainya

B. Terdapat perubahan perilaku yang maladaptif yang bermakna secara klinis

(misalnya suka berkelahi, suka menyerang, perilaku yang tidak dapat

diramalkan, agitasi psikomotor, hendaya daya nilai atau hendaya fungsi

sosial atau pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah

penggunaan Phenyciclidine.

C. Dalam satu jam (kurang bila pemakaian secara dihisap, dihirup atau lewat

intravena), timbul dua (atau lebih) gejala-gejala dibawah ini.

1. Nistagmus vertikal atau horizontal

2. Hipertensi atau takikardi

3. Perasaan tebal atau berkurangnya perasaan nyeri

4. Ataksia

5. Disartria

6. Kekakuan otot

7. Kejang atau koma

8. Hiperaktivitas

9. Suhu meningkat

10. Halusinasi

11. Emosi labil, pusing, lemas, mengantuk


lainnya


Intoksikasi Amfetamin

Intoksikasi Halusinogen


Urinalisis

Creatine Phosphokinase (CPK)

Tes Fungsi Hati

Tes HIV

5. Konsultasi:

Dokter spesialis Kedokteran Jiwa

Dokter spesialis neurologi


6. Perawatan Rumah Sakit: Diperlukan

7. Terapi :

Tidak seperti Intoksikasi Halusinogen lain : hindari Talking Down karena dapat

memperberat keadaan.

Pasien langsung dibawa ke kamar isolasi yang tenang dan memiliki

rangsangan sensorinya sedikit

Fiksasi dapat dilakukan bila diperlukan

Dapat diberikan Diazepam 10-20 mg oral ; tetapi hati-hati bila ada

penggunaan obat depresi susunan saraf pusat lainnya.

Bila timbul gejala psikotik (dapat hilang dalam waktu 2-3 minggu), maka

tempatkan pasien di kamar yang tenang. Berikan antipsikotik, berikan

antidepresan untuk mencegah post withdrawal depressive reaction

Asamkan urin sampai pH kurang dari 5, dengan pemberian Ammonium

khlorida atau Asam askorbat

8. Penyulit:

Hepaitits

AIDS

9. Informed consent: harus mematuhi peraturan rumah sakit

10. Lama Perawatan : Minimal 2 minggu

11. Masa Pemulihan : Minimal 2 minggu

12. Keluaran : Tidak gangguan fisik dan pemeriksaan urinalisis negatif

13. Autopsi : Bila ada kematian yang tidak wajar


PCP tidak membuat ketergantungan fisik atau gejala putus zat (fisik) ; tetapi lebih

besar menghasilkan ketergantungan psikologis daripada LSD.

ADIKSI INHALANSIA

INTOKSIKASI INHALASIA

1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi Inhalansia


A. Penggunaan lama atau singkat, dosis tinggi jenis Inhalansia (kecuali gas

anaestesi dan short acting vasodilator)

B. Terdapat perubahan perilaku dan psikologis yang bermakna secara klinis

(misalnya ; suka berkelahi, suka menyerang, apatis,hendaya daya nilai,

hendaya fungsi sosial atau pekerjaan) yang berkembang selama atau

segera setelah penggunaan Inhalansia.

C. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini terjadi selama atau segera setelah

penggunaan Inhalansia:

1. Dizziness

2. Nistagmus

3. Inkoordinasi

4. Bicara cadel


6. Letargi

7. Refleks-refleks menurun

8. Retardasi psikomotor

9. Tremor

10. Kelemahan otot yang meyeluruh

11. Blurred vision atau diplopia

12. Stupor atau koma

13. Euforia


lainnya.


Intoksikasi Alkohol

Intoksikasi sedatif hipnotik/Ansiolitik


Urinalisis

Tes Fungsi hati dan ginjaL

5. Konsultasi:


Dokter spesialis neurologi syaraf



7. Terapi:

Pertahankan Oksigenasi

Tidak ada antidot yang spesifik

Simptomatik

Pasien dengan gangguan neurologik bermakna, misalnya neuropati atau

persistent ataxia, harus mendapatkan evaluasi formal dan observasi ketat.

8. Penyulit:

Anemia Haemolitik

Dermatitis

Sinusitis

Pneumonitis

Kekebalan tubuh menurun

Kerusakan ginjal, hepar, otot dan organ lain




12. Keluaran: Sehat fisik



Dalam DSM IV tidak dikatakan adanya gejala putus Inhalansia tetapi tertulis bahwa

kemungkinan dapat terjadi ketergantungan Inhalansia, misalnya pada narapidana,

pegawai industri, dan lain-lain.

ADIKSI SEDATIF-HIPNOTIK

Jenis sedatif hipnotik yang paling banyak disalahgunakan adalah golongan

Benzodiazepin sering disebut sebagai pil koplo. Benzodiazepin yang sering

disalahgunakan adalah lexotan (lexo), Alprazolam, BK, rohypnol (rohip), dumolit

(dum), mogadon (MG) dan lain-lain. Semua benzodiazepin bersifat sedatif, ansiolitik

dan anti konvulsan.

INTOKSIKASI SEDATIF-HIPNOTIK

1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi sedatif-hipnotik/Ansiolitik


a. Baru saja menggunakan sedatif-hipnotik/Ansiolitik

b. Timbul perilaku maladaptif dan perubahan psikologis yan bermakna

secara klinis (misalnya perilaku seksual atau agresivitas yang tidak

sesuai, mood yang labil, hendaya daya nilai, hendaya sosial dan


sedatif-hipnotik/Ansiolitik

c. Satu (atau lebih) terjadi gejala-gejala berikut ini yang berkembang selama

atau segera setelah penggunaan Sedatif-Hipnotik/Ansiolitik:

9. Bicara cadel

10. Inkoordinasi


12. Nistagmus

13. Gangguan perhatian atau daya ingat

14. Stupor atau koma

15. Gangguan emosi

16. Perilaku kasar dan tidak dapat diprediksi

d. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau

mental

Lainnya


Intoksikasi Alkohol

Progresif Dementia

Multiple Sclerosis

Hematoma Subdural


Urinalisis

Darah rutin, Fungsi hati, Fungsi Ginjal, Elektrolit

EEG

EKG

5. Konsultasi:

Dokter Spesialis neurologi

Dokter Spesialis penyakit Dalam


6. Perawatan : Rawat Inap

7. Terapi : Diperlukan terapi kombinasi yang bertujuan :

Mengurangi efek obat dalam tubuh

Mengurangi absorbsi obat lebih lanjut

Mencegah komplikasi jangka panjang

Langkah I : Mengurangi efek Sedatif-Hipnotik :

Pemberian Flumazenil (Antagonis Benzodiazepine) :

-Pemberian dengan cara intravena oleh dokter anestesi

-Drip : dalam Dextrose 5% atau NaCl 0,9%

-Kemasan ampul 0,5 mg/5 ml

Untuk tingkat serum sedatif-hipnotik yang tingginya ekstrim dan gejala-

gejala sangat berat, pikirkan untuk haemoperfusion dengan Charcoal

resin Cara ini juga berguna bila ada intoksikasi berat dari barbiturat.

Tindakan suportif termasuk :

-Pertahankan jalan nafas, berikan pernafasan buatan bila diperlukan

-Perbaiki gangguan elektrolit bila ada

Alkalinisasi urin sampai pH 8 untuk memperbaiki pengeluaran obat dan

untuk diuresis berikan Furosemide atau Manitol.

Langkah II : Mengurangi absorbsi lebih lanjut :

Rangsang muntah, bila baru terjadi pemakaian. Apabila tidak baru

pemakaiannya maka pikirkan Activated Charcoal. Observasi yang intensif

harus diberikan supaya tidak terjadi aspirasi.

Langkah III : Mencegah komplikasi :

Perhatikan tanda-tanda vital, periksa kemungkinan adanya depresi

pernafasan, aspirasi dan edema paru

Bila sudah terjadi aspirasi, maka dapat diberikan antibiotik

Bila pasien ada usaha bunuh diri, maka harus ditempatkan di tempat

khusus dengan pengawasan yang ketat

8. Penyulit:

Trauma kepala

Percobaan bunuh diri

Hepatitis

AIDS




12. Keluaran: Tidak ada gangguan fisik dan hasil urinalisis negatif


KONDISI PUTUS SEDATIF-HIPNOTIK/ANSIOLITIK

1. Gangguan/Diagnosis: Putus sedatif-hipnotik/Ansioliitik


a. Penghentian (atau pengurangan) penggunaan Hipnotik-Sedatif/Ansiolitik

yang telah berlangsung lama

b. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini berkembang dalam beberapa jam

atau beberapa hari setelah kriteria A :

i. Hiperaktifitas autonom (misalnya berkeringat atau nadi lebih dari 100

x/menit)

ii. Tremor tangan meningkat

iii. Insomnia

iv. Mual atau muntah

v. Halusinasi visual, taktil atau auditoria yang bersifat sementara atau ilusi.

vi. Agitasi psikomotor

vii. Ansietas

viii. Kejang jenis Grandmal

c. Gejala-gejala pada kriteria B menyebabkan hendaya yang secara klinis

bermakna atau gangguan sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.

d. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental

lainnya.


Putus alkohol

Intoksikasi kokain


Hipertiroid

Gangguan ansietas


Urinalisis

Darah Lengkap

Elektrolit

5. Konsultasi:




6. Perawatan Rumah sakit: sangat diperlukan pengawasan ketat

7. Terapi :

Abrupt withdrawal ( pelepasan mendadak ) dapat berakibat fatal sehingga

hal itu tidak dianjurkan.

Gradual withdrawal (pelepasan bertahap) dianggap lebih rasional, dimulai

dengan memastikan dosis yang masih dapat ditoleransi, dilanjutkan

dengan pemberian suatu sedatif Benzodiazepine yang Long Acting atau

Barbiturat (Pentotal, Luminal) dalam jumlah cukup banyak sampai terjadi

gejala-gejala intoksikasi ringan, atau sampai kondisi pasien tenang. Ini

diteruskan selama beberapa hari sampai keadaan pasien stabil, kemudian

baru dimulai dengan penurunan dengan kecepatan maksimal 10 % per 24

jam sampai dosis sedatif nol. Bila penurunan dosis menyebabkan pasien

gelisah /insomnia/agitatif atau kejang, ditunda sampai keadaan pasien

stabil, setelah itu penurunan dosis dilanjutkan.

Untuk keadaan putus Barbiturat, dapat diberikan obat yang biasa

digunakan oleh pasien. Penurunan dosis total 10 % per hari, maksimal 100

mg/hari.

Teknik substitusi Fenobarbital (Luminal). Luminal digunakan sebagai

substitusi atau Barbiturat masa kerja lama yang lain. Sifat long acting akan

mengurangi fluktuasi pada serum yang terlalu besar, memungkinkan

digunakannya dosis kecil yang lebih aman. Waktu paruhnya antara 12-24

jam sehingga dosis tunggal sudah cukup. Dosis lethal 5 kali lebih besar

daripada dosis toksis dan tanda-tanda toksisitasnya lebih mudah diamati

(sustained nystagmus, slurred speech dan ataxia). Intoksikasi Luminal

biasanya tidak menimbulkan disinhibisi, sehingg jarang menimbulkan

masalah tingkah laku yang umum dijumpai pada Barbiturat short acting.

Dosis Luminal tidak boleh melebihi 500 mg sehari. Rumus yang dipakai:

Ka

Kalau timbul toksitas, maka dosis harian dihitung kembali

30 mg Luminal kira-kira setara dengan :

- 100 mg Phentonal - 500 mg Chloralhydrate

- 400-600 mg Medical - 250-300 mg Methaqualone

Satu dosis sedatif = satu dosis hipnotik

(Barbiturat short acting yang dipakai)

Daftar Dosis Ekivalen = (untuk detoksifikasi Sedatif Hipnotik

lain)

- 100 mg Chlordiazepoxide - 50 mg Chlorazepate ( Tranxene)

- 5 mg Diazepam - 60 mg Flurazepam (Dalmadorm)

Tambahkan kesetaraan dosis Diazepam dan lakukan tes dosis

Tatalaksana dengan Benzodiazepine tapering off :

14. Berikan salah satu Benzodiazepine (Valium, Frisium, Ativan) dalam jumlah

cukup.

15. Lakukan penurunan dosis (kira-kira 5 mg) setiap 2 hari

16. Berikan hipnotika malam saja (misalnya Dalmadorm)

17. Berikan vitamin B complex.

18. Injeksi Valium intramuskuler/intravena 1 ampul bila pasien kejang/agitasi

dan dapat diulangi beberapa kali dengan selang waktu 30-60 menit.

8. Penyulit:

Hepatitis

AIDS

Gangguan psikiatri yang mendasari




12. Keluaran: Tidak ada gangguan fisik


ADIKSI INHALANSIA

Inhalan merupakan zat kimiawi yang mudah menguap dan berefek psikoaktif.

Inhalan terkandung dalam barang yang lazim digunakan dalam rumah tangga

sehari-hari seperti lem, hair sprays, cat, gas pemantik, bisa digunakan oleh anak-

anak agar cepat high. Kebanyakan anak-anak tidak mengetahui risiko menghirup

gas yang mudah menguap ini. Meski hanya dihirup dalam satu waktu pendek ,

penggunaan inhalan dapat mengganggu irama jantung dan menurunkan kadar

oksigen, yang keduanya dapat menyebabkan kematian. Penggunaan regular akan

mengakibatkan gangguan pada otak, jantung, ginjal dan hepar.

1. Inhalan digolongkan atas 4 kategori:

a. Volatile Solvents

1). Zat kimia mudah menguap dalam barang industri dan rumah tangga

atau produk mengandung solven, masuk dalam golongan ini minyak

cat (thinners ), larutan pembersih cat kuku, degreasers, cairan untuk

dry-cleaning, gas , lem

2). Solven dalam peralatan kantor dan seni, masuk didalamnya cairan

untuk koreksi tulisan yang salah, cairan penanda dan pembersih alat

elektronik

a. Aerosol

Aerosol rumah tangga dan cairan penyemprot lainnya seperti semprotan

tata rambut, deodoran, pelapis barang rumah tangga, pembersih komputer,

dan penyemprot minyak sayur

b. Gas

1). Gas, termasuk gas pemantik api, propane tanks, whipping cream

aerosols dan gas yang dipergunakan mesin pendingin

2). Gas medik anestesi seperti ether, chloroform, halothane, dan nitrous

oxide ("gas ketawa ")

c. Nitrit

Nitrit organik yang mudah menguap termasuk cyclohexyl, butyl, dan amyl

nitrites, biasa disebut "poppers." Amyl nitrite digunakan dalam prosedur-

prosedur pemeriksaan medik. Nitrit volatil biasanya dijual dalam botol gelas

berwarna coklat gelap dan diberi label "video head cleaner," "room

odorizer," "leather cleaner," atau "liquid aroma."

2. Efek bagi Kesehatan

a. Jika terhirup dalam konsentrasi yang cukup, inhalan akan membuat

intoksikasi dalam waktu beberapa menit saja dan tidak lama. Menghirup

dengan sengaja untuk beberapa jam, menyebabkan perasaan terstimulasi,

jika digunakan dalam jangka panjang akan membuat penggunanya

kehilangan kesadaran. Pengguna solven kronis akan mengalami

kerusakan otak, hati dan ginjal

b. Menghirup semprotan aerosol dalam konsentrasi yang tinggi akan

langsung menyebabkan kegagalan jantung dalam beberapa menit sampai

kematian. Sindroma ini dikenal sebagai "sudden sniffing death," dapat

terjadi pada satu kali penghiduan yang dalam . Biasanya digunakan gas

butane, propane, dan zat aerosol kimia.

Konsentrasi yang tinggi dapat menyebabkan sufokasi dan kematian karena

menurunnya muatan oksigen dalam paru dan udara pernafasan. Pengguna

biasanya sengaja menutup wajah dan hidungnya dengan plastic diatas kaleng

aerosol, atau menutup pintu ruangan dan ventilasi dalam upaya meningkatkan

konsentrasi zat volatile.

INTOKSIKASI INHALASIA

1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi Inhalansia


A. Penggunaan lama atau singkat, dosis tinggi jenis Inhalansia (kecuali gas

anaestesi dan short acting vasodilator)

B. Terdapat perubahan perilaku dan psikologis yang bermakna secara klinis

(misalnya ; suka berkelahi, suka menyerang, apatis,hendaya daya nilai,

hendaya fungsi sosial atau pekerjaan) yang berkembang selama atau

segera setelah penggunaan Inhalansia.

C. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini terjadi selama atau segera setelah

penggunaan Inhalansia:

a. Dizziness

b. Nistagmus

c. Inkoordinasi

d. Bicara cadel

e. Jalan sempoyongan

f. Letargi

g. Refleks-refleks menurun

h. Retardasi psikomotor

i. Tremor

j. Kelemahan otot yang meyeluruh

k. Blurred vision atau diplopia

l. Stupor atau koma

m. Euforia


lainnya.


Intoksikasi Alkohol

Intoksikasi sedatif hipnotik/Ansiolitik


Urinalisis

Tes Fungsi hati dan ginjaL

5. Konsultasi:


Dokter spesialis neurologi syaraf



7. Terapi:

Pertahankan Oksigenasi

Tidak ada antidot yang spesifik

Simptomatik

Pasien dengan gangguan neurologik bermakna, misalnya neuropati atau

persistent ataxia, harus mendapatkan evaluasi formal dan observasi ketat.

8. Penyulit:

Anemia Haemolitik

Dermatitis

Sinusitis

Pneumonitis

Kekebalan tubuh menurun

Kerusakan ginjal, hepar, otot dan organ lain




12. Keluaran: Sehat fisik



Dalam DSM IV tidak dikatakan adanya gejala putus Inhalansia tetapi tertulis bahwa

kemungkinan dapat terjadi ketergantungan Inhalansia, misalnya pada narapidana,

pegawai industri, dan lain-lain.

Tanggal : Jam :

NO GEJALATIDAK SAMA

SEKALISEDIKIT SEDANG

CUKUP

BERATSANGAT

1 Saya merasa cemas 0 1 2 3 4

2 Saya merasa ingin menguap 0 1 2 3 4

3 Saya berkeringat 0 1 2 3 4

4 Mata saya berair 0 1 2 3 4

5 Hidung saya berair 0 1 2 3 4

6 Saya merinding 0 1 2 3 4

7 Saya gemetar 0 1 2 3 4

8 Saya mengalami hot flushes 0 1 2 3 4

9 Saya mengalami cold flushes 0 1 2 3 4

10 Tulang dan otot saya terasa nyeri 0 1 2 3 4

11 Saya merasa gelisah ( sulit istirahat) 0 1 2 3 4

12 Saya merasa mual 0 1 2 3 4

13 Saya merasa seperti ingin muntah 0 1 2 3 4

14 Otot saya berkedut 0 1 2 3 4

15 Perut saya kram 0 1 2 3 4

16 Saya merasa seperti ingin memakai sekarang 0 1 2 3 4

SKALA PUTUS OPIOID SUBYEKTIFSUBJECTIVE OPIATE WITHDRAWAL SCALE (SOWS)

Lampiran 7 : Formulir Skala Opiod hal 1

Tanggal : Jam :

NO TANDA SKOR

1 Menguap 0 = tidak menguap 1 = menguap ≥ 1

2 Rinorea 0 = < 3 tarikan 1 = ≤ tarikan

3 Piloereksi (amati tangan) 0 = tidak ada 1 = ada

4 Berkeringat 0 = tidak ada 1 = ada

5 Lakrimasi 0 = tidak ada 1 = ada

6 Tremor (tangan) 0 = tidak ada 1 = ada

7 Midriasis 0 = tidak ada 1 =≥ 3 mm

8 Hot and Cold flushes 0 = tidak ada 1 = Shivering / huddling for warmth

9 Gelisah (tidak dapat istirahat) 0 = tidak ada 1 = sering pindah posisi

10 Muntah 0 = tidak ada 1 = ada

11 Otot Kedutan 0 = tidak ada 1 = ada

12 Kram Perut 0 = tidak ada 1 = memegang perut

13 Cemas 0 = tidak ada 1 = ringan - berat

SKOR TOTAL

SKALA PUTUS OPIOID OBJEKTIF

UKURAN

OBJECTIVE OPIOIDA WITHDRAWAL SCALE (OOWS)

Lampiran 7 : Formulir Skala Opiod hal 2

OBJECTIVE OPIOIDA WITHDRAWAL SCALE (OOWS)

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................*

Nomor Rekam Medis : ....................................................................................*

Umur : ....................................................................................*

Jenis Kelamin : ....................................................................................*

Alamat : ....................................................................................*

Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya memberikan persetujuan kepada Klinik

BNN/BNNP/BNNK/Kab ............................................................................................................

untuk melakukan tindakan ......................................................................................................

tanpa menuntut kepada pihak klinik BNN/BNNP/BNNK/Kab atau dokter atau paramedis

atau petugas yang bersangkutan apabila terjadi akibat yang timbul dari tindakan tersebut.

Riwayat Penyakit : ....................................................................................*

Riwayat Alergi : ....................................................................................*

Riwayat Penyalahgunaan Narkotika : ...........................................................*

Jam : ........................ Jakarta/Kota.................................

Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan Saksi, Klien/Keluarga Dekat Klien,

(.........................................................) (........................................................)

* Isi dengan jelas

Lampiran 8: Formulir Persetujuan Tindakan

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................*


Umur : ....................................................................................*

Jenis Kelamin : ....................................................................................*

Alamat : ....................................................................................*

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya telah :

MENOLAK

untuk melakukan tindakan ......................................................................................................*

terhadap : diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu ** saya :

Nama : ....................................................................................*

Umur : ....................................................................................*

Jenis Kelamin : ....................................................................................*


Saya juga telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya serta resiko – resiko yang mungkin timbul apabila tidak dilakukan tindakan ...............................................................

2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter/ paramedis/ petugas klinik BNN/ BNNP/ BNNK/ Kab ............................................................................

3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, telah menolak untuk dimulai atau diteruskan perawatan/pengobatan/tindakan yang dianjurkan.

Jam : ........................ Jakarta/Kota.................., ......................... Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan Saksi, Klien/Keluarga Dekat Klien,

(.........................................................) (........................................................)

* Isi dengan jelas ** Pilih salah satu

Lampiran 9: Formulir Penolakan Tindakan

NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA


No. Rekam Medis :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Hari/Tanggal Catatan Terapi Petugas

Lampiran 10: Formulir Pendokumentasian Rawatan Lanjut

SURAT RUJUKAN Kepada

Yth. Ka.Puskesmas/RS/

Balai/Loka Rehabilitasi...........................

di

Tempat

Dengan hormat, Bersama ini kami rujuk klien dengan data sebagai berikut :

Nama : ...................................................................................................

Umur : ...................................................................................................

No. Wajib Lapor : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................................

Bersama ini menerangkan berdasarkan hasil asesmen yang diselesaikan pada

tanggal.............................dengan diagnosa kerja .........................................................

memiliki riwayat penggunaan zat/narkotika sebagai berikut :

Problem utama adalah ......................................................................................

Rencana terapi yang dirancang adalah.............................................................

Kami mohon klien ini bisa mendapatkan perawatan lebih lanjut di fasilitas yang

Saudara pimpin. Demikian agar menjadi maklum, terima kasih atas kerjasamanya.

Jakarta,......................................................

Dokter Pengirim,

(...................................................)

Lampiran 11: Formulir Rujukan

NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA/

BALAI/LOKA REHABILITASI BNN


Bulan : ..................... Tahun : ......................

No

Jumlah Klien Diagnosa dan Jumlah Bentuk Layanan Jumlah Rujukan

Lama Baru Asesm

en

Pemeriksaan Fisik

Urin Zat

F 10

F 11

F 12

F 13

F 14

F 15

F 16

F 17

F 18/ F 19

Lain-lain

Terapi Medis

Detok-sifikasi

Konseling

HIV/ IMS

Komordibitas Psikiat

rik

Konseling

Adiksi MI CBT

Pencega-han

Kekam-

buhan

Balai

Pant i

RSUD /RSJ

Lain-lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Lampiran 12: Formulir Rekapan Laporan Bulanan




LAPORAN DATA PASIEN BARU

Bulan : ..................... Tahun : ......................

Tanggal No

Nama No.

Rekam Medis

Alamat Umur Jenis

Kelamin L/P

Pendidikan Pekerjaan Status Riwayat Rehab*

Asal Rujukan*

Diagnosa Pemeriksaan

Urin Zat Terapi Rujukan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan : * Bila ada

Lampiran 13: Formulir Laporan Data Pasien Baru




LAPORAN DATA PASIEN LAMA

Bulan : ..................... Tahun : ......................

Tanggal No Nama No.

Rekam Medis

Alamat Umur Jenis

Kelamin L/P

Diagnosa Pemeriksaan

Urin Zat Terapi Rujukan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Lampiran 14: Formulir Laporan Data Pasien Lama




Tahun : ......................

No

Jumlah Klien

Diagnosa dan Jumlah Bentuk Layanan Jumlah Rujukan

Asesmen Pemeriksaan Fisik

Urin Zat

F 10

F 11

F 12

F 13

F 14

F 15

F 16

F 17

F 18/ F 19

Lain-lain

Terapi Medis

Detok-sifikasi

Konseling

HIV/ IMS

Komordibitas Psikiat

rik

Konseling

Adiksi MI CBT

Pencega-han

Kekam-

buhan

Balai

Pant i

RSUD /RSJ

Lain-lain

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Lampiran 15: Formulir Rekapan Laporan Tahunan

juknis rawat jalan bnn

Documents