bukti kerjasama rujukan

8/17/2019 bukti kerjasama rujukan

1/8

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

PT. DARMAWAN PUTERA PRATAMA

DENGAN

RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

Nomor : .................................................

Nomor : .................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Ir. Uung Solikun A!"r# Direktur Utama yang berkedudukan di Gedung

Perkantoran Jl. Kayu Putih Tengah I Blok A!

dalam hal ini bertindak untuk dan ata" nama untuk

"elan#utnya di"ebut PIHAK PERTAMA.

$. Dr. Agu! M Suk"n$"r% MM.K&! Direktur %umah &akit I"lam Karawang yang

berkedudukan di Jl. Pangkal Per#uangan Km. $

Karawang' dalam hal ini bertindak untuk dan ata"

nama %umah &akit I"lam Karawang' "elan#utnya

di"ebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini (((((((' tanggal ((((((( bulan ((((( tahun ((((((((. Kedua belah )ihak telah

"e)akat mengadakan Per#an#ian Ker#a"ama dengan "yarat dan ketentuan "ebagai berikut :

P"!"l 1

RUANG LINGKUP KERJASAMA

*. PIHAK KEDUA menyetu#ui PIHAK PERTAMA mem)ergunakan +a"ilita" )elayanan

ke"ehatan milik PIHAK KEDUA bagi )e"erta PIHAK PERTAMA.

$. PIHAK KEDUA menyetu#ui untuk memberikan )elayanan ke"ehatan dengan "ebaikbaiknya

dengan )enuh ra"a tanggung #awab.


2/8

,. PIHAK PERTAMA menyetu#ui PIHAK KEDUA untuk meru#uk )e"erta PIHAK PERTAMA

ke rumah "akit lain a)abila hal ter"ebut di)andang )erlu dan "e"uai dengan norma kedokteran

yang berlaku yang di"ebabkan oleh keterbata"an +a"ilita" yang dimiliki PIHAK KEDUA.

-. Biaya )erawatan "elama )e"erta PIHAK PERTAMA menda)atkan )elayanan ke"ehatan oleh

PIHAK KEDUA men#adi tanggung #awab PIHAK PERTAMA. &edangkan halhal yang

berkaitan dengan admini"tra"i )elayanan "elama dirumah "akit lain "e)erti )ada )oin , tiga/

men#adi tanggung #awab PIHAK PERTAMA dengan rumah "akit yang ber"angkutan.

P"!"l '

P E N G E R T I A N

Dalam Per#an#ian Ker#a"ama ini yang dimak"ud dengan :

*. Pelayanan ke"ehatan adalah : Pelayanan ke"ehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA

ke)ada )e"erta PIHAK PERTAMA yang memerlukan )erawatan :

%awat ina) dengan atau tan)a tindakan o)era"i.

%awat #alan dengan dokter umum atau dokter ")e"iali"a"i

Pelayanan Unit Gawat Darurat

Tindakan o)era"i 0 )embedahan yang tidak 0 memerlukan rawat ina).

$. Pe"erta PIHAK PERTAMA adalah orang yang terda+tar "ebagai )e"erta )ada PIHAK

PERTAMA yang ditanggung PIHAK PERTAMA "e"uai dengan da+tar namanama yangditerima PIHAK KEDUA dan telah di"etu#ui PIHAK PERTAMA.

,. %umah "akit lain adalah rumah "akit yang meru)akan ru#ukan PIHAK KEDUA.

-. &urat Jaminan Ke1elakaan Ker#a adalah "urat yang diterbitkan PIHAK PERTAMA yang beri"i

tentang ke"ediaan menanggung "emua biaya )erawatan "elama )e"erta PIHAK PERTAMA

menda)at )elayanan ke"ehatan dari PIHAK KEDUA.

P"!"l (

KEWAJI)AN PIHAK PERTAMA

*. 2enyam)aikan in+orma"i "e1ara tertuli" ke)ada PIHAK KEDUA mengenai namanama )e"erta

yang akan menggunakan #a"a )elayanan ke"ehatan )ada PIHAK KEDUA yang dilengka)i

dengan nama #ela"' #abatan dari )e#abat yang berwenang menandatangani kartu )engenal' &urat

Jaminan %awat Ina)' %awat Jalan' dan Kegawat Daruratan mau)un 3ormulir Klaim Perawatan


3/8

%umah &akit dan Pembedahan' "elambat"elambatnya dalam waktu * 4 $- #am "e#ak )e"erta

PIHAK PERTAMA menda)atkan )elayanan ke"ehatan.

$. A)abila ada )enggantian )e#abat yang berwenang untuk menandatangani &urat Jaminan %awat

Ina)' %awat Jalan' dan Kegawat Daruratan mau)un 3ormulir Klaim Perawatan %umah &akit dan

Pembedahan' maka PIHAK PERTAMA wa#ib memberitahukan "e1ara tertuli" dan memberikannama #ela" )a#abat baru ter"ebut dalam waktu * 4 $- #am terhitung "e#ak PIHAK PERTAMA

menerima la)oran )erubahan ter"ebut.

,. 2anyam)aikan "e1ara tertuli" ke)ada PIHAK KEDUA' )ermintaan untuk menghentikan

)elayanan ke"ehatan bagi )eru"ahaan atau "emua )erubahan yang dikehendaki yang

berhubungan dengan )elayanan ke"ehatan.

-. 2embayar "eluruh biaya )elayanan ke"ehatan terhada) )e"erta PIHAK PERTAMA ke)ada

PIHAK KEDUA.

P"!"l *

KEWAJI)AN PIHAK KEDUA

*. 2enyam)aikan "emua bentuk dan tari+ )elayanan ke"ehatan yang ter"edia )ada "aat )er#an#ian

ker#a"ama ini mulai berlaku be"erta "etia) )erubahan)erubahan "e1ara tertuli" ke)ada PIHAK

PERTAMA.

$. 2emerik"a keab"ahan tanda )engenal )e"erta PIHAK PERTAMA yang akan menda)atkan

)alayanan ke"ehatan. A)abila )erlu PIHAK KEDUA da)at lang"ung menghubungi PIHAK

PERTAMA.

,. 2enyerahkan "emua dokumendokumen yang di)erlukan )ada "aat )enagihan ke)ada PIHAK

PERTAMA "e"uai dengan )a"al)a"al yang ada dalam )er#an#ian ini.

P"!"l +

PR,SEDUR PELAYANAN KESEHATAN

*. PIHAK KEDUA akan memberikan )elayanan ke"ehatan terhada) )e"erta PIHAK PERTAMA

"e"uai dengan da+tar yang diterima PIHAK KEDUA.

$. PIHAK KEDUA akan memberikan )elayanan ke"ehatan dengan biaya kamar "e"uai dengan

kela" yang ter1antum dengan &urat Jaminan Ke1elakaan Ker#a.

,. Bata" mak"imum biaya )erawatan yang akan dibayar oleh PIHAK PERTAMA ke)ada PIHAK

KEDUA "ebe"ar %). (((((((((((' Terbilang / 0 orang "elebihnya akan dibebankan ke)ada

)e"erta PIHAK PERTAMA.


4/8

-. PIHAK KEDUA akan mengkon+irma"i ke)ada PIHAK PERTAMA halhal "ebagai berikut :

Keab"ahan &urat Jaminan %awat Ina)' 2elahirkan' "erta Kartu Tanda Pengenal Peru"ahaan bila

di)erlukan' dan ternyata tidak "ah maka PIHAK KEDUA berhak untuk menolak memberi

)elayanan ke"ehatan ter"ebut.

5. A)abila kamar yang men#adi hak )e"erta PIHAK PERTAMA )enuh atau tidak ter"edia kamar

yang harganya "e"uai dengan yang ter1antum dalam &urat Jaminan %awat Ina)' maka PIHAK

KEDUA akan menem)atkan )ada tari+ 0 kela" yang "etingkat lebih tinggi "am)ai dengan tem)at

yang ditentukan ter"edia dan tagihan akan di"e"uaikan dengan #umlah hari dan tari+ yang

ditem)ati PIHAK PERTAMA. Bila kemudian ternyata )e"erta berkeberatan untuk )indah

kekamar yang men#adi haknya' maka "eli"ih biayanya dibebankan ke)ada )e"erta PIHAK

PERTAMA "etelah )e"erta PIHAK PERTAMA menandatangani "urat )ernyataan )er)indahan

kela" ata" )ermintaan "endiri dan "emua "eli"ih biaya da)at ditagihkan ke)ada )e"erta.

6. Dalam keadaan darurat0emergen1y yang ternyata memerlukan )erawatan ina) dengan atau tan)a )embedahan )ada malam hari atau hari libur' PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

menyetu#ui )enggunaan kartu anggota )eru"ahaan PIHAK PERTAMA "ebagai bukti "ementara

untuk menda)atkan )elayanan ke"ehatan dari PIHAK KEDUA. Bila )a"ien memerlukan

tindakan rawat ina) dengan atau tan)a )embedahan' maka )a"ien haru" menyerahkan &urat

Jaminan %awat Ina) "elambatlambatnya dalam waktu * 4 $- #am a)abila #atuh )ada hari libur'

terhitung "e#ak hari libur berakhir / yang ber"angkutan haru" "udah menyerahkan &urat Jaminan

%awat Ina) ke)ada PIHAK KEDUA.

7. A)abila PIHAK KEDUA meru#uk )e"erta PIHAK PERTAMA kerumah "akit lain' maka 1o)y

"urat ru#ukan ter"ebut "udah dilam)irkan )ada "aat )enagihan.

P"!"l -

TARI PELAYANAN RAWAT INAP

*. PIHAK KEDUA men#amin bahwa tari+ dan biayabiaya yang dibebankan ke)ada PIHAK

PERTAMA "e"uai dengan tari+ yang berlaku di %umah &akit I"lam Karawang' "e"uai dengan

da+tar tari+ )erawatan yang telah di"am)aikan ke)ada PIHAK PERTAMA.

$. Dalam hal ini ter#adinya kenaikan tari+ ter"ebut diata" maka PIHAK KEDUA akan

memberitahukan ke)ada PIHAK PERTAMA tentang )erubahan tari+ ter"ebut "e1ara tertuli" dantari+ baru mulai diberlakukan bagi )e"erta yang ma"uk rumah "akit "e#ak tanggal berlakunya tari+

baru ter"ebut.

P"!"l /

P E N A G I H A N


5/8

*. &etia) * "atu / bulan PIHAK KEDUA akan mengirimkan dokumendokumen be"erta nota

tagihan dari )e"erta PIHAK PERTAMA yang telah "ele"ai diberikan )elayanan ke"ehatan

ke)ada PIHAK PERTAMA.

Dokumendokumen ter"ebut adalah :

a. 3ormulir klaim a"li / "e"uai dengan )elayanan yang diterima rawat ina)' )embedahan'

)emerik"aan )enun#ang' dll /. b. Kuitan"i a"li be"erta )erin1iannya.

1. 3oto 8o)y kartu )engenal untuk )elayanan ke"ehatan yang diterbitkan )eru"ahaan.

d. &urat Jaminan %awat Ina) a"li / yang diterbitkan )eru"ahaan.

e. &urat keterangan )erubahan kela" )erawatan' #ika ada

+. &urat ru#ukan kerumah "akit lain 8o)y /' #ika ada.

$. A)abila )ada "aat )enagihan terda)at ketidaklengka)an dokumendokumen ter"ebut' maka

PIHAK PERTAMA berhak untuk menunda )embayaran biaya )erawatan bagi )e"erta yang

ber"angkutan "am)ai dilengka)inya dokumen ter"ebut.

P"!"l 0

P E M ) A Y A R A N

*. PIHAK PERTAMA akan membayar "eluruh biaya )erawatan )e"erta PIHAK PERTAMA bagi

)erawatan ke"ehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA mau)un yang dilakukan oleh rumah

"akit lain yang meru)akan ru#ukan PIHAK KEDUA.

$. Jangka waktu )embayaran "elambatlambatnya *- em)at bela" / hari "etelah nota tagihan

diterima oleh PIHAK PERTAMA.

,. Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA akan ditran"+er melalui rekening PIHAK KEDUA di

Bank )NI *-' dengan no. rekening 11/**/ ata" nama %umah &akit I"lam Karawang.

-. Bukti tran"+er ter"ebut akan dikirim melalui 3a4"imili ke)ada PIHAK KEDUA

P"!"l

JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

Ker#a"ama ini ditentukan untuk #angka waktu * "atu/ tahun terhitung "e#ak tanggal

ditandatangani ker#a"ama ini.

P"!"l 12

PEMUTUSAN HU)UNGAN KERJA


6/8

*. PIHAK PERTAMA mau)un PIHAK KEDUA da)at memutu"kan hubungan ker#a"ama ini

"e1ara "e)ihak dengan memberitahukan mak"udnya "e1ara tertuli" * "atu / bulan "ebelumnya'

teta)i kedua belah )ihak teta) diharu"kan menyele"aikan kewa#iban yang ma"ih ber#alan "e"uai

dengan i"i )er#an#ian ker#a"ama ini.

$. Kedua belah )ihak "etu#u untuk tidak mengen"am)ingkan ketentuan )a"al *$66 dan *$67 KitabUndangUndang 9ukum Perdata Indone"ia yang menentukan )erlunya )utu"an )engadilan

"ebagai "yarat )emutu"an )er#an#ian ker#a"ama ini.

P"!"l 11

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

*. A)abila dalam )elak"anaan )er#an#ian ini timbul )er"eli"ihan' maka kedua belah )ihak "e)akat

menyele"aikan "e1ara mu"yawarah dan mu+akat.

$. A)abila tidak ter1a)ai kata mu+akat' kedua belah )ihak "e)akat menyerahkan )enyele"aiannya

ke)ada Kantor Pengadilan egeri Kab. Karawang.

P"!"l 1'

,R3E MAJEURE

*. Yang dimak"ud dengan +or1e ma#eure adalah kebakaran' ben1ana alam' huru hara' )e)erangan'

)emogokan yang menyeluruh dan adanya Peraturan Pemerintah atau Pengua"a "etem)at yang

"e1ara lang"ung da)at mem)engaruhi kewa#iban ma"ing ma"ing.

$. Kedua belah )ihak da)at menunda atau membeba"kan kewa#iban ma"ing ma"ing bila ter#adi

hal diluar kekua"aan manu"ia 0 +or1e ma#eure' dan haru" memberitahukan ke)ada )ihak lainnya

"e1ara tertuli" "elambat lambatnya dalam waktu 7 tu#uh/ hari kalender "etelah ter#adinya +or1e

ma#eure di"ertai bukti bukti yang layak adanya +or1e ma#eure dan akibat akibatnya terhada)

)elak"anaan kewa#iban ma"ing ma"ing

P"!"l 1(

PEM)ERITAHUAN

*. &emua "uratmenyurat atau )emberitahuan ; )emberitahuan atau )ernyataan ; )ernyataan atau

)er"etu#uan ; )er"etu#uan yang wa#ib dan )erlu dilakukan oleh "alah "atu Pihak ke)ada Pihak

lainnya dalam )elak"anaan Per#an#ian ini' haru" dilakukan "e1ara tertuli" dan di"am)aikan "e1ara

lang"ung atau melaui +ak"imili dan dialamatkan ke)ada:

PIHAK PERTAMA: PT.4444444444444444


7/8

Jl.(((((((((((((((((

U). : ((((((((((((

Tel). : ((((((((((((

3ak"imili : ((((((((((((


8/8

PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT ISLAM

KARAWANG

Dr. AGUS M SUKANDAR% MM.K&!

DIREKTUR PIHAK PERTAMA

PT. DARMAWAN PUTERA

PRATAMA

Ir. UUNGS,LIKHUN ASARY

DIREKTUR UTAMA

bukti kerjasama rujukan

Documents