case fix forensik may 2012
TRANSCRIPT
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1.1 PENDAHULUAN
Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa
tumpul/tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara.
Merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia
produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalulintas.
Adapun pembagian trauma kapitis adalah:
Simple head injury
Commotio cerebri
Contusion cerebri
Laceratio cerebri
Basis cranii fracture
Simple head injury dan Commotio cerebri sekarang digolongkan sebagai cedera
kepala ringan. Sedangkan Contusio cerebri dan Laceratio cerebri digolongkan
sebagai cedera kepala berat.
Pada penderita harus diperhatikan pernafasan, peredaran darah umum dan
kesadaran, sehingga tindakan resusitasi, anmnesa dan pemeriksaan fisik umum dan
neurologist harus dilakukan secara serentak. Tingkat keparahan cedera kepala harus
segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit.
Trauma kapitis akan terus menjadi problem masyarakat yang sangat besar,
meskipun pelayanan medis sudah sangat maju pada abad 21 ini. Sebagian besar
pasien dengan trauma kapitis (75-80%) adalah trauma kapitis ringan; sisanya
merupakan trauma dengan kategori sedang dan berat dalam jumlah yang sama.
Di Indonesia, data tentang trauma kapitis ini belum ada. Yang ada barulah
data dari beberapa RS (sporadis). Prediksi insiden per tahunnya di dunia akan
menurun secara signifikan, dengan adanya adanya UU pemakaian helm dan sabuk
pengaman bagi pengaman motor/mobil. Diperkirakan sebanyak kurang lebih 10 juta
orang menderita trauma kapitis berat dengan angka kematian sekitar separuhnya.
Telah banyak manajemen terapi standar yang berdasarkan evidence based
medicine yang diajukan dan diterapkan di pusat kesehatan di seluruh dunia. Tetapi
mengingat kemampuan dan fasilitas yang tersedia di pusat kesehatan tersebut,
terutama di negara-negara berkembang seperti Indonesia, maka beberapa penyesuaian
perlu dilakukan.
Beberapa penelitian berbasis penderita orang Indonesia perlu dilakukan untuk
mendapatkan gambaran manajemen maksimum dan optimum yang dapat diterapkan
dan yang sesuai dengan karakter serta fasilitas yang tersedia.
1.2 ANATOMI
A. Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau kulit,
connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea aponeurotika,
loose conective tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium. 3,4
Gambar 1. Lapisan Kranium3
B. Tulang Tengkorak
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis krani. Tulang tengkorak
terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria
khususnya di regio temporal adalah tipis, namun di sini dilapisi oleh otot temporalis.
Basis kranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat
bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi.
Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior tempat lobus frontalis,
fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak
dan serebelum.
C. Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu :
1. Duramater
Duramater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan
lapisan meningeal.4 Duramater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan
ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak
melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial
(ruang subdura) yang terletak antara duramater dan arachnoid, dimana sering
dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang
berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau
disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan
subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan
sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan
hebat. 3,4,5,7
Arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium (ruang
epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-
arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami
cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa
media).3,4
2. Selaput Arakhnoid
Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput
arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang
meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang
potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid
yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub arachnoid umumnya
disebabkan akibat cedera kepala.3,4
3. Pia mater
Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adalah membrana
vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci
yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan
epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia
mater.3,4,5
D. Otak
Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang dewasa sekitar 14
kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu; proensefalon (otak depan) terdiri dari
serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak
belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum.5
Gambar 2. Lobus-lobus Otak
Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal berkaitan dengan
fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. Lobus parietal berhubungan
dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori
tertentu. Lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses penglihatan. Mesensefalon
dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran
dan kewapadaan. Pada medulla oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik.
Serebellum bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan.3,8
E. Cairan serebrospinalis
Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan
produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral melalui
foramen monro menuju ventrikel III, dari akuaduktus sylvius menuju ventrikel IV.
CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang
terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat
granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan
kenaikan takanan intracranial. Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa
volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.3,9
F. Tentorium
Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri
dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa
kranii posterior).3
G. Perdarahan Otak
Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis. Keempat arteri
ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk sirkulus Willisi.
Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis
dan tidak mempunyai katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam
sinus venosus cranialis.4
1.3 PATOFISOLOGILesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam rongga kepala.
Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada
tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun otak itu sendiri. Cedera Focal pada
kulit kepala seperti lecet dan luka dapat menjadi indikator yang berguna sebagai
indikator tempat cedera dan mungkin memberikan beberapa petunjuk mekanisme
cedera. Scalp lecet mungkin merupakan jalur penting untuk infeksi dan dapat
menyebabkan perdarahan yang berlebihan.
Memar mungkin tidak selalu menjadi indikator lokasi yang dapat diandalkan.
Mekanisme terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi melalui 3 jenis mekanisme
yaitu:
1. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak,
2. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam
3. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain dibentur
oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).
Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala
diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak,
pergeseran otak dan rotasi otak. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi
peristiwa contre coup dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat
terjadi kapan saja pada orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala.
Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian dalam pada sisi
yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah
benturan.
Pada contra coup otak di dalam rongga tengkorak setelah proses percepatan
membentur permukaan tengkorak yang memiliki permukaan tidak rata. Cedera relatif
jarang pada bayi muda kaena tengkorak memiliki lantai berkontur halus. cedera ini
dapat menyebabkan perdarahan ke dalam parenkim otak, sering tegak lurus terhadap
permukaan korteks. Keadaan ini akan menimbulkan pendarahan selama jam-jam awal
setelah cedera yang memberikan kontribusi signifikan untuk meningkatkan tekanan
intrakranial. Pendarahan dapat mencapai subkortikal, atau melalui leptomeninges ke
ruang subdural yang menghasilkan “brust lobe”, paling sering di frontal dan temporal.
Setelah beberapa hari-minggu darah akan terserap, sehingga akan terbentuk kavitasi
di girus yang berwarna coklat karena kerusakan produk darah. Meskipun mungkin
cedera tanpa gejala tapi dapat menyebabkan epilepsi jangka panjang.
Gambar 3. Coup dan contercoup
Patofisiologi fraktur tengkorak akan menggambarkan jenis fraktur tengkorak.
fraktur Linear adalah jenis yang paling umum, berawal dari tempat benturan dan
memanjang hingga bagian terkeras tengkorak, namun arah fraktur juga tergantung
pada anatomi tengkorak. Sebuah kekuatan yang kuat apabila diberikan di area yang
besar pada tengkorak dapat menyebabkan fraktur comminuted dengan beberapa
fragmen, sedangkan jika gaya tersebut diberikan di area yang relatif kecil pada
tengkorak akan menyebabkan fraktur depres dengan fragmen tengkorak menonjol ke
dalam otak. fraktur Diastatic yang mengikuti garis jahitan, lebih sering terjadi pada
anak-anak. Trauma tembus pada fraktur tengkorak meningkatkan kemungkinan
infeksi intrakranial melalui luka pada kulit di atasnya.
Faktur dasar tengkorak dapat mengakibatkan kebocoran cerebrospinal fluid
(CSF) dan masuk ke rongga sinus, menyebabkan Aerocels yang merupakan sumber
infeksi. Fraktur dasar tengkorak memanjang sepanjang tulang petrosus dan melalui
fosa hipofisis yang akan menghasilkan “hinge” fraktur ,yang menandakan cedera
kepala yang serius yang berakibat fatal. fraktur di sekitar foramen magnum biasanya
merupakan hasil dari hyperextension leher yang kuat, atau jatuh dari ketinggian
dengan kaki yang mendarat terlebih dahulu.
Berdasarkan patofisiologinya cedera kepala dibagi menjadi cedera kepala
primer dan cedera kepala skunder. Cedera kepala primer merupakan cedera yang
terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian cedera, dan merupakan suatu fenomena
mekanik. Cedera ini umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa
dilakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sakit dapat menjalani
proses penyembuhan yang optimal.
Cedera kepala skunder merupakan proses lanjutan dari cedera primer dan
lebih merupakan fenomena metabolik. Pada penderita cedera kepala berat,
pencegahan cedera kepala skunder dapat mempengaruhi tingkat
kesembuhan/keluaran penderita. Penyebab cedera kepala skunder antara lain
penyebab sistemik (hipotensi, hipoksemia, hipo/hiperkapnea, hipertermia, dan
hiponatremia) dan penyebab intracranial (tekanan intrakranial meningkat, hematoma,
edema, pergeseran otak (brain shift), vasospasme, kejang, dan infeksi).
Aspek patologis dari cedera kepala antara lain, hematoma epidural
(perdarahan yang terjadi antara tulang tengkorak dan dura mater), perdarahan
subdural (perdarahan yang terjadi antara dura mater dan arakhnoidea), higroma
subdural (penimbunan cairan antara dura mater dan arakhnoidea), perdarahan
subarakhnoidal cederatik (perdarahan yang terjadi di dalam ruangan antara
arakhnoidea dan permukaan otak), hematoma serebri (massa darah yang mendesak
jaringan di sekitarnya akibat robekan sebuah arteri), edema otak (tertimbunnya cairan
secara berlebihan didalam jaringan otak), kongesti otak (pembengkakan otak yang
tampak terutama berupa sulci dan ventrikel yang menyempit), cedera otak fokal
(kontusio, laserasio, hemoragia dan hematoma serebri setempat), lesi nervi kranialis
dan lesi sekunder pada cedera otak.
1.4 KLASIFIKASI
Klasifikasi cedera kepala:
A. Berdasarkan mekanisme
1. Cedera kepala tumpul, dapat disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor,
jatuh, atau pukulan benda tumpul.
2. Cedera kepala tembus (penetrasi), disebabkan luka tembak atau pukulan benda
tumpul.
B. Berdasarkan beratnya
1. Ringan (GCS 14-15)
2. Sedang (GCS 9-13)
3. Berat (GCS 3-8)
C. Berdasarkan morfologi
1. Fraktura tengkorak
a. Kalvaria
1. Linear atau stelata
2. Depressed atau nondepressed
3. Terbuka atau tertutup
b. Dasar tengkorak
1. Dengan atau tanpa kebocoran CNS
2. Dengan atau tanpa paresis N VII
2. Lesi intrakranial
a. Fokal
1. Epidural
2. Subdural
3. Intraserebral
b. Difusa
1. Komosio ringan
2. Komosio klasik
3. Cedera aksonal difusa
1. Fraktur Linier
Fraktur linier merupakan garis fraktur tunggal pada tengkorak yang meliputi
seluruh ketebalan tulang. Umumnya disebabkan oleh benturan dengan objek yang
keras dengan ukuran sedang, yaitu dengan luas lebih dari 5 cm2. Pada benturan
yang terjadi, sebagian besar energi tidak digunakan untuk menimbulkan
deformitas lokal pada tulang tengkorak.7,8
Bila fraktur linier ini didapatkan melintasi daerah perdarahan a.meningea media,
perlu dicurigai terjadinya hematoma epidural arterial. Bila garis fraktur yang
dijumpai melintasi daerah sinus longitudinal superior atau sinus lateralis maka
perlu dicurigai adanya hematoma epidural vena.7,8
Gambar 4. Fraktur linier disebabkan oleh benturan keras pada kepala yang mengenai jalan raya
akibat kecelakaan lalu lintas.
2. Fraktur Deppressed
Fraktur ini disebababkan oleh benturan dengan beban tenaga yang lebih besar
daripada fraktur linier, dengan permukaan benturan yang lebih kecil. Misalnya
benturan oleh martil, kayu, batu, pipa besi, dll. Fenomena kontak yang terjadi
disini lebih terfokus dan lebih padat sehingga akhirnya melebihi kapasitas
elastisitas tulang dan terjadilah perforasi tulang. Fraktur deppressed diartikan
sebagai fraktur dengan tabula eksterna pecahan fraktur yang tertekan masuk ke
dalam sehingga terletak di bawah level anatomik tabula interna tulang tengkorak
sekitanya yang utuh. Sebagai akibat impaksi tulang ini, dapat terjadi penetrasi
terhadap duramater dan jaringan otak di bawahnya, dan dapat berakibat
kerusakan struktural dari jaringan otak tersebut.7,8
Gambar 5. Fraktur depressed pada tulang tengkorak
3. Fraktur Basis Cranii
Fraktur basis cranii adalah fraktur yang lokasinya terletak pada dasar cranium,
yang dapat terjadi pada fossa aterior, fossa media, maupun fossa posterior. Fraktur
jenis ini merupakan kondisi yang serius, dapat berakibat fatal, dan memiliki
komplikasi yang tidak ringan. Beberapa literatur memberikan perkiraan kasus
fraktur basis cranii mencapai 3 - 24 % dari total seluruh kasus cedera kepala.
Fraktur basis cranii sering disertai dengan robeknya lapsan duramater, sehingga
terjadi kebocoran cairan serebrospinal, yang akhirnya mengakibatkan terjadinya
rhinorea dan otorhea. Adanya kebocoran cairan serebrospinal memberikan resiko
tinggi terjadinya infeksi selaput otak maupun jaringan otak.7,8
Fraktur pada masing-masing fossa akan memberikan manifestasi berbeda :
a. Fraktur Basis Cranii Fossa Anterior
Bagian posterior dari fossa anterior dibatasi oleh os sphenoid, processus
clinoidalis anterior dan jugum sphenoidalis. Manifestasi yang ditimbulkan
adalah rhinorea cairan serebrospinal, hematoma subkonjungtiva, dan ekimosis
periorbita, bisa bilateral, biasa disebut sebagai brill hematoma atau raccoon
eyes. Ekimosis periorbita disebabkan oleh adanya perdarahan pada struktur di
belakangnya, bukan karena cedera langsung pada derah orbital. Untuk
membedakannya, dapat diperhatikan bahwa pada tanda ini batasnya tegas,
selalu terletak di bawah tepi orbita dan tidak didapatkan cedera lokal pada
lapisan kulit. 7,8
b. Fraktur Basis Cranii Fossa Media
Bagian anterior langsung berbatasan dengan fossa anterior sedangkan bagian
posterior dibatasi oleh pyramida petrosus os temporalis, processus clinoidalis
posterior dan dorsum sella. Manifestasi yang dapat ditemukan adalah ekimosis
pada mastoid (battle’s sign) yang muncul 24-48 jam setelah cedera kepala
terjadi, otorhea, dan hemotimpanum yaitu darah yang dijumpai pada canalis
auricularis eksterna, dapat terjadi bila membran timpani robek. 7,8
Gambar 6. Hematoma retroauriculer (battle’s sign) pada fraktur basis cranii fossa media
c. Fraktur Basis Cranii Fossa Posterior
Fossa posterior merupakan dasar dari kompartemen infratentorial. Fraktur
pada daerah ini kadang memberikan tanda battle’s sign, akan tetapi sering
tidak disertai dengan gejala dan tanda yang jelas, dan dapat menimbulkan
kematian dalam waktu singkat karena penekanan terhadap batang otak. 7,8
4. Hematoma Epidural
Hematoma epidural atau dalam beberapa literatur disebut pula sebagai hematoma
ekstradural, adalah keadaan dimana terjadi penumpukan darah diantara duramater
dan tabula interna tulang tengkorak. Umumnya disebabkan oleh trauma tumpul
kepala, yang mengakibatkan terjadinya fraktur linier, namun dapat pula tanpa
disertai fraktur. Lokasi yang paling sering adalah di bagian temporal atau
temporoparietal ( 70 % ) dan sisanya di bagian frontal, oksipital, dan fossa serebri
posterior. Darah pada hematoma epidural membeku, berbentuk bikonveks.
Sumber perdarahan yang paling sering adalah dari cabang a.meningea media,
akibat fraktur yang terjadi di bagian temporal tengkorak. Namun dapat pula dari
arteri dan vena lainnya, atau bahkan keduanya. Hematoma epidural yang tidak
disertai fraktur tulang tengkorak akan memiliki kecenderungan lebih berat, karena
peningkatan tekanan intrakranial akan lebih cepat terjadi. 7,8
Gambar 7. Hematoma epidural.
5. Hematoma Subdural
Hematoma subdural adalah perdarahan yang terjadi diantara lapisan duramater
dan arachnoidea. Perdarahan yang terjadi dapat berasal dari pecahnya bridging
vein yang melintas dari ruang subarachnoidea atau korteks serebri ke ruang
subdural, dengan bermuara dalam sinus venosus duramater. Selain itu dapat pula
akibat robekan pembuluh darah kortikal, subarachnoidea, atau arachnoidea yang
disertai robeknya lapisan arachnoidea. 7,8
Perdarahan jenis ini relatif lebih banyak terjadi daripada hematoma epidural, dan
memiliki angka mortalitas yang tinggi, antara 60-70 % untuk yang sifatnya akut.7,8
Gambar 8. Hematoma subdural
6. Perdarahan Sub Arachnoid
Perdarahan sub arachnoid terjadi akibat rupturnya bridging vein pada ruang sub
arachnoid, atau pembuluh darah yang ada pada permukaan jaringan otak.
Robekan pembuluh darah terjadi akibat gerakan dindingnya yang timbul kala otak
bergerak atau menggeser. Perdarahan terletak antara arachnoid dan piamater,
mengisi ruang subarachnoid dan masuk ke dalam sistem cairan serebrospinalis.
Umumnya lesi disertai dengan kontusio atau laserasi serebri. Perdarahan
subarachnoid yang terjadi murni tanpa ada lesi lain hanya sekitar 10 %. Darah
yang masuk ke dalam subarachnoid dan sistem cairan serebrospinalis tersebut
akan menyebabkan terjadinya iritasi meningeal.7,8
Adanya darah dalam ruang subarachnoid ini akan berakibat arteri
mengalami spasme. Sebagai akibatnya aliran darah ke otak sangat berkurang,
bahkan diduga dapat turun hingga tinggal 40 %. Vasospasme biasanya mulai
terjadi pada hari ketiga dan mencapai puncaknya pada hari ke 6-8, dan akhirnya
menghilang pada hari ke-12. Vasospasme ini akan menyebabkan terganggunya
mikrosirkulasi dalam otak dan sebagai dampaknya akan terjadi edema otak. 7,8
Perdarahan subarachnoid yang terjadi pada cedera kepala dapat juga
mengakibatkan terjadinya hidrosefalus, baik tipe komunikan maupun non
komunikan. Tipe komunikan terjadi bila produk darah mengobstruksi villi
arachnoid, sedangkan tipe non komunikans dapat terjadi bila bekuan darah
mengobstruksi ventrikel keempat atau ketiga. 7,8
Gambar 9. Hematoma subarachnoid. (A) Hematoma subarachnoid pada lobus occipital
pada kasus Diffuse Axonal Injury. (B) Hematoma subarachnoid pada lobus frontal dan
lobus parietal. (C) Hematoma subarachnoid yang kecil pada fissura sylvii.
7. Perdarahan Intraserebral
Perdarahan intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim
otak). Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang
menyebabkan pecahnya pula pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak
tersebut. Perdarahan dapat berlokasi di bagian mana saja, misalnya di substansia
alba hemisfer serebri, serebellum, diensefalon, atau mungkin juga di corpus
callosum. Akan tetapi lokasi yang paling sering adalah lobus frontalis dan
temporalis. Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup) atau pada sisi
lainnya (countre-coup). 7,8
Lesi dapat berupa fokus perdarahan kecil-kecil, namun dapat pula berupa
perdarahan yang luas. Perdarahan yang kecil-kecil umumnya sebagai akibat lesi
akselerasi-deselerasi, sedangkan yang besar umumnya akibat laserasi atau kontusio
serebri berat. Beberapa sumber menyatakan definisi hematoma intraserebri adalah
perdarahan lebih dari 5 cc, sedangkan bila kurang maka disebut petechial
intraserebri (kontusio serebri). Perdarahan dapat terjadi segera, dapat pula
beberapa hari atau minggu kemudian, khususnya pada pasien lanjut usia. 7,8
Perdarahan pada lobus temporal memberikan resiko besar terjadinya
herniasi uncus yang berakibat fatal. Hematoma intraserebral yang disertai dengan
hematoma subdural, kontusio atau laserasi pada daerah yang sama memiliki efek
yang juga fatal, dan disebut sebagai ”burst lobe”. Bentuk perdarahan lainnya
adalah yang disebut Bollinger’s apoplexy, yaitu hematoma intraserebral yang
terjadi setelah beberapa minggu (atau bulan) setelah cedera dan selama waktu
tersebuut pasien dalam keadaan neurologis yang normal. Hal ini berkaitan dengan
keadaan hipotensi, syok, DIC, dan konsumsi alkohol. 7,8
Gambar 10. Dua area hematoma intraserebral pada whhite matter (kiri) dan di ganglia
basal (kanan).
8. Commotio Cerebri
Commotio cerebri (geger otak) adalah keadaan pingsan yang berlangsung tidak
lebih dari 10 menit akibat trauma kepala, yang tidak disertai kerusakan jaringan
otak. Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah dan
tampak pucat.
Vertigo dan muntah mungkin disebabkan gegar pada labirin atau
terangsangnya pusat-pusat dalam batang otak. Pada commotio cerebri mungkin
pula terdapat amnesia retrograde, yaitu hilangnya ingatan sepanjang masa yang
terbatas sebelum terjadinya kecelakaan. Amnesia ini timbul akibat terhapusnya
rekaman kejadian di lobus temporalis. Pemeriksaan tambahan yang selalu dibuat
adalah foto tengkorak, EEG, pemeriksaan memori. Terapi simptomatis, perawatan
selama 3-5 hari untuk observasi kemungkinan terjadinya komplikasi dan
mobilisasi bertahap.
9. Cedera Axonal Difus (Diffuse Axonal Injury)
DAI adalah adanya kerusakan akson yang difus dalam hemisfer serebri,
korpus kalosum, batang otak, dan serebelum (pedunkulus). Awalnya, kekuatan
renggang pada saat benturan melebihi level ketahanan akson, sehingga terjadi
sobekan atau fragmentasi aksolemma, dan keteraturan susunan sitoskeleton akson
akan menjadi rusak. Terjadi pada saat benturan, tetapi ada yang memberi batas
waktu dalam 60 menit sejak kejadian (primer axotomy). 7,8
Aksolemma dan susunan membran pada awalnya masih utuh, walaupun
susunan sitoskeleton akson terganggu. Penghantaran aksoplasma akan terbendung
pada sitoskeleton yang mengalami kerusakan sehingga terjadi pembengkakan
akson (retraction ball), yang pada akhirnya akan menyebabkan putusnya akson.
Terjadi antara 12 – 48 jam (secondary axotomy). 7,8
1.5 GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis ditentukan berdasarkan derajat cedera dan lokasinya. Derajat
cedera dapat dinilai menurut tingkat kesadarannya melalui system GCS, yakni
metode EMV (Eyes, Verbal, Movement)
1. Kemampuan membuka kelopak mata (E)
Secara spontan 4
Atas perintah 3
Rangsangan nyeri 2
Tidak bereaksi 1
2. Kemampuan komunikasi (V)
Orientasi baik 5
Jawaban kacau 4
Kata-kata tidak berarti 3
Mengerang 2
Tidak bersuara 1
3. Kemampuan motorik (M)
Kemampuan menurut perintah 6
Reaksi setempat 5
Menghindar 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi 2
Tidak bereaksi 1
A. Cedera Kepala Ringan (CKR) → termasuk didalamnya Laseratio dan
Commotio Cerebri
a. Skor GCS 13-15
b. Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit
c. Pasien mengeluh pusing, sakit kepala
d. Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada
pemeriksaan neurologist.
B. Cedera Kepala Sedang (CKS)
a. Skor GCS 9-12
b. Ada pingsan lebih dari 10 menit
c. Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad
d. Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak.
C. Cedera Kepala Berat (CKB)
a. Skor GCS <8
b. Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih
berat
c. Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif
d. Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang
terlepas.
1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Yang dapat dilakukan pada pasien dengan trauma kapitis adalah:
1. CT-Scan
Untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek.
2. Lumbal Pungsi
Untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6
jam dari saat terjadinya trauma
3. EEG
Dapat digunakan untuk mencari lesi
4. Roentgen foto kepala
Untuk melihat ada tidaknya fraktur pada tulang tengkorak
1.7 DIAGNOSA
Berdasarkan : Ada tidaknya riwayat trauma kapitis
Gejala-gejala klinis : Interval lucid, peningkatan TIK, gejala laterlisasi
Pemeriksaan penunjang.
1.8 KOMPLIKASI
Jangka pendek :
1. Hematom Epidural
o Letak : antara tulang tengkorak dan duramater
o Etiologi : pecahnya A. Meningea media atau cabang-cabangnya
o Gejala : setelah terjadi kecelakaan, penderita pingsan atau hanya nyeri
kepala sebentar kemudian membaik dengan sendirinya tetapi beberapa jam
kemudian timbul gejala-gejala yang memperberat progresif seperti nyeri
kepala, pusing, kesadaran menurun, nadi melambat, tekanan darah
meninggi, pupil pada sisi perdarahan mula-mula sempit, lalu menjadi
lebar, dan akhirnya tidak bereaksi terhadap refleks cahaya. Ini adalah
tanda-tanda bahwa sudah terjadi herniasi tentorial.
o Akut (minimal 24jam sampai dengan 3x24 jam)
o Interval lucid
o Peningkatan TIK
o Gejala lateralisasi → hemiparese
o Pada pemeriksaan kepala mungkin pada salah satu sisi kepala didapati
hematoma subkutan
o Pemeriksaan neurologis menunjukkan pada sisi hematom pupil melebar.
Pada sisi kontralateral dari hematom, dapat dijumpai tanda-tanda
kerusakan traktus piramidalis, misal: hemiparesis, refleks tendon meninggi
dan refleks patologik positif.
o CT-Scan : ada bagian hiperdens yang bikonveks
o LCS : jernih
o Penatalaksanaannya yaitu tindakan evakuasi darah (dekompresi) dan
pengikatan pembuluh darah.
2. Hematom subdural
o Letak : di bawah duramater
o Etiologi : pecahnya bridging vein, gabungan robekan bridging veins dan
laserasi piamater serta arachnoid dari kortex cerebri
o Gejala subakut : mirip epidural hematom, timbul dalam 3 hari pertama
Kronis : 3 minggu atau berbulan-bulan setelah trauma
o CT-Scan : setelah hari ke 3 diulang 2 minggu kemudian
Ada bagian hipodens yang berbentuk cresent.
Hiperdens yang berbentuk cresent di antara tabula interna dan parenkim
otak (bagian dalam mengikuti kontur otak dan bagian luar sesuai lengkung
tulang tengkorak)
Isodens → terlihat dari midline yang bergeser
o Operasi sebaiknya segera dilakukan untuk mengurangi tekanan dalam otak
(dekompresi) dengan melakukan evakuasi hematom. Penanganan subdural
hematom akut terdiri dari trepanasi-dekompresi.
3. Perdarahan Intraserebral
Perdarahan dalam cortex cerebri yang berasal dari arteri kortikal, terbanyak
pada lobus temporalis. Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang
berupa hematom hanya berupa perdarahan kecil-kecil saja. Jika penderita
dengan perdarahan intraserebral luput dari kematian, perdarahannya akan
direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kavitasi. Keadaan ini bisa
menimbulkan manifestasi neurologik sesuai dengan fungsi bagian otak yang
terkena.
4. Oedema serebri
Pada keadaan ini otak membengkak. Penderita lebih lama pingsannya,
mungkin hingga berjam-jam. Gejala-gejalanya berupa commotio cerebri,
hanya lebih berat. Tekanan darah dapat naik, nadi mungkin melambat.
Gejala-gejala kerusakan jaringan otak juga tidak ada. Cairan otak pun
normal, hanya tekanannya dapat meninggi.
TIK meningkat
Cephalgia memberat
Kesadaran menurun
Jangka Panjang :
1. Gangguan neurologis
Dapat berupa : gangguan visus, strabismus, parese N.VII dan gangguan N.
VIII, disartria, disfagia, kadang ada hemiparese
2. Sindrom pasca trauma
Dapat berupa : palpitasi, hidrosis, cape, konsentrasi berkurang, libido
menurun, mudah tersinggung, sakit kepala, kesulitan belajar, mudah lupa,
gangguan tingkah laku, misalnya: menjadi kekanak-kanakan, penurunan
intelegensia, menarik diri, dan depresi.
1.9 TERAPI
CKR :
Perawatan selama 3-5 hari
Mobilisasi bertahap
Terapi simptomatik
Observasi tanda vital
CKS :
Perawatan selama 7-10 hari
Anti cerebral edem
Anti perdarahan
Simptomatik
Neurotropik
Operasi jika ada komplikasi
CKB :
Seperti pada CKS
Antibiotik dosis tinggi
Konsultasi bedah saraf
1. Penatalaksanaan jalan napas
Penatalaksanaan jalan napas bertujuan untuk menstabilkan jalan napas dan
menyediakan ventilasi oksigen yang cukup. Dapat dilakukan intubasi
endotrakeal. Intubasi nasal atau nasogastric tube sebaiknya dihindari
terutama pada pasien yang dicurigai fraktur basis cranial. Kegagalan
pernapasan dapat terjadi karena cedera neurologist atau cedera thoraks. 14
2. Penatalaksanaan system kardiovaskular
Normotensi dan euvolemia adalah hasil yang diharapkan pada
penatalaksanaan kardiovaskular. Resusitasi volume menggunakan larutan
isotonic sebaiknya dilakukan untuk mempertahankan tekanan pengisian yang
adekuat, cardiac output yang normal dan normotensi. 14
3. Penatalaksanaan terhadap perfusi serebral dan peningkatan tekanan
intracranial.14
Penatalaksanaan peningkatan intracranial termasuk diantaranya menaikkan
posisi kepala sehingga membentuk sudut 30° terhadap tempat tidur dan
mempertahankan kepala dan leher pada posisi midline. Obat-obat sedasi dan
paralisis digunakan untuk mencegah agitasi dan aktivitas muscular yang
dapat menigkatkan tekanan intracranial. Penggunaan loop diuretic atau
osmotic diuretic ditujukan untuk menurunkan produksi cairan serebrospinal.14
4. Penatalaksanaan Perdarahan.
Disseminated intravascular coagulopathy terjadi pada sepertiga pasien trauma
kepala dan membutuhkan manajemen yang aggresif dan koreksi factor-faktor
pembekuan untuk menurunkan resiko. 14
5. Pembedahan
Dekompresi melalui pembedahan dibutuhkan pada keadaan epidural dan
subdural hematoma yang berkembang sangat cepat yang menyebabkan
peningkatan tekanan intracranial dan kompresi fokal. 14
1.10 PROGNOSA
Skor GCS penting untuk menilai tingkat kesadaran dan berat ringannya trauma
kapitis.
1.11 HASIL PEMERIKSAAN AUTOPSI
1. Fraktur tulang tengkorak. Pada pemeriksaan luar fraktur basis crania dapat
ditemukan adanya lebam periorbital (raccoon eyes), perdarahan sclera,
perdarahan retroauricular (Battle’s sign) dan perdarahan dari telinga. 9
Gambar 11: Manifestasi eksternal fraktur basis cranii. (A) Lebam periorbital
(raccoon eyes). (B) Perdarahan sclera. (C) Perdarahan dari telinga. (D)
Lebam dibelakang telinga (Battle’s sign).
2. Epidural Hematom. Temuan autopsi pada epidural hematom yang tidak
ditangani sangat jelas. Terdapat kontusio pada kulit kepala temporal di sisi
hematom, hematom yang besar pada ruang epidural dapat terlihat ketika
tulang tengkorak dibuka. Edema serebral berat difus yang hebat sebagai efek
okupansi ruang intracranial oleh hematom dapat diamati, termasuk herniasi
subfalcine, yang meluas dari sisi hematom ke arah yang berlawanan, dan
herniasi transtentorial, yang biasa lebih terlihat pada sisi yang hematom.
Pembengkakan hemisfer serebral dibawah hematom menyebabkan
permukaan otak tampak mulus. 9
3. Subdural hematom.
a. Subdural hematom akut. Temuan luar pada kasus subdural hematom akut
dapat mencerminkan penyebab trauma. Banyak kasus pada pada subdural
hematom akut, baik apakah disebabkan oleh serangan atau jatuh, memiliki
tanda trauma benda tumpul pada pemeriksaa luar, lebih umum terdapat di
wajah daripada di kepala. Fraktur tengkorak umum terjadi. Pada kasus di
hematom yang tidak ditangani, hematom yang terjadi meluas pada ruang
dibawah duramater karena sifat dari duramater yang kaku. Hematoma
tercetak pada permukaan otak di bawahnya sehingga undulasi kortikal
normal tetap terjaga bahkan ketika terjadi udem otak berat (berkebalikan
dengan permukaan otak yang mulus dibawah epidural hematom.
Kecembungan girus pada hemisfer pada arah yang berlawanan mendatar dan
sulcus di dekatnya tertekan, mencerminkan suatu efek space-occupying dari
hematom dan udem otak sekunder. Herniasi transtentorial dan herniasi
tonsillar sering terjadi. 9
b. Subdural hematom kronik. Pada subdural hematom kronik, terdapat berbagai
variasi penampakan yang berhubungan dengan ukuran dan lamanya.
Umumnya, kavitas hematom sempit dan mengandung darah cair atau cairan
yang bercampur dengan darah. Hematom ditutup oleh lapisan tipis membrane
dalam dan lapiran tebal membrane luar. Penampilannya bermacam-macam,
terbentuk dari perdarahan baru, perdarahan lama yang kelabu, hemosidering
kuning dan kolagen pucat serta jaringan fibrotic lainnya. Jika hematom
merupakan penyebab kematian, efek dari space-occupancy akan terlihat pada
herniasi subfalcine, uncal dan tonsillar. 9
4. Perdarahan subarachnoid. Perdarahan pada ruang subarachnoid yang
diakibatkan oleh trauma kranioserebral sering ekstensif karena cairan
serebrospinal dan darah subarachnoid yang tidak membeku mengalir bebas
pada ruang subarachnoid. Jumlah perdarahan subarachnoid proporsional
terhadap interval antara waktu trauma dan kematian (dapat minimal apabila
kematian terjadi segera setelah trauma) dan ukuran dari sumber perdarahan,
dan, meskipun jejas darah subarachnoid dapat menyebar luas, biasa yang
paling jelas terletak dekat dengan sumbernya. 9
5. Perdarahan intraserebral. Perdarahan intraserebral dapat terjadi dalam bentuk
kontusio-hematom, perdarahan batang otak yang menyebabkan herniasi
transtentorial, himatom jauh di dalam otak terpisah dari konveksitas
hemisfer, hematom ekstraganglion atau lobar yang soliter dan berukuran
sedang-besar, hematom serebral yang terisolasi, dan tipe yang jarang di mana
terjadi robekan antara korpus kalosum dorsolateral dan girus cingulated
menyebabkan perdarahan ke dalam ventrikel dan hematom yang membelah
white matter antara dasar lateral korpus kalosum dan girus cingulate. 9
6. Kontusi.
a. Kontusi akut. Penampakan umum dari kontusi akut pada permukaan otak
bervariasi dari permukaan otak yang pucat ke kerusakan disertai perdarahan
dan nekrosis pada area yang luas. Perubahan tersebut dapat terletak pada gray
matter atau meluas dengan derajat dan karakteristik yang bervariasi ke white
matter di dekatnya. Pada irisan otak, kontusi yang kecil atau kontusi dengan
interval antara trauma dan kematian yang dekat, tampak sebagai perdarahan
linear yang sejajar dengan permukaan pial, mencerminkan jalur pembuluh
darah kortikal dan menggambarkan bagaimana robekan pembuluh darah
tersebut mempengaruhi kontusi. Kontusi-laserasi yang besar tampak sebagai
area perdarahan yang terpisah-pisah dengan bentuk yang irregular. Kontusi
koup memiliki bentuk menyempit dengan dasarnya pada permukaan pial.
Udem otak terlokalisasi disekitar kontusi yang setara dengan ukuran kontusi.9
b. Kontusi lama. Resorpsi darah dan jaringan nekrotik dari kontusi
meninggalkan kavitas dan kistik yang jelas.9
7. Diffuse Axonal Injury. Cedera kontak pada kulit kepala dan tulang jarang
ditemukan, tetapi bila ada dapat dihubungkan antara cedera aksonal dan
kontak pada kepala. Temuan pada permukaan otak juga jarang. Irisan otak
sulit dinilai melalui mata telanjang atau mengandung robekan perdarahan
dengan dimensi yang bervariasi pada korpus kalosum, pada sudut dorsal dari
hemisfer serebral, dan pada kuadran dorsolateral dari batang otak rostral pada
sekitar pedunkel serebellar superior dan tengah. Perdarahan pada thalamus
dan ganglia basalis sering terjadi. 9
BAB II
LAPORAN KASUS
PRO JUSTITIA Padang, 30 April 2012
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Rika Susanti, dokter spesialis Forensik pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan
Visum et Repertum Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera
Barat Resor Kota Padang Sektor Koto Tangah, dengan surat nomor
VER/105/IV/2012/Sektor, tertanggal dua puluh sembilan April tahun dua ribu dua
belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh sembilan April
tahun dua ribu dua belas, pada pukul dua puluh tiga lewat empat puluh lima menit
Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil
Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban yang menurut surat permintaan Visum
et Repertum tersebut adalah :--------------------------------------------------------------------
Nama : Andre-------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------
Umur : 30 tahun----------------------------------------------------------------
Suku : Minang-----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta------------------------------------------------------------------
Alamat : Seberang palinggam Kec. Padang Selatan kota Padang---------
HASIL PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------
1. Label yang terikat: tidak ada.-----------------------------------------------------------
2. Tutup/bungkus mayat :------------------------------------------------------------------
a. Sehelai kain panjang berbahan katun bermotif batik berwarna kuning,
biru, putih, panjang seratus delapan puluh sentimeter, lebar seratus
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
b. Sehelai kain panjang berbahan katun bermotif batik bunga berwarna
coklat, krem, merah hati, panjang dua ratus sepuluh sentimeter, lebar
seratus sentimeter, terdapat bercak darah pada ujung atas sebelah kiri kain
panjang, dengan ukuran dua puluh sentimeter kali sepuluh sentimeter.-----
c. Sehelai kain panjang berbahan katun bermotif batik bunga berwarna hijau,
merah, kuning, panjang seratus delapan puluh sentimeter, lebar seratus
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat: Tidak ada-------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat: Tidak ada---------------------------------------------------------------
5. Benda di samping mayat: Tidak ada---------------------------------------------------
6. Kaku mayat terdapat seluruh tubuh, sukar dilawan.---------------------------------
Lebam mayat terdapat pada punggung, berwarna merah keunguan, hilang
dengan penekanan.-----------------------------------------------------------------------
7. Mayat adalah seorang laki-laki ras mongoloid berumur kurang lebih tiga
puluh delapan tahun, kulit berwarna sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh
seratus enam puluh empat sentimeter, berat tubuh tidak diperiksa, zakar
disunat.------------------------------------------------------------------------------------
8. Identifikasi khusus:----------------------------------------------------------------------
a. Pada lengan kanan atas bagian luar, dua belas sentimeter di bawah puncak
bahu, terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran empat sentimeter kali satu
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
b. Pada paha kiri, tiga belas sentimeter di atas lipat lutut, terdapat sebuat tato
gambar sulur bunga, bercorak hitam dan merah, melingkari paha, dengan
lebar sembilan belas sentimeter.---------------------------------------------------
c. Tepat pada lutut kiri, terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran satu
sentimeter kali dua sentimeter.-----------------------------------------------------
d. Pada lutut kiri, dua sentimeter di bawah lutut, terdapat bekas luka sewarna
kulit, ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.-----------------
e. Pada tungkai kiri bawah, tiga belas sentimeter di bawah lutut terdapat
bekas luka sewarna kulit, ukuran satu sentimeter kali tiga sentimeter.-------
f. Pada lutut kiri bagian dalam, dua sentimeter di atas lipat lutut, terdapat
bekas luka berwarna kehitaman, ukuran dua sentimeter kali empat
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
g. Tepat pada lutut kanan, terdapat bekas luka berwarna kehitaman, ukuran
enam sentimeter kali sepuluh sentimeter.----------------------------------------
h. Pada paha kanan bagian luar, empat sentimeter di atas lipat lutut, terdapat
bekas luka sewarna kulit, ukuran dua koma lima sentimeter kali dua koma
lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------
i. Pada paha kanan bagian dalam, tujuh sentimeter di atas lipat lutut, terdapat
bekas luka sewarna kulit, ukuran dua koma lima kali tiga sentimeter.-------
j. Pada tungkai kanan bawah, delapan sentimeter di bawah lutut, terdapat
bekas luka sewarna kulit, ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.------
k. Pada tungkai kanan bawah, empat belas sentimeter di bawah lutut,
terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran satu sentimeter kali dua koma
lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------
l. Pada tungkai kanan bawah, enam belas sentimeter di atas pergelangan
kaki, terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran dua sentimeter kali dua
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
m. Pada tungkai kanan bawah bagian luar, delapan sentimeter di bawah lutut,
terdapat bekas luka berwarna kehitaman, ukuran satu koma lima
sentimeter kali dua sentimeter.-----------------------------------------------------
9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lebat, lurus, panjang delapan
sentimeter. Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya sedang, panjang nol koma
lima sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya biasa, panjang satu
sentimeter. Kumis tidak ada. Jenggot berwarna hitam, tumbuhnya jarang,
panjang nol koma lima sentimeter.----------------------------------------------------
10. Mata kanan dan kiri tertutup, selaput bening mata kanan dan kiri jernih, teleng
mata kanan dan kiri ukuran nol koma lima sentimeter, warna tirai mata kanan
dan kiri coklat, selaput bola mata kanan dan kiri warna putih, selaput kelopak
mata kanan dan kiri warna pucat.------------------------------------------------------
11. Hidung biasa, tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
Kedua daun telinga berbentuk oval.---------------------------------------------------
Mulut tertutup, lidah tidak tergigit atau terjulur.------------------------------------
12. Gigi Geligi. Jumlah total gigi geligi sebanyak tiga puluh dua buah ( lengkap).-
Jumlah gigi pada rahang atas kanan delapan buah (lengkap).---------------------
Jumlah gigi pada rahang atas kiri delapan buah (lengkap).------------------------
Jumlah gigi pada rahang bawah kanan delapan buah (lengkap).------------------
Jumlah gigi pada rahang bawah kiri delapan buah (lengkap).---------------------
13. Dari lubang mulut keluar: tidak keluar apa-apa.-------------------------------------
Dari lubang hidung keluar: tidak keluar apa-apa.------------------------------------
Dari lubang telinga kanan : tidak keluar apa-apa.-----------------------------------
Dari lubang telinga kiri : keluar cairan berwarna merah terang.-------------------
Dari lubang kemaluan : keluar cairan berwarna putih jernih-----------------------
Dari lubang pelepasan keluar : tidak keluar apa-apa.-------------------------------
14. Pada tubuh terdapat luka-luka sebagai berikut:.-------------------------------------
1. Pada dahi kanan, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, lima
sentimeter di bawah batas tumbuh rambut depan, terdapat beberapa luka
lecet dengan ukuran terbesar satu sentimeter kalo nol koma lima
sentimeter diseertai memar berwarna merah keunguan meliputi daerah
seluas enam sentimeter kali empat sentimeter.----------------------------------
2. Pada sudut luar mata kanan, lima koma lima sentimeter dari garis
pertengahan depan, terdapat luka lecet, ukuran dua sentimeter kali nol
koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------------
3. Pada pelipis kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, dua
koma lima sentimeter di atas sudut luar mata kanan, terdapat memar
berwarna merah keunguan, ukuran satu koma lima sentimeter kali nol
koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------------
4. Pada kelopak mata kanan atas, dua koma lima sentimeter dari garis
pertengahan depan, nol koma lima sentimeter di atas sudut mata dalam,
terdapat memar berwarna kehitaman, ukuran nol koma lima sentimeter
kali nol koma lima sentimeter.-----------------------------------------------------
5. Pada dahi kiri, enam koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan,
tiga sentimeter di bawah batas tumbuh rambut depan, terdapat luka lecet,
ukuran satu sentimeter kali dua sentimeter.--------------------------------------
6. Pada pelipis kiri, sembilan koma lima sentimeter dari garis pertengahan
depan, terdapat luka lecet, empat koma lima sentimeter dari batas tumbuh
rambut depan, ukuran tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter.------
7. Pada pipi kanan, sembilan sentimeter dari garis pertengahan depan, dua
sentimeter di bawah sudut mata luar, terdapat memar berwarna merah
keunguan, ukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter.-------------------------
8. Pada pipi kiri, satu koma lima di bawah sudut mata luar, enam sentimeter
dari garis pertengahan depan, terdapat luka lecet, ukuran tiga sentimeter
kali satu koma lima sentimeter.----------------------------------------------------
9. Pada pipi kiri, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan depan, dua
sentimeter di bawah sudut mata luar, terdapat beberapa luka lecet
berbentuk garis dengan ukuran terpanjang dua koma lima sentimeter dan
terpendek satu koma lima sentimeter, disertai bengkak dengan ukuran
empat sentimeter kali empat sentimeter kali satu sentimeter.------------------
10. Pada bibir atas, terdapat luka lecet sepanjang bibir, ukuran empat koma
lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.----------------------------------
11. Pada bibir bawah, terdapat luka lecet sepanjang bibir, ukuran empat koma
lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.----------------------------------
12. Pada kepala belakang bagian kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan
belakang, dua sentimeter di atas batas tumbuh rambut belakang, terdapat
bengkak, ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
13. Pada kepala belakang bagian kanan, tujuh sentimeter dari garis
pertengahan belakang, sebelas sentimeter di atas batas tumbuh rambut
belakang, terdapat bengkak, ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter
kali nol koma lima sentimeter.-----------------------------------------------------
14. Pada puncak bahu kiri, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan
belakang, terdapat luka lecet, ukuran satu sentimeter kali nol koma
delapan sentimeter.------------------------------------------------------------------
15. Pada lengan kanan atas, tujuh belas sentimeter dari puncak bahu, terdapat
beberapa luka lecet dengan ukuran terbesar dua koma lima sentimeter kali
nol koma tiga sentimeter dan ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali
nol koma satu sentimeter, disertai memar berwarna merah keunguan,
meliputi daerah seluas enam sentimeter kali sepuluh sentimeter.-------------
16. Pada lengan kanan bawah, sembilan sentimeter di bawah siku, terdapat
beberapa luka lecet dengan ukuran terbesar satu sentimeter kali satu
sentimeter dan ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma
satu sentimeter, disertai memar berwarna merah keunguan meliputi daerah
seluas dua belas sentimeter kali lima sentimeter.--------------------------------
17. Pada lengan kanan bawah, tiga sentimeter di atas pergelangan tangan,
terdapat memar berwarna merah keunguan, ukuran dua koma lima
sentimeter kali tiga sentimeter.----------------------------------------------------
18. Pada punggung tangan kiri, tepat di atas jari telunjuk, tujuh sentimeter di
bawah pergelangan tangan, terdapat luka lecet, ukuran satu sentimeter kali
nol koma lima sentimeter.----------------------------------------------------------
19. Pada punggung tangan kiri, di atas sela jari telunjuk dan jari tengah, enam
sentimeter di bawah pergelangan tangan, terdapat luka lecet membentuk
garis sepanjang satu sentimeter.---------------------------------------------------
20. Pada jari telunjuk tangan kiri, tiga sentimeter di atas ujung jari, terdapat
luka lecet, ukuran nol koma lima kali satu sentimeter.-------------------------
21. Pada dada kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, sebelas
sentimeter di bawah puting susu, terdapat beberapa luka lecet dengan
ukuran terbesar sepanjang tiga koma lima sentimeter kali stu sentimeter
disertai memar berwarna kehijauan, ukuran delapan sentimeter kali enam
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
22. Pada dada kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, lima
belas sentimeter di bawah puting susu, terdapat luka lecet berbentuk garis
sepanjang empat sentimeter.-------------------------------------------------------
23. Pada dada kanan, sebelas sentimeter dari garis pertengahan depan, empat
sentimeter di atas puting susu terdapat luka lecet berbentuk garis
sepanjang nol koma delapan sentimeter.-----------------------------------------
24. Pada bawah ketiak kanan, enam belas sentimeter dari garis pertengahan
belakang, enam sentimeter di bawah lipat ketiak kanan, terdapat luka
lecet, ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.-----------------
25. Pada bawah ketiak kanan, sembilan belas sentimeter dari garis
pertengahan belakang, tujuh belas sentimeter di bawah lipat ketiak kanan,
terdapat beberapa luka lecet, dengan ukuran terbesar tiga sentimeter kali
dua sentimeter dan ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma
satu sentimeter meliputi daerah seluas tuju sentimeter kali sepuluh
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
26. Pada punggung bagian bawah, tepat pada garis pertengahan depan, empat
belas sentimeter di atas lipat bokong, terdapat luka lecet, ukuran lima
belas sentimeter kali delapan sentimeter.-----------------------------------------
27. Pada panggul kanan, delapan belas sentimeter dari garis pertengahan
belakang, tujuh sentimeter di bawah taju tulang usus, terdapat luka lecet,
ukuran lima sentimeter kali delapan sentimeter.--------------------------------
28. Tepat pada taju tulang usus kanan, dua puluh sentimeter dari garis
pertengahan belakang, terdapat luka lecet, ukuran empat belas sentimeter
kali dua koma lima sentimeter.----------------------------------------------------
29. Pada tungkai kanan bawah bagian dalam, empat sentimeter di atas
pergelangan kaki, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, sudut tumpul,
dasar jaringan bawah kulit, ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.----
30. Pada tungkai kanan bawah, lima sentimeter di bawah lutut, terdapat luka
lecet, ukuran nol koma delapan sentimeter kali satu sentimeter.--------------
31. Pada tungkai kanan bawah bagian luar, lima koma lima sentimeter di
bawah lipat lutut, terdapat luka lecet, ukuran satu sentimeter kali dua
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
32. Pada tungkai kanan bawah bagian luar, tujuh sentimeter di bawah lipat
lutut, terdapat luka lecet, ukuran nol koma delapan sentimeter kali satu
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
33. Pada tungkai kanan bawah, sepuluh sentimeter di atas pergelangan kaki,
terdapat memar berwarna merah keunguan, ukuran empat sentimeter kali
enam sentimeter.---------------------------------------------------------------------
34. Pada tungkai bawah kanan, dua sentimeter di atas pergelangan kaki,
terdapat luka lecet, ukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol koma lima
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
35. Tepat pada pergelangan kaki kanan bagian luar, terdapat luka lecet, ukuran
satu sentimeter kali nol koma enam sentimeter.--------------------------------
36. Pada punggung kaki kanan, tujuh sentimeter di bawah pergelangan kaki,
terdapat luka lecet, ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.--------------
37. Pada tungkai kiri bawah, tepat pada pergelangan kaki, terdapat luka lecet,
berbentuk garis sepanjang satu sentimeter.--------------------------------------
38. Pada tungkai kiri bawah, sebelas sentimeter di atas pergelangan kaki,
terdapat memar berwarna merah keunguan, ukuran tiga sentimeter kali
tiga sentimeter.-----------------------------------------------------------------------
15. Patah tulang : Tidak ada-----------------------------------------------------------------
16. Lain-lain :---------------------------------------------------------------------------------
1. Terdapat lima helai kain kasa sepanjang seratus delapan sentimeter yang
terikat pada kepala, tangan, lutut, pergelangan kaki, dan jempol kaki.-------
KESIMPULAN
Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki yang menurut surat permintaan visum
berumur kurang lebih tiga puluh tahun ini ditemukan memar pada dahi kanan, pipi
kanan, lengan kanan atas, lengan kanan bawah, tungkai kanan bawah, tungkai kiri
bawah, luka lecet pada pelipis kanan, dahi kiri, pelipis kiri, bibir atas dan bawah,
puncak bahu kiri, lengan kanan bawah, punggung tangan kiri, jari telunjuk tangan
kiri, dada kanan, bawah ketiak kanan, punggung bagian bawah, panggul kanan, taju
tulang usus kanan, tungkai kanan bawah, punggung kaki kanan, pergelangan kaki
kanan, tungkai kiri bawah, luka terbuka pada tungkai kanan bawah, bengkak pada
kepala belakang bagian kanan, bengkak disertai memar pada pipi kiri, akibat
kekerasan tumpul. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam atau otopsi.-----------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.----------------------------------------------------------------------------
Padang, 30 April 2012
An.DIRUT RSUP Dr.M.Djamil Padang
Dokter yang memeriksa,
Dr.Rika Susanti, SpF
NIP 197607312002122002
DAFTAR PUSTAKA
1. Chusid, Neuroanatomi Korelatif dan Neurology Fungsional, bagian dua.
Gajah Mada University Press, 1991
2. American College of Surgeon Committe on Trauma. Cedera kepala. Dalam:
Advanced Trauma Life Support for Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia,
penerjemah. Edisi 7. Komisi trauma IKABI; 2004. 168-193.
3. Brain Injury Association of America. Types of Brain Injury. Disitasi dari
http://www.biausa.org pada tanggal 13 Juli 2009. Perbaharuan terakhir : Januari
2009.
4. Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Student. 6th ed. Sugiharto L,
5. Hartanto H, Listiawati E, Susilawati, Suyono J, Mahatmi T, dkk, penerjemah.
6. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC: 2006. 740-
59
7. Akhyar Yayan. Cedera Kepala (Head Injury). Cited from:
http://yayanakhyar.wordpress.com/2008/04/25/cedera-kepala-head-injury/.
2008.
8. Japardi, Iskandar, Cedera Kepala, PT Buana Ilmu Populer, Jakarta Barat,
2004, p. 7-27, 67-76.
9. Wahjoepramono, Cedera Kepala, ISBN 979-98173-2-3, 1 Agustus 2005,
p.21-89, 137-43.
10. Shkrum Michael J, David A.Ramsay, ‘ Craniocerebral Trauma and
Vertebrospinal Trauma’, Forensic Pathology of Trauma, Humana Press, New
Jersey, 2007, p. 519-73
11. Iskandar J, Cedera Kepala, PT Dhiana Populer. Kelompok Gramedia, Jakarta,
1981
12. Sidharta P, Mardjono M, Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 1981