format str baru

Upload: drg-supriadyr

Post on 07-Jul-2018

241 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/19/2019 Format STR Baru

    1/15

      Format 1  

    BORANG DATA PRIBADI

    (PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/MUTASI.REGISTRASI ULANG*)

    1 Nama Lengkap

    (tanpa gea!)

    " N#. $TP

    % N#m#! NPA PDGI*

    & N#m#! Reg't!a' STR

    Tempat La'! 

    + Tangga La'!  - ,Tg Bn Ta-n

    en' $eam'n 1. P!'a ". 0an'ta $e2a!ganega!aan 1. 0NI ". 0NA

    3  Agama 1. Iam ". $at#'k %. P!#tetan &. 4'n5- . B-5a

    16  Aamat R-ma 7 aan

    RT R0

    $e-!aan

    $e8amatan

    *$a9-paten/$#ta

    P!#:'n'

    $#5e P#

    11  Aamat $#!ep#n5en'

    (;ang -nt-k peng'!'man 9e!ka) aan7

    RT R0

    $e-!aan

    $e8amatan

    *$a9-paten/$#ta

    P!#:'n'

    $#5e P#

    1" Nama Tempat Beke!

  • 8/19/2019 Format STR Baru

    2/15

     Aamat p!akt'k " 7 aan

    *$a9-paten/$#ta

    P!#:'n'

    Nama Tempat P!akt'k %

     Aamat p!akt'k % 7 aan

    *$a9-paten/$#ta

    P!#:'n'

    1 Nomor Telepon/Fax/E-Mail

    Teep#n R-ma

    $#5e a!ea N#.Tep#n

    Teep#n $ant#! 

    $#5e a!ea N#.Teep#n

    N#m#! 4P

    N#m#! Fak'm'

    $#5e a!ea N#. Fak'm'

    E,Ma'

    1+ Pen5'5'kan Aka5em'k 1. S$G ". D#kte! G'g' %. S"/Mag'te! &. S%/ D#kt#!  

    I

  • 8/19/2019 Format STR Baru

    3/15

    Pe!n;ataan 'n' tea kam' 9-at 5engan te't' 5an e9ena!n;a@ 9e!ka pe!;a!atan te!amp'! 

    ang mem

    (

     t-'

    Pen

  • 8/19/2019 Format STR Baru

    4/15

    Format 2

    SURAT PERNATAN A!AN MEMATU"I DAN ME#A!SANA!AN

    !ETENTUAN ETI!A PROFESI TER!AIT PERSARATAN

    REGISTRASI DO!TER GIGI

    Sa;a ;ang 9e!tan5atangan 5' 9a2a 'n' 7

    Nama 7

    Tempat Tangga La'! 7

     Aamat 7

    $a9/$#ta 7 P!#:'n'7

     Aa Un':e!'ta 7

    Ta-n L-- 7

    N#. Se!t'>'kat $#mpeten' 7

    Dengan 'n' men;atakan 5engan e-ngg-n;a 5an 5engan pen- kea5a!an 9a2a a;a pe!na meng-8apkan -mpa/e'@ a;a 9e!e5'a men5apatkan ank'.

    ..@ ..

    (nama tempat/k#ta) (tangga 9-an ta-n -!at pe!n;ataan 5'9-at)

    ang mem9-at pe!n;ataan@

    Tan5a tangan

    5' ata mat!a'

    .*)

    (nama engkap ;ang mem9-at pe!n;ataan)

    *) D'tan5atangan' me'nta' 5' ata Mate!a'

    Be!5aa!kan Pe!k#n' N#. 1% Ta-n "61%

  • 8/19/2019 Format STR Baru

    5/15

    FORMAT $

      BORANG PENI#AIAN !EGIATAN P$!GB

    1 Nama Lengkap

    (tanpa gea!)

    " N#. $TP

    % N#m#! NPA PDGI

    & N#m#! Reg't!a' STR

    A% !e&iatan Ilmia' / Seminar Teori

    No Nama !e&iatan Pen(elen&&ara )*mla' S!P

    )*mla' S!P 6

    A% P*+li,ai !ar(a T*li

    No )*.*l Arti,el )*mla' S!P

    )*mla' S!P

    % Pen&a+.ian Ma(ara,at / !eterampilan 0"an.-on Ta+le lini 3or,'op .ll45

    No Nama !e&iatan Pen(elen&&ara )*mla' S!P

    )*mla' S!P 6* Se-a' 5engan k#mpeten'

    I% !EGIATAN UTAMA

    T&l !e&iatanT&l/ Bln/ T'n

    Peran Serta0Peerta/ Pem+iara/Mo.erator4

    T&l P*+li,aiT&l / Bln / T'n

    Peran0Pen(*l*' / An&&ota Tim

     / E.itor4

    P*+li,ai0B*,* / Ma6ala' / Me.ia

    eta, / Me.ia Ele,troni,4

    T&l !e&iatanT&l / Bln / T'n

    PeranPen(*l*' / Rela7an

    0Operator4

  • 8/19/2019 Format STR Baru

    6/15

    D% Peran .alam Or&aniai Pro8ei !e.o,teran Gi&iNo Perio.e Nama Or&aniai Peran No% S! Or&aniai )*mla' S!P

    )*mla' S!P* -ma S$P Se-a' at-!an tam9aan Pe! Pe!'#5e $epeng-!-an (% Ta-n)

    A% !e&iatan Ilmia' / Seminar Teori B*,an !e.o,teran Gi&i

    No Nama !e&iatan Pen(elen&&ara )*mla' S!P

    )*mla' S!P 6

    B% Peran Dalam Or&aniai Pro8ei !e.o,teran Gi&iNo Perio.e Nama Or&aniai Peran No% S! Or&aniai )*mla' S!P

    )*mla' S!P* -ma S$P Se-a' at-!an tam9aan Pe! Pe!'#5e $epeng-!-an (% Ta-n)

    % Pen&a+.ian Ma(ara,at5

    No Nama !e&iatan Pen(elen&&ara )*mla' S!P

    )*mla' S!P* B-kan k#mpeten'n;a

    aka!ta@

    (..)

    II% !EGIATAN PENUN)ANG

    T&l !e&iatanT&l / Bln / T'n

    Peran Serta0Peerta/ Pem+iara/Mo.erator / Panitia4

    T&l !e&iatanT&l / Bln / T'n

    PeranPen(*l*' / Rela7an

    0Operator4

  • 8/19/2019 Format STR Baru

    7/15

    PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

     TIM P3KGB ACEH

    Format 9 "ASI# :ERIFI!ASI DO!UMEN P$!GB

    Nomor  : Banda Aceh, …………………

    P!#p'n' ?a9ang NPA $#eg'-m $e Be!apa

    #ampiran ; 1 0at*4 +er,a%0 -55'n Iak.@ M.$e.@ P$$ 5!g. S-p!'a5;. R.NPA : 0102.104074 NPA : 0102.008511

    Pernyataan √ Dokumen ukt! "e"ua! den#an a"$!nya dan !"a d!%ro"e" $e!h $an&ut untuk mem%ero$eh

    "ert!'kat kom%eten"!

    Dokumen ukt! t!dak "e"ua! den#an a"$!nya dan e$um da%at d!%ro"e" $e!h $an&ut

    (d!centan# "e"ua! den#an ha"!$ )er!'ka"!*.

      $ & & & $Telp! (.0-122(3 email! peng4il5p'gina'67ahoo&o&i'

  • 8/19/2019 Format STR Baru

    8/15

    ……

  • 8/19/2019 Format STR Baru

    9/15

    FORMAT =  

    DAFTAR ISIAN

    UNTU! SURAT !ETERANGAN SE"AT BAGI DO!TER/DO!TER GIGI

    IDENTITAS ;

    NO% REGISTRASI !!I; >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

    NAMA #ENG!AP DENGAN GE#AR; >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

    )ENIS !E#AMIN; 1% #a,i-la,i 2% Peremp*an

    TEMPAT/TANGGA# #A"IR; >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

    A#AMAT

    !EAMATAN>>>>>>>>>>>>>>>>>!ABUPATEN/!OTA>>>>>>>>>>>>>!ODEPOS>>>>>>>

    PROPINSI; >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

    NOMOR TE#EPON/"P ; >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

    A#AMAT E-MAI#; >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

    ?% NO% ANGGOTA IDI/PDGI;

    1@% 2 @

    TG# BU#AN TA"UN

    B% !ETERANGAN TEMPAT DAN )ENIS PRA!TE! ;

    (BISA MELING$ARI A0ABAN LEBI4 DARI SATU)

    NO PERTANAAN )A3ABAN

    B.1 en' P!aktek ;ang 5'ak-kan 1. D#kte! Um-m (D#kte!/D#kte! G'g')

    ". D#kte! Spe'a'/D#kte! G'g' Spe'a'@ e9-tkan CCCCCC 

    %. D#kte! Spe'a' $#n-tan@ e9-tkan CCCCCCCCCCCCCCCCCCC 

    B.". en' Tempat P!aktek 1. PERORANGAN (5'!-ma/5' -a! !-ma)

      ". $LINI$/RUMA4 SA$IT

    %. PERUSA4AAN

    B.% Apaka a5a '>t/t ;ang 5'

  • 8/19/2019 Format STR Baru

    10/15

    % INFORMASI MENGENAI !ESE"ATAN ;

    NO PERTANAAN )A3ABAN

    ".1.INFORMASI UMUM7

          A

      BERI TANDA 04 PADA !O#OM ANG SESUAI

     Apaka An5a e8a!a pe!'#5'k meme!'kakan keeatan

    Ta-n 9e!apa An5a te!ak'! men#nt 1" tanpa ##p)Gangg-an mem#!'

    Gangg-an Menta".%

    RI0AAT PENGOBATAN DAN $EBIASAAN      A

       T   I   D   A   ! 

    BERI TANDA () PADA $OLOM ANG SESUAI

     Apaka An5a aat 'n' e5ang men

  • 8/19/2019 Format STR Baru

    11/15

    RESUME

     CCCCCCCCCCCCCCCCCCC@ tangga CCCCCCCCCCCCCCCCCC 

    Tan5a tangan 5'ata mete!a'

    (Nama

  • 8/19/2019 Format STR Baru

    12/15

    PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

     TIM P3KGB ACEH

    Format .

    S89AT TAN"A TE9IMA ,E9KAS :STT,;

    Nomor : Banda Aceh,

    +am%!ran : 1 ("atu* erka".

    Per!ha$ : Pener!maan Dokumen atuan -red!t Proe"! Dokter /!#! Dokter /!#! %e"!a$!"N a m a :

     em%atan##a$ +ah!r :

    NA :

    -3PN :A$amat :

     e$% 6a :ema!$ :

     ahun ert!'kat -om%eten"! :

    9a"!$ check $!"t ke$en#ka%an dokumen :

    B-A untuk 6-A -3PN

    a. 6; -artu anda An##ota (-A* PD/ 6; !"!an data an##ota PD/ yan# te$ah d!$e#a$!"!r o$eh

  • 8/19/2019 Format STR Baru

    13/15

     !m P=-/B A;9 Pen#uru" F!$ayah PD/ A;9-etua !m P=-/B -etua

    ( dr#. u%r!ady. *  ( dr#. a!udd!n "hak., 3.-e"., P-- *

    NPA : 0102.008511 NPA : 0102.104074

  • 8/19/2019 Format STR Baru

    14/15

  • 8/19/2019 Format STR Baru

    15/15