7/26/2019 Contoh Surat Kuasa STR Iship

1/1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. No. KTP :

Alamat Rumah :

Kota Depok,

Kode Pos 1 !1"

Pro#insi $awa %arat

Yang selan&utn'a disebut sebagai Pemberi Kuasa

(emberi kuasa kepada :

Nama : dr.

No. KTP :

Alamat :

Kota %ekasi, Kode Pos 1)*+*

Pro#insi $awa %arat

Yang selan&utn'a disebut sebagai Penerima Kuasa

ntuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili :

(engambil Surat Tanda Registrasi Dokter dari Konsil Kedokteran -ndonesia

%andar ampung, +! (ei +/1

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

dr.

0(aterai ///

dr.