syarat str peningkatan (umum - spa)

8/18/2019 Syarat STR Peningkatan (Umum - SpA)

1/9

PERSYARATAN PERMOHONAN PERUBAHAN SURAT TANDA

REGISTRASI

(PENINGKATAN/PENURUNAN KOMPETENSI)

1. Membuat surat permohonan dengan mengisi form yang sudah

disediakan.2. Mengisi dan menandatangani Form 1b (Form isian akan mematuhi

dan melaksanakan ketentuan etika profesi) dan Form 1c (Formisian data pemohon perubahan kompetensi).

3. Fotokopi Ijaah yang dilegalisir asli oleh !ekan F"#F"$ atau %akil!ekan I F"#F"$.

&. Fotokopi 'ertikat "ompetensi dilegalisir asli yang dikeluarkanoleh "olegium terkait.

. *as foto terbaru dan ber+arna ukuran &,- cm sebanyak & lembardan ukuran 2,3 cm sebanyak 2 lembar. (diberi nama di balik foto+arna back ground merah utk tahun lahir ganjil dan +arna background biru utk tahun lahir genap foto harus menghadap kemuka skala ukuran +ajah harus proposional).

-. 'urat "eterangan 'ehat Fisik dan Mental yang dibuat oleh dokteryang memiliki 'urat Ijin *raktik ('I*) dengan mencantumkannomor 'I* dokter pemeriksa yang masih berlaku.

/. 0ukti asli pembayaran biaya registrasi ke ekening "onsil"edokteran Indonesia omor 3.24.- 0I 5abang Mela+aiaya "ebayoran 0aru 6akarta 'elatan sebesar p. 344.444 (tigaratus ribu rupiah) sesuai dengan keputusan "onsil "edokteran

Indonesia omor 2 7ahun 244 tentang penetapan biaya registrasidokter#dokter gigi.

8. 0agi dokter#dokter gigi yang semula telah memiliki '7 danmengajukan permohonan '7 dokter spesialis#dokter gigi spesialis+ajib mengembalikan9

1 lembar '7 asli3 lembar Fotokopi '7 yang dilegalisir1 lembar Id 5ard '7

(apabila fotokopi legalisir '7 telah digunakan untukpengurusan iin praktik maka yang bersangkutan +ajib


2/9


3/9


4/9


5/9


6/9


7/9


8/9


9/9

syarat str peningkatan (umum - spa)

Documents