R E F E R A T

BREAST CARE THERAPY

PADA LAKTASI

Isept Setiawan

(0815133)

Pembimbing :

dr. Rimonta F. Gunanegara, SpOG

KSM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

RUMAH SAKIT IMMANUEL

BANDUNG 2013

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................iDAFTAR GAMBAR...............................................................................................iiBAB I PENDAHULUAN....................................................................................1BAB II TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................3

2.1. Laktogenesis.......................................................................................32.2. Pembentukan Air Susu........................................................................4

2.2.1. Refleks Prolaktin...........................................................................42.2.2. Refleks Let Down..........................................................................5

2.3. Air Susu Ibu......................................................................................102.3.1. Kebaikan Air Susu Ibu................................................................102.3.2. Faktor-faktor Kekebalan Spesifik di dalam Air Susu Ibu...........122.3.3. Keuntungan ASI pada bayi prematur..........................................13

2.4. Anatomi dan Histologi Payudara .....................................................142.5. Persiapan Menyusui .........................................................................15

2.5.1. Pemeriksaan Payudara ...............................................................162.6. Teknik Menyusui .............................................................................202.7. Lama dan Frekuensi Menyusui ........................................................232.8. Pengeluaran ASI ..............................................................................242.9. Masalah-masalah yang sering terjadi pada waktu menyusui............26

2.9.1. Putting susu nyeri/lecet ..............................................................262.9.2. Payudara bengkak (Engorgement) .............................................282.9.3. Saluran Susu Tersumbat (Obstructive duct)...............................302.9.4. Mastitis........................................................................................312.9.5. Abses Payudara...........................................................................322.9.6. Kelainan anatomi pada puting susu (Inverted, Flat Nipple).......332.9.7. Kegagalan Menyusui .................................................................332.9.8. Ibu Bekerja .................................................................................362.9.9. Bayi yang lahir dengan seksio sesaria .......................................362.9.10. Bayi Kembar...............................................................................372.9.11. Ibu dengan Diet Tertentu............................................................37

2.10. Pemberian Obat-obat pada Ibu Menyusui.........................................382.11. Menyusui pada waktu Hamil............................................................39

BAB III RANGKUMAN......................................................................................41DAFTAR PUSTAKA............................................................................................42

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1.: Refleks prolaktin.........................................................................................5Gambar 2.2.: Refleks let down..........................................................................................6Gambar 2.3.: Akibat kegagalan refleks let down..............................................................7Gambar 2.4.: Interaksi hormon-hormon dan faktor lainnya dalam proses menyusui...........................................................................................................................................8Gambar 2.5.: Pengaruh hisapan bayi terhadap kontinuitas produksi ASI........................9Gambar 2.6.: Anatomi dan histologi payudara...............................................................15Gambar 2.7.: Pemeriksaan kelenturan puting susu.........................................................18Gambar 2.8.: Gerakan Hoffman......................................................................................18Gambar 2.9.: Penggunaan modifikasi spuit injeksi........................................................19Gambar 2.10.: Cara meletakkan bayi dan memegang payudara.....................................21Gambar 2.11.: Berbagai macam posisi menyusui...........................................................22Gambar 2.12.: Penghisapan susu yang benar..................................................................23Gambar 2.13.: Payudara yang mengalami engorgement................................................29

BAB I

PENDAHULUAN

Angka Kematian Ibu karena hamil, melahirkan dan nifas (AKI) di Indonesia

masih tinggi, yaitu 334/100.000 kelahiran hidup (SDKI 2000). Untuk menurunkan

AKI tidaklah mudah karena penurunan AKI tidak dapat dilakukan oleh satu

instansi saja seperti Departemen Kesehatan, tetapi harus dilakukan secara bersama

lintas sektor dan melibatkan masyarakat secara langsung sebagai pelaku dan

sekaligus sebagai sasaran. Kementerian Pemberdayaan Perempuan menerapkan

Gerakan Sayang Ibu (GSI), yang merupakan kegiatan bersama antara pemerintah

dan masyarakat. Gerakan Sayang Ibu (GSI) merupakan salah satu upaya yang

telah dilaksanakan dan menjadi gerakan nasional sejak tahun 1996 , namun dalam

perkembangannya gerakan ini perlu ditingkatkan kembali baik kepedulian

maupun tanggung jawab masyarakat, LSM, swasta dan pemerintah1.

Gerakan Sayang Ibu adalah suatu gerakan untuk meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat yang dilaksanakan oleh masyarakat bekerjasama dengan

pemerintah terutama untuk peningkatan kualitas hidup perempuan melalui

kegiatan yang mempunyai dampak terhadap percepatan penurunan angka

kematian ibu2.

Gerakan Sayang Ibu juga bertujuan menaikkan gizi dan menurunkan angka

kematian bayi, telah mampu menggerakkan masyarakat untuk aktif terlibat dalam

berbagai kegiatan GSI serta mampu menggali ide-ide baru dalam pelaksanaannya

dengan inisiatif masyarakat. Seiring dengan intervensi yang dilakukan

pemerintah, NGO, dan institusi lain, AKI diproyeksikan turun dari 334/100.000

kelahiran hidup pada tahun 2000 menjadi 299/100.000 pada tahun 2004. Angka

kematian ibu memang bersinergi dengan usaha-usaha peningkatan status

perempuan, kesetaraan dan keseimbangan gender serta kesehatan reproduksi,

termasuk keluarga berencana3.

Air Susu Ibu diketahui sebagai nutrisi terbaik untuk neonatus dan bayi. Air

susu ibu memiliki properti bioaktif yang memfasilitasi transisi kehidupan dari

intrauterin ke ekstrauterin. Cairan dinamik ini mengandung berbagai nutrisi yang

berguna untuk masa perkembangan anak-anak selama periode kritis dari otak,

sistem imun, dan perkembangan saluran cerna. Walaupun seorang ibu tidak

menyadari bukti-bukti yang ada bahwa menyusui seorang bayi berpengaruh pada

kehidupan anak untuk jangka pendek dan jangka panjang, ia tentu mengetahui

kebiasaan dan kultur mengenai menyusui anak4. Keunggulan ASI perlu ditunjang

oleh cara pemberian yang benar, sehingga diperlukan usaha-usaha/ pengelolaan

yang benar, agar setiap ibu dapat menyusui sendiri bayinya5. Klinisi berperan

penting dalam menentukan keputusan ibu untuk menyusui anaknya dan dengan

sukses melakukannya4.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Laktogenesis

Laktogenesis adalah proses dimana glandula mammae memiliki kemampuan

untuk mensekresi susu. Laktogenesis meliputi seluruh proses yang diperlukan

untuk merubah glandula mammae dari bentuk awalnya pada awal kehamilan

hingga menjadi berubah total (fully differentiated) beberapa saat melahirkan.

Keadaan fully differentiated inilah yang dapat memberikan laktasi secara penuh.

Laktogenesis terdiri atas dua stadium4.

Stadium 1 timbul di masa pertengahan kehamilan. Terjadi proses dimana

glandula mammae menjadi kompeten untuk memproduksi susu. Selama stadium

ini, konsentrasi laktose, protein total, dan imunoglobin meningkat dalam cairan

glanduler yang disekresikan, sedangkan konsentrasi natrium dan klorida menurun.

Glandula mammae telah berdiferensiasi untuk mensekresi susu, seperti dibuktikan

pada wanita-wanita yang telah meneteskan kolostrum pada puting susu mereka

pada kehamilan trimester kedua atau ketiga. Sekresi susu turut dipertahankan oleh

tingginya kadar estrogen dan progesteron4.

Stadium 2 dari laktogenesis muncul sekitar waktu persalinan (muncul 2-8 hari

setelah persalinan). Stadium ini digambarkan sebagai sekresi susu yang berulang.

Payudara dirasakan penuh dan hangat. Pada stadium ini terjadi peningkatan aliran

darah, ambilan glukosa dan oksigen, serta terjadi peningkatan konsentrasi sitrat

secara tajam. Peningkatan konsentrasi sitrat ini dianggap sebagai penanda

laktogenesis stadium 2. Progesteron berperan penting pada stadium ini. Pelepasan

plasenta (yang merupakan sumber progesteron selama kehamilan) akan memulai

sekresi susu, tetapi plasenta tidak akan menghambat bila sebelumnya telah terjadi

laktasi. Penelitian oleh Haslam dan Shymala menunjukkan bahwa noninhibisi ini

timbul karena reseptor progesteron telah hilang dalam jaringan laktasi mammae.

Sekresi insulin, growth hormone, kortisol dan hormon paratiroid meningkatkan

mobilisasi nutrisi dan mineral yang diperlukan untuk laktasi4.

2.2. Pembentukan air susu

Selama terjadi laktogenesis stadium 2, payudara mampu memproduksi air

susu. Untuk terus menjalankan sintesis dan sekresi ASI, sinyal hormonal harus

diterima glandula mammae secara kontinu. Tanda ini merupakan respon langsung

dari stimulasi puting dan areola mammae dan kemudian dihantarkan pada

susunan saraf pusat. Proses siklik sintesis dan sekresi susu inilah yang disebut

laktasi. Laktasi muncul dengan bantuan dua hormon, prolaktin dan oksitosin.

Meskipun mereka bekerja tanpa tergantung satu sama lain karena memiliki

reseptor seluler yang berbeda, namun dibutuhkan kombinasi keduanya untuk

menghasilkan laktasi yang baik4. Kedua hormon ini berperan dalam dua refleks

yang masing-masing berperan sebagai pembentukan dan pengeluaran air susu

yaitu refleks prolaktin dan refleks let down6.

2.2.1. Refleks prolaktin

Hormon prolaktin memang memegang peranan untuk membuat kolostrum,

namun jumlah kolostrum terbatas, karena aktivitas prolaktin dihambat oleh

estrogen dan progesteron yang kadarnya memang tinggi. Setelah partus,

berhubung lepasnya plasenta dan kurang berfungsinya korpus luteum maka

estrogen dan progesteron sangat berkurang, ditambah lagi dengan adanya isapan

bayi yang merangsang puting susu dan areola, akan merangsang ujung-ujung

saraf sensoris yang berfungsi sebagai reseptor mekanik. Rangsangan ini

dilanjutkan ke hipotalamus melalui medula spinalis dan mesensefalon.

Hipotalamus akan menekan pengeluaran faktor-faktor yang menghambat sekresi

prolaktin. Faktor-faktor yang memacu sekresi prolaktin akan merangsang

adenohipofise (hipofise anterior) sehingga keluar prolaktin. Hormon ini

merangsang pertumbuhan duktus glandula mammae dan proliferasi sel-sel alveoli

glandula mammae yang berfungsi untuk membuat air susu. Kadar prolaktin pada

ibu yang menyusui akan menjadi normal dalam tiga bulan setelah melahirkan

sampai penyapihan anak dan pada saat tersebut tidak akan ada peningkatan

prolaktin walaupun ada isapan bayi, namun pengeluaran air susu tetap

berlangsung. Pada ibu yang melahirkan anak tetapi tidak menyusui, kadar

prolaktin akan menjadi normal pada minggu dua sampai tiga. Pada ibu yang

menyusui, prolaktin akan meningkat dalam keadaan-keadaan seperti stres atau

pengaruh psikis, anastesi, operasi, rangsangan puting susu, hubungan kelamin,

dan obat-obatan transquilizer hipotalamus seperti reserpin, klorpromazin,

fenotiazid. Sedangkan keadaan-keadaan yang menghambat pengeluaran prolaktin

adalah seperti gizi ibu yang jelek dan obat-obatan seperti ergot, L-dopamin,

bromokriptin, dan analog dopamin lainnya, yang merupakan inhibitor prolaktin6.

Gambar 2.1.: Refleks prolaktin

2.2.2. Refleks let down (milk ejection reflex)

Bersamaan dengan pembentukan prolaktin oleh adenohipofise, rangsangan

yang berasal dari isapan bayi ada yang dilanjutkan ke neurohipofise (hipofise

posterior) yang kemudian dikeluarkan oksitosin. Hisapan bayi menstimulasi

reseptor raba yang banyak terdapat disekitar papilla dan areola mammae. Sensasi

raba akan menghasilkan impuls yang mengaktifkan ganglia dorsalis melalui

nervus interkostalis 4-6. Impuls ini berjalan naik melalui medulla spinalis,

menghasilkan jalur aferen baik kepada nukleus paraventrikuler pada hipothalamus

dimana oksitosin dibentuk dan kelenjar pituitari. Rangsangan ini menyebabkan

pelepasan oksitosin dari kelenjar pituitari posterior, dimana oksitosin dibentuk.

Secara pulsatil melalui aliran darah, hormon ini diangkut menuju uterus yang

dapat menimbulkan kontraksi pada uterus sehingga terjadi involusi dari organ

tersebut. Pada mammae, oksitosin yang sampai pada alveoli akan diterima

reseptor sel mioepitelium mammae yang akan distimulasi untuk berkontraksi.

Oksitosin menyebabkan kontraksi sel mioepitelial sepanjang duktus-duktus

mammae. Otot-otot yang menyerupai otot polos ini akan berkontraksi memeras air

susu yang telah terbuat keluar dari alveoli dan masuk ke sistem duktulus yang

untuk selanjutnya mengalir melalui duktus laktiferus masuk ke mulut bayi4.

Faktor-faktor yang meningkatkan refleks let down antara lain: melihat bayi,

mendengarkan suara bayi, mencium bayi, memikirkan untuk menyusui bayi.

Sedangkan faktor-faktor yang menghambat refleks let down adalah stres, seperti

bingung, pikiran kacau, takut, cemas6.

Gambar 2.2.: refleks let down

Bila ada stres dari ibu yang menyusui maka akan terjadi suatu blokade dari

refleks let down. Ini disebabkan oleh karena adanya pelepasan dari adrenalin

(epinefrin) yang menyebabkan vasokonstriksi dari pembuluh darah alveoli,

sehingga oksitosin sedikit harapannya untuk dapat mencapai target organ

mioepitelium. Akibat dari tidak sempurnanya refleks let down maka akan terjadi

penumpukan air susu di dalam alveolus yang secara klinis tampak payudara

membesar. Payudara yang besar dapat berakibat abses, gagal untuk menyusui dan

rasa sakit. Rasa sakit ini akan merupakan stres lagi bagi seorang ibu sehingga stres

akan bertambah6.

Karena refleks let down tidak sempurna maka bayi yang haus jadi tidak puas.

Ketidakpuasan ini dapat merupakan tambahan stres bagi ibunya. Bayi yang haus

dan tidak puas ini akan berusaha untuk mendapat air susu yang cukup dengan cara

menambah kuat isapannya sehingga tidak jarang dapat menimbulkan luka-luka

pada puting susu dan luka-luka ini akan dirasakan sakitnya oleh ibunya yang juga

akan menambah stresnya tadi. Hal ini akan berakibat kegagalan dalam menyusui6.

Gambar 2.3.: Akibat kegagalan refleks let down

Menyusui oleh bayi misalnya bila kekuatan isapan yang kurang, frekuensi

isapan yang kurang dan singkatnya waktu menyusui ini berarti pelepasan

prolaktin dari hipofise berkurang, sehingga pembuatan air susu berkurang, karena

diperlukan kadar prolaktin yang cukup untuk mempertahankan pengeluaran air

susu mulai sejak minggu pertama kelahiran6.

Pengeluaran prolaktin dihambat oleh faktor-faktor yang menghambat

pengeluaran prolaktin yang belum jelas bahannya, namun beberapa bahan seperti

dopamin, serotonin, katekolamin, TSH, dihubungkan ada sangkut pautnya dengan

pengeluaran prolaktin6.

Pengeluaran oksitosin ternyata disamping dipengaruhi oleh hisapan bayi juga

oleh suatu reseptor yang terletak pada sistem duktus. Bila duktus melebar atau

menjadi lunak maka secara reflektoris dikeluarkan oksitosin oleh hipofise yang

berperan untuk memeras keluar air susu dari alveoli. Jadi peranan prolaktin dan

oksitosin mutlak perlu disamping faktor-faktor lain selama proses menyusui6.

Gambar 2.4.: Interaksi hormon-hormon dan faktor lainnya dalam proses menyusui

Biasanya diperlukan satu menit untuk merangsang refleks let down. Dalam 6-

8 minggu setelah menyusui barulah produksi ASI sesuai dengan permintaan bayi

sehari-hari. Sebelumnya payudara terasa penuh atau kosong. Semakin sering

menyusui akan memelihara persediaan air susu, yang akan bertambah atau

berkurang tergantung demand bayi. Perubahan persediaan ASI akan tampak

setelah 1-3 hari perubahan demand7.

Gambar 2.5.: Pengaruh hisapan bayi terhadap kontinuitas produksi ASI

Faktor-faktor yang mempengaruhi penggunaan ASI antara lain8:

1. Perubahan sosial budaya

Ibu-ibu bekerja atau kesibukan sosial lainnya

Meniru teman, tetangga atau orang terkemuka yang memberikan susu

botol

Merasa ketinggalan zaman jika menyusui bayinya

2. Faktor psikologis: takut kehilangan daya tarik sebagai seorang wanita

3. Faktor fisik ibu

4. Faktor kurangnya petugas kesehatan, sehingga masyarakat kurang

mendapat penerangan atau dorongan tentang manfaat pemberian ASI

5. Meningkatnya promosi susu kaleng sebagai pengganti ASI

6. Penerangan yang salah yang menganjurkan penggantian ASI dengan susu

kaleng.

2.3. Air Susu Ibu

ASI adalah suatu emulsi lemak dalam larutan protein, laktose dan garam-

garam organik yang disekresi oleh kedua belah kelenjar payudara ibu, sebagai

makanan utama bagi bayi. Komposisi ASI tidak pernah konstan dan berbeda dari

waktu ke waktu, karena dipengaruhi antara lain stadium laktasi, ras, keadaan

nutrisi8.

2.3.1. Kebaikan Air Susu Ibu

Bahwa ASI merupakan susu terbaik untuk bayi kita tidaklah perlu disangsikan

lagi. Disamping zat-zat yang terkandung didalamnya, pemberian ASI juga

mempunyai beberapa keuntungan yaitu8:

Steril, aman dari pencemaran kuman

Selalu tersedia dengan suhu yang optimal

Produksi disesuaikan dengan kebutuhan bayi, dan dapat digunakan

setiap saat

Mengandung antibodi yang dapat menghambat pertumbuhan atau

membunuh kuman atau virus

Bahaya alergi tidak ada

Selain kebaikan ASI sendiri, menyusui juga mempunyai keuntungan lain yaitu8:

Dengan meyusui terjalin hubungan yang lebih erat antara bayi dan

ibunya karena secara alami dengan adanya kontak kulit, bayi merasa

aman. Hal ini sangat penting bagi perkembangan psikis dan emosi bayi

Dengan menyusui menyebabkan uterus berkontraksi sehingga

pengembalian uterus ke keadaan sebelum kehamilan lebih cepat.

Perdarahan lambat setelah melahirkan berkurang

Mengurangi kemungkinan menderita karsinoma mammae pada masa

mendatang

Dengan menyusui kesuburan ibu akan berkurang untuk beberapa bulan

(membantu keluarga berencana)

Hubungan antara menyusui dan KB ini telah dilaporkan bahwa dengan

menyusui akan terjadi amenore sampai 12-13 bulan, malahan amenore ini

menurut beberapa penyelidik dapat mencapai dua tahun. Adanya amenore ini

disebabkan adanya hormon prolaktin dan laktogenik kompleks dari kelenjar

hipofise yang akan menghambat ovulasi8.

UNICEF telah membuat pernyataan bahwa semua fasilitas yang memberikan

pelayanan pada ibu dan anak harus mendukung sepuluh langkah untuk menyusui

dengan sukses (Ten Steps to Successful Breastfeeding)9:

1. Membuat kebijakan tertulis mengenai menyusui yang secara rutin

dikomunikasikan dengan seluruh petugas kesehatan

2. Melatih semua petugas kesehatan agar terampil menjalankan kebijakan

tertulis mengenai menyusui

3. Memberi tahu semua wanita hamil mengenai keuntungan pemberian

ASI dan manajemen laktasi

4. Menolong ibu memulai menyusui dalam tiga puluh menit pertama

setelah melahirkan

5. Menunjukkan ibu bagaimana cara menyusui dan bagaimana

mempertahankan laktasi meskipun mereka terpisah dari bayinya

6. Tidak memberi makanan atau minuman pada bayi yang baru lahir selain

ASI, kecuali ada indikasi medis

7. Mempraktekkan rawat gabung. Ibu dan bayinya dapat terus bersama

selama dua puluh empat jam sehari

8. Memotivasi pemberian ASI tanpa dijadwal (on demand)

9. Tidak memberi dot, empeng atau semacamnya pada bayi yang masih

menyusui

10. Membantu berdirinya kelompok yang mendukung menyusui dengan

ASI dan merujuk ibu-ibu pada mereka, setelah keluar dari rumah sakit

2.3.2. Faktor-faktor Kekebalan Spesifik di dalam Air Susu Ibu

1. Sistem komplemen

Sistem komplemen adalah suatu sistem yang terdiri atas 11 komponen-

komponen itu disebut: Clq, Clr, Cls, C2, C3, C4,C5, C6, C7, C8, C9. Telah

dibuktikan di dalam ASI terdapat ke 22 komponen dari sistem komplemen. Telah

dibuktikan bahwa di dalam ASI terdapat 11 komponen dari sistem komplemen,

meskipun beberapa di antara kadarnya sangat rendah10.

2. Khasiat seluler

Kolostrum ibu mengandung 0,5–10 x 106 pelbagai macam sel/ml, yang

terutama terdiri dari makrofag (sampai 90%), limfosit (1-15) dan sedikit leukosit

polimorfonuklear. Di dalam ASI yang matur kadar ini akan menurun, tetapi oleh

karena volume ASI lebih banyak dari kolostrum, maka jumlah absolut dari sel-sel

ini masih cukup tinggi10.

3. Imunoglobin

Dalam ASI IgA merupakan imunoglobin yang terpenting, tidak saja karena

konsentrasinya yang tinggi, juga karena aktivitas biologiknya. Dari kelas IgA ini,

sIgA yang paling dominan, 90% daripada seluruh kadar imunoglobin di dalam

kolostrum maupun ASI matur. Kadar ini selalu konstan selama masa laktasi10.

Berbagai penelitian in vitro membuktikan bahwa IgA tidak mempunyai sifat

bakterisid sekuat IgG atau IgM. Diduga bahwa fungsi utama daripada SigA ialah

mencegah melekatnya kuman-kuman patogen pada dinding mukosa usus halus.

Selain daripada itu, sIgA juga diduga bersifat bakteriostatik. Pendapat ini

diperkuat dengan dapat diisolasikannya berbagai kuman patogen seperti E. coli

patogen, Salmonella, Shigella di dalam feses bayi sehat dan masih menyusui.

Bagaimana khasiat sIgA dan imunoglobin lainnya terhadap kuman-kuman

komensal di dalam usus sampai sekarang masih belum jelas. Pada masa ini fungsi

imun usus neonatal menurun, sehingga daya tahan bayi ditingkatkan melalui

konsumsi ASI. Spesifisitas sIgA janin adalah sama dengan ibu, mengingat mereka

memiliki flora normal yang sama akibat hubungan dekat mereka4.

2.3.3. Keuntungan ASI pada bayi prematur

Bila dibandingkan dengan susu formula atau air susu sapi, ASI sangat mudah

diterima oleh bayi, seperti diketahui kolostrum mengandung protein yang lebih

tinggi dari air susu yang berikutnya, maka kolostrum ini dianggap penting untuk

pertumbuhan badan pada tahap permulaan dari bayi prematur. Disamping itu

kolostrum dapat mempercepat ekskresi bilirubin, dimana kelebihan bilirubin dapat

menimbulkan ikterus terutama pada bayi prematur11.

ASI mudah dicerna karena kadar lemak dan karbohidratnya rendah. Lemak ini

mudah dipecah di lambung dan sebagian besar dapat dipergunakan untuk energi.

Protein yang terdapat dalam ASI betul-betul bermanfaat untuk pertumbuhan otak

bayi. Demikian juga protein ini tidak mempengaruhi fungsi ginjal yang masih

belum matur. Dalam suatu penyelidikan didapatkan bahwa ASI yang melahirkan

bayi prematur mengandung kadar protein yang lebih tinggi dari ASI yang

melahirkan bayi matur. Demikian juga kadar kalsium, sodium dan klorida11.

ASI banyak mengandung sistin, sedangkan air susu sapi mengandung banyak

methionin dimana hepar bayi tidak sanggup merubah methionin menjadi sistin

secara efektif, apalagi pada bayi prematur. ASI mengandung banyak taurin dan

bayi prematur tak sanggup mensintesisnya secara efektif. Dilaporkan bahwa taurin

penting untuk pertumbuhan susunan saraf. Protein asing tidak terdapat pada ASI

hingga dapat dipergunakan pada bayi prematur11.

2.4. Anatomi dan Histologi Payudara

Payudara terletak diantara kosta II dan VI, mulai dari pinggir sternum sampai

linea aksilaris medialis. Kelenjar susu berada di jaringan subkutan, tepatnya

diantara jaringan subkutan superfisial dan profundus, yang menutupi muskulus

pektoralis mayor, sebagian kecil serratus anterior dan oblikuus eksterna. Bentuk

dan ukuran payudara akan bervariasi menurut aktivitas fungsionilnya seperti pada

masa pre-pubertas, pubertas, adolesen, dewasa, menyusui dan multipara.

Pembesaran payudara terutama saat hamil dan menyusui disebabkan oleh

pertumbuhan stroma jaringan penyangga dan penimbunan jaringan lemak6.

Areola mammae mengelilingi puting susu dan berwarna kegelapan (yang

membuat bayi lebih mudah mencari daerah untuk dihisap) karena penimbunan

pigmen pada kulitnya. Pada daerah ini akan didapatkan kelenjar keringat, kelenjar

lemak Montgomery yang membentuk tuberkel dan akan membesar selama

kehamilan. Kelenjar Montgomery akan menghasilkan suatu bahan yang dapat

melicinkan areola selama laktasi. Puting susu atau papilla mammae terletak

setinggi interkosta IV, tetapi letak ini dapat bervariasi6.

Masing-masing payudara terdiri dari 15-25 lobus. Masing-masing lobus terdiri

dari 20-40 lobulus, selanjutnya masing-masing lobulus terdiri dari 10-100 alveoli

dan masing-masing dihubungkan dengan saluran air susu (sistem duktus)

sehingga menyerupai suatu pohon. Pada pohon ini akan didapatkan saluran lurus

menuju papilla mammae yang disebut duktus laktiferus. Di daerah areola

mammae duktus ini melebar membentuk sinus laktiferus, tempat penampungan air

susu. Selanjutnya duktus laktiferus terus bercabang-cabang menjadi duktus dan

duktulus. Tiap-tiap duktulus yang pada perjalanan selanjutnya disusun oleh

sekelompok alveoli. Di dalam alveoli terdiri dari duktulus yang terbuka, sel-sel

kelenjar yang menghasilkan air susu dan mioepitelium yang berfungsi memeras

air susu keluar dari alveoli6.

Gambar 2.6.: Anatomi dan histologi payudara

2.5. Persiapan menyusui

Ibu hamil sebaiknya mengikuti bimbingan persiapan menyusui, dengan

mengikuti berbagai penyuluhan tentang keunggulan ASI dan kerugian susu botol,

manfaat rawat gabung, perawatan bayi, gizi hamil dan menyusui keluarga

berencana dan lain-lain. Pelayanan lain yang dapat diberikan untuk mendukung

persiapan ibu untuk menyusui adalah terapi hormonal, pemeriksaan payudara,

pemeriksaan puting susu, senam hamil12.

Disamping itu perlu diberikan dukungan psikologis ibu untuk menghadapi

persalinan dan keyakinan dalam keberhasilan menyusui. Sikap ibu dipengaruhi

oleh berbagai faktor, antara lain adat/kebiasaan/kepercayaan menyusui di daerah

masing-masing pengalaman menyusui sebelumnya atau pengalaman menyusui

dalm keluarga/ kerabat, pengetahuan tentang manfaat ASI, kehamilan diinginkan

atau tidak. Dukungan dari dokter/ petugas kesehatan, teman atau kerabat dekat

yang dibutuhkan terutama pada ibu yang baru pertama kali hamil12.

Langkah-langkah yang harus diambil dalam mempersiapkan ibu secara

kejiwaan untuk menyusui adalah12:

Mendorong setiap ibu untuk percaya dan yakin bahwa ia dapat sukses

dalam menyusui bayinya; menjelaskan pada ibu bahwa persalinan dan

menyusui adalah proses alamiah yang hampir semua ibu berhasil

menjalaninya, bila ada masalah, dokter/petugas kesehatan akan menolong

dengan senang hati

Meyakinkan ibu akan keuntungan ASI dan kerugian susu botol/formula.

Memecahkan masalah yang timbul pada ibu yang mempunyai pengalaman

menyusui sebelumnya, pengalaman kerabat atau keluarga lain.

Mengikutsertakan suami atau anggota keluarga lain yang berperan dalam

keluarga, ibu dapat beristirahat cukup untuk kesehatannya dan bayinya,

sehingga perlu adanya pembagian dalam keluarga.

Setiap saat ibu diberi kesempatan untuk bertanya dan dokter/petugas

kesehatan harus dapat memperlihatkan perhatian dan kemauannya dalam

membantu ibu sehingga hilang keraguan atau ketakutan untuk bertanya

tentang masalah yang dihadapinya.

2.5.1. Pemeriksaan payudara

Tujuan pemeriksaan payudara adalah untuk mengetahui lebih dini adanya

kelainan, sehingga diharapkan dapat dikoreksi sebelum persalinan. Pemeriksaan

payudara dilaksanakan pada kunjungan pertama12.

1. Inspeksi payudara

a. Payudara: Ukuran dan bentuk, permukaan, warna kulit

Ukuran dan bentuk tidak mempengaruhi produksi ASI. Perhatikan

adakah warna kemerahan tanda radang atau penyakit kulit.

b. Areola mammae: Ukuran dan bentuk, permukaan, warna

Umumnya akan meluas secara merata selama kehamilan. Pigmentasi

yang meningkat selama kehamilan menyebabkan warna areola lebih

gelap.

c. Puting susu: Ukuran dan bentuk, permukaan, warna

Ukuran puting sangat bervariasi dan tidak mempunyai arti khusus.

Bentuk puting ada beberapa macam, pada bentuk puting terbenam

memerlukan perhatian khusus. Permukaan umumnya tidak beraturan.

Adaya luka dan sisik merupakan suatu kelainan.

2. Palpasi payudara

a. Konsistensi: dari waktu ke waktu berbeda karena pengaruh

hormonal

b. Massa: Merupakan tujuan utama palpasi. Setiap massa harus

dievaluasi dengan baik

c. Puting susu: Merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan untuk

mempersiapkan ibu untuk menyusui

Pemeriksaan puting susu

Untuk menunjang keberhasilan menyusui maka pada saat kehamilan puting

susu ibu perlu diperiksa dulu kelenturannya dengan cara12:

1. Sebelum diperiksa, periksa dulu bentuk puting susu

2. Dengan perlahan puting susu dan kalang payudara ditarik, untuk

membentuk “dot”. Bila puting susu mudah ditarik berarti lentur, bila

tertarik sedikit berarti kurang lentur, dan bila masuk ke dalam berarti

puting susu terbenam.

Gambar 2.7.: Pemeriksaan kelenturan puting susu

Jika pada pemeriksaan didapatkan kelenturan yang kurang baik atau puting

susu terbenam, maka tindakan pertama yang dilakukan adalah jangan

memberitahukan pada ibu bahwa hal ini adalah suatu abnormalitas atau kelainan,

tapi yakinkan ibu bahwa ia tetap dapat menyusui bayinya, karena hal tersebut

dapat dikoreksi12.

Puting susu terbenam dapat dikoreksi dengan gerakan Hoffman dan

penggunaan pompa puting. Cara yang paling sering digunakan adalah dengan

gerakan Hoffman, yang dilakukan sehari dua kali12.

Gambar 2.8.: Gerakan Hoffman

Cara tersebut dapat diganti dengan menggunakan pompa puting susu yang

telah banyak dijual di Indonesia. Bila pompa puting susu tidak tersedia, dapat

dibuat dari modifikasi spuit injeksi 10 ml. Bagian ujung dekat jarum dipotong dan

kemudian pendorong dimasukkan dari arah potongan tersebut. Cara penggunaan

pompa puting susu yaitu dengan menempelkan ujung pompa (spuit injeksi) pada

payudara, sehingga puting berada di dalam pompa. Kemudian tarik perlahan

sehingga terasa ada tahanan dan dipertahankan selama 30 detik sampai 1 menit.

Bila terasa sakit, tarikan dikendurkan. Prosedur ini diulangi terus hingga beberapa

kali dalam sehari12.

Setelah persalinan pun bila ibu dengan puting susu terbenam yang belum

terkoreksi masih dapat tetap menyusui bayinya. Biarkan bayi menghisap dengan

kuat pada posisi menyusui yang benar, karena dengan demikian akan memacu

peregangan puting. Bila ASI terlalu penuh, maka sebaiknya dikeluarkan dulu

dengan tangan agar payudara tidak terlalu keras. Kemudian susukan bayi dengan

dibantu sedikit penekanan pada bagian kalang payudara dengan jari sehingga

membentuk “dot”12.

Gambar 2.9.: Penggunaan modifikasi spuit injeksi

2.6. Teknik Menyusui

Ibu butuh seseorang yang dapat membimbingnya dalam merawat bayi

termasuk dalam menyusui. Orang yang dalam kehidupannya atau yang disegani,

seperti suami, keluarga/kerabat terdekat, atau kelompok ibu-ibu pendukung ASI

dan dokter/tenaga kesehatan12.

Ada berbagai macam posisi menyusui, yang biasa dilakukan adalah dengan

duduk. Ada posisi khusus yang berkaitan dengan situasi tertentu seperti menyusui

bayi kembar dilakukan dengan cara seperti memegang bola (football posistion),

dimana kedua bayi disusui bersamaan kiri dan kanan. Pada ASI yang memancar

(penuh), bayi ditengkurapkan diatas dada ibu, tangan ibu sedikit menahan kepala

bayi, dengan posisi ini maka bayi tidak akan tersedak12.

Langkah-langkah menyusui yang benar12:

1. Sebelum menyusui ASI dikeluarkan sedikit, kemudian dioleskan pada

puting dan di sekitar areola mammae. Cara ini mempunyai manfaat

sebagai desinfektan dan menjaga kelembaban puting susu.

2. Bayi diletakkan menghadap perut ibu/ payudara.

a. Ibu duduk atau berbaring dengan santai, bila duduk lebih baik

menggunakan kursi yang rendah (agar kaki ibu tidak menggantung)

dan punggung ibu bersandar pada sandaran kursi.

b. Bayi dipegang pada belakang bahunya dengan satu lengan, kepala bayi

terletak pada lengkung siku ibu (kepala tidak boleh menengadah, dan

bokong bayi ditahan dengan telapak tangan).

c. Satu tangan bayi diletakkan di belakang badan ibu, dan yang satu di

depan.

d. Perut bayi menempel pada badan ibu, kepala bayi menghadap

payudara (tidak hanya membelokkan kepala bayi)

e. Telinga dan lengan bayi terletak pada satu garis lurus

f. Ibu menatap bayi dengan kasih sayang

3. Payudara dipegang dengan ibu jari diatas dan jari lain menopang dibawah,

jangan menekan puting susu atau areola mammaenya saja.

4. Bayi diberi rangsangan agar membuka mulut (rooting reflex) dengan cara

menyentuh pipi dengan puting susu atau menyentuh sisi mulut bayi.

5. Setelah bayi membuka mulut, dengan cepat kepala bayi didekatkan ke

payudara ibu dan puting serta kalang payudara dimasukkan ke mulut bayi:

Gambar 2.10.: Cara meletakkan bayi dan memegang payudara

Usahakan sebagian besar kalang payudara dapat masuk ke mulut bayi,

sehingga puting susu berada di bawah langit-langit dan lidah bayi akan menekan

ASI keluar dari tempat penampungan ASI yang terletak di bawah kalang

payudara. Posisi yang salah, yaitu apabila bayi hanya menghisap pada puting susu

saja, akan mengakibatkan masukan ASI yang tidak adekuat dan puting susu lecet.

Setelah bayi mulai menghisap payudara tak perlu dipegang atau disangga lagi12.

Gambar 2.11.: Berbagai macam posisi menyusui

Teknik menyusui yang tidak benar dapat mengakibatkan puting susu menjadi

lecet, ASI tidak keluar optimal sehingga mempengaruhi produksi ASI selanjutnya

atau bayi enggan menyusu. Untuk mengetahui bayi telah menyusui dengan teknik

yang benar, dapat dilihat12:

a. Bayi tampak tenang

b. Badan bayi menempel pada perut ibu

c. Mulut bayi terbuka lebar

d. Dagu menempel pada payudara ibu

e. Sebagian besar kalang payudara masuk ke dalam mulut bayi

f. Bayi tampak menghisap kuat dengan irama perlahan

g. Puting susu ibu tidak terasa nyeri

h. Telinga dan lengan bayi terletak pada satu garis lurus

i. Kepala tidak menengadah

Gambar 2.12.: Penghisapan susu yang benar

6. Melepas hisapan bayi: Setelah menyusui pada satu payudara sampai terasa

kosong, sebaiknya diganti dengan payudara yang satunya. Cara melepas

hisapan bayi: jari kelingking ibu dimasukkan ke mulut bayi melalui sudut

mulut atau, dagu bayi ditekan ke bawah

7. Setelah menyusui, ASI dikeluarkan sedikit kemudian dioleskan pada

puting susu dan di sekitar kalang payudara; biarkan kering dengan

sendirinya

8. Menyendawakan bayi: Tujuannya adalah mengeluarkan udara dari

lambung supaya bayi tidak muntah setelah menyusui. Cara

menyendawakan bayi adalah: bayi digendong tegak dengan bersandar

pada bahu ibu, kemudian punggungnya ditepuk perlahan-lahan, bayi tidur

tengkurap di pangkuan ibu kemudian punggungnya ditepuk perlahan-lahan

2.7. Lama dan frekuensi menyusui

Sebaiknya menyusui bayi tanpa dijadwal (on demand), karena bayi akan

menentukan sendiri kebutuhannya. Ibu harus menyusui bayinya bila bayi

menangis bukan karena sebab lain (kencing dan sebagainya) atau ibu sudah

merasa perlu menyusui bayinya. Bayinya yang sehat dapat mengosongkan satu

payudara sekitar 5-7 menit dan ASI dalam lambung bayi akan kosong dalam

waktu dua jam. Pada awalnya bayi akan menyusu dengan jadwal yang tak teratur,

dan akan mempunyai pola tertentu setelah 1-2 minggu kemudian12.

Menyusui yang dijadwalkan akan berakibat kurang baik, karena hisapan bayi

sangat berpengaruh pada rangasangan produksi ASI selanjutnya. Dengan

menyusui tanpa dijadwal, sesuai kebutuhan bayi, akan mencegah banyak masalah

yang mungkin timbul. Menyusui pada malam hari sangat berguna bagi ibu yang

bekerja, karena dengan sering disusukan pada malam hari akan memacu produksi

ASI, dan juga dapat mendukung keberhasilan menunda kehamilan12.

Untuk menjaga keseimbangan besarnya kedua payudara, maka sebaiknya

setiap kali menyusui harus digunakan kedua payudara dan diusahakan sampai

payudara terasa kosong, agar produksi ASI tetap baik. Setiap menyusui dimulai

dengan payudara yang terakhir disusukan. Selama masa menyusui, sebaiknya ibu

menggunakan BH yang dapat menyangga payudara, tetapi tidak terlalu ketat12.

2.8. Pengeluaran ASI

Apabila ASI berlebihan sampai keluar memancar, maka sebelum menyusui

sebaiknya ASI dikeluarkan terlebih dahulu, untuk menghindari bayi tersedak atau

enggan menyusui. Pengeluaran ASI juga dilakukan pada: ibu bekerja yang akan

meninggalkan ASI bagi bayinya di rumah, ASI yang merembes karena payudara

penuh, pada bayi yang mempunyai masalah menghisap (misal BBLR),

menghilangkan bendungan atau memacu produksi ASI saat ibu sakit dan tidak

dapat langsung menyusui bayinya12.

Pengeluaran ASI dapat dilakukan dengan dua cara12:

Pengeluaran ASI dengan tangan.

Cara ini yang lazim digunakan karena tidak banyak membutuhkan saran dan lebih

mudah.

a. Tangan dicuci sampai bersih.

b. Siapkan cangkir/ gelas bertutup yang telah dicuci dengan air mendidih.

c. Payudara dikompres dengan kain handuk yang hangat dan dimasase

dengan kedua telapak tangan jari dari pangkal ke arah kalang payudara,

ulangi pemijatan ini pada sekitar payudara secara merata.

d. Dengan ibu jari di sekitar kalang payudara bagian atas dan jari telunjuk

pada sisi yang lain, lalu daerah kalang payudara ditekan ke arah dada.

e. Daerah kalang payudara diperas dengan ibu jari dan jari telunjuk, jangan

memijat/ menekan puting, karena dapat menyebabkan rasa nyeri/ lecet.

f. Ulangi tekan-peras-lepas-tekan-peras-lepas, pada mulanya ASI tak keluar,

setelah beberapa kali maka ASI akan keluar.

g. Gerakan ini diulang pada sekitar kalang payudara pada semua sisi, agar

yakin bahwa ASI telah diperas dari semua segmen payudara

Pengeluaran dengan pompa

Bila payudara bengkak/ terbendung (engorgement) dan puting susu terasa

nyeri, maka akan lebih baik bila ASI benar-benar penuh, tetapi pada payudara

yang lunak akan lebih sukar. Ada dua macam pompa yang dapat digunakan adalah

pompa tangan.

Cara pengeluaran ASI dengan pompa payudara:

a. Tekan bola karet untuk mengeluarkan udara

b. Ujung leher tabung diletakkan pada payudara dengan puting susu tepat di

tengah, dan tabung benar-benar melekat kulit

c. Bola karet dilepas, sehingga puting susu dan kalang payudara tertarik ke

dalam

d. Tekan dan lepas beberapa kali, sehingga ASI akan keluar dan terkumpul

pada lekukan penampung pada sisi tabung

e. Setelah selesai dipakai atau akan dipakai, maka alat harus dicuci bersih

dengan menggunakan air mendidih. Bola karet sukar dibersihkan, oleh

karenanya bila memungkinkan lebih baik pengeluaran ASI dengan

menggunakan tangan.

Selalu tuliskan tanggal penyimpanan susu sebelum menyimpannya. Susu di

lemari es harus dihangatkan di aliran air hangat terlebih dulu, dan jangan

menggunakan microwave karena akan merusak nutrien-nutrien didalam susu13.

2.9. Masalah-masalah yang sering terjadi pada waktu menyusui

2.9.1. Puting susu nyeri/lecet

Sekitar 57% ibu menyusui dilaporkan pernah menderita kelecetan pada

putingnya14. Penyebab14, 15:

1. Kebanyakan puting nyeri/ lecet disebabkan oleh kesalahan dalam teknik

menyusui, yaitu bayi tidak menyusu sampai ke kalang payudara. Bila bayi

menyusu hanya pada puting susu, maka bayi akan mendapat ASI sedikit

karena gusi bayi tidak menekan pada daerah sinus laktiferus, sedangkan pada

ibunya akan terjadi nyeri/ kelecetan pada puting susu ibu.

2. Puting yang lecet juga dapat disebabkan oleh moniliasis pada mulut bayi yang

menular pada puting susu ibu

3. Akibat dari pemakaian sabun, alkohol, krim, atau zat iritan lainnya untuk

mencuci puting susu.

4. Keadaan ini juga dapat terjadi pada bayi dengan tali lidah (frenulum linguae)

yang pendek, sehingga menyebabkan bayi sulit menghisap sampai kalang

payudara dan hisapan hanya pada putingnya saja.

5. Rasa nyeri ini juga dapat timbul apabila ibu menghentikan menyusu kurang

hati-hati.

6. Sumbatan pada duktus, akibat air susu yang masih tersisa pada mammae.

Penatalaksanaan14, 15:

1. Bayi harus disusukan terlebih dahulu pada puting yang normal/ yang lecetnya

lebih sedikit. Untuk menghindari tekanan lokal pada puting, maka posisi

menyusui harus sering dirubah. Untuk puting yang sakit dianjurkan

mengurangi frekuensi dan lamanya menyusui. Disamping itu kita harus yakin

bahwa teknik menyusui bayi adalah benar, yaitu bayi harus menyusu sampai

ke kalang payudara. Untuk menghindari payudara yang bengkak, ASI

dikeluarkan dengan tangan/ pompa, kemudian diberikan dengan sendok, gelas,

atau pipet

2. Setiap kali habis menyusui bekas ASI tidak perlu dibersihkan, tetapi diangin-

anginkan sebentar agar kering dengan sendirinya. Karena bekas ASI berfungsi

sebagai pelembut puting dan sekaligus sebagai anti infeksi

3. Jangan menggunakan sabun, alkohol atau zat iritan lainnya untuk

membersihkan puting susu

4. Pada puting susu bisa dibubuhkan minyak lanolin atau minyak kelapa yang

telah dimasak terlebih dahulu

5. Menyusui lebih sering (8-12 kali dalam 24 jam), sehingga payudara tidak

sampai terlalu penuh dan bayi yang tidak begitu lapar akan menyusui tidak

terlalu rakus.

6. Periksalah apakah bayi tidak menderita moniliasis, yang dapat menyebabkan

lecet pada puting susu ibu. Kalau diketemukan gejala moniliasis, dapat

diberikan nistatin.

7. Untuk sumbatan duktus, dapat dikompres hangat, dimasase dan menyusui

lebih sering pada payudara yang sakit.

Dengan mengikuti petunjuk tersebut diatas, maka puting susu yang lecet

tersebut akan menyembuh setelah beberapa hari, dan tidak akan bertambah berat.

Akan tetapi bila lecetnya bertambah berat sehingga tidak mungkin menyusukan

lagi, dianjurkan agar ibu memeras ASI dengan tangan dan ASI-nya diberikan

dengan sendok atau pipet, sampai lecetnya menyembuh. Sementara puting yang

lecet dapat diberikan antibiotika topikal. Karena puting susu yang lecet/ luka akan

memudahkan terjadinya infeksi pada payudara (mastitis)14.

Pencegahan14:

Tidak membersihkan puting susu dengan sabun, alkohol, krim, atau zat-zat

iritan lainnya.

Sebaiknya untuk mendapatkan puting dari hisapan bayi pada saat bayi

selesai menyusui, tidak dengan memaksa menarik puting, tetapi dengan

menekan dagu bayi atau dengan memasukkan jari kelingking yang bersih

ke mulut bayi.

Posisi menyusui harus benar, yaitu harus menyusu sampai ke kalang

payudara dan menggunakan kedua payudara.

2.9.2. Payudara Bengkak (Engorgement)

Penyebab14:

Pembengkakan payudara terjadi karena ASI tidak disusu dengan adekuat,

sehingga sisa ASI terkumpul pada sistem duktus yang mengakibatkan terjadinya

pembengkakan. Payudara bengkak ini sering terjadi pada hari ketiga atau keempat

setelah melahirkan, dan terjadi pada kurang dari 24 jam postpartum pada 15%

wanita, dan untuk hal ini penyebab lain dari demam harus disingkirkan. Stasis

pada pembuluh darah dan limfe akan mengakibatkan meningkatnya tekanan

intraduktal, yang akan mempengaruhi berbagai segmen payudara, sehingga

tekanan seluruh payudara meningkat, akibatnya payudara yang terasa penuh,

tegang, serta nyeri. Kemudian diikuti penurunan produksi ASI dan penurunan

refleks let down. BH yang ketat juga bisa menyebabkan segmental engorgement,

demikian pula puting yang tidak bersih dapat menyebabkan sumbatan pada

duktus.

Pembengkakan payudara, mastitis, abses payudara, dan gangguan laktasi

lainnya lebih sering terjadi pada primigravida16.

Gejala:

Payudara yang mengalami pembengkakan tersebut sangat sukar disusu oleh

bayi, karena kalang payudara lebih menonjol, puting lebih datar dan sukar dihisap

oleh bayi. Kulit pada payudara nampak lebih mengkilat, ibu merasa demam dan

payudara terasa nyeri. Oleh karena itu sebelum disusukan pada bayi, ASI harus

diperas dengan tangan/pompa terlebih dahulu agar payudara lebih lunak, sehingga

bayi lebih mudah menyusu14.

Gambar 2.13.: Payudara yang mengalami engorgement

Penatalaksanaan15:

Secara singkatnya penatalaksanaan payudara bengkak adalah sebagai berikut:

1. Masase payudara dan ASI diperas dengan tangan sebelum menyusui, atau

dapat menggunakan pompa setiap 2-3 jam.

2. Kompres dingin untuk mengurangi stasis pembuluh darah vena dan

mengurangi rasa nyeri, atau dengan kompres panas untuk melancarkan aliran

darah payudara. Bisa dilakukan selang-seling.

3. Menyusui lebih sering dan lebih lama pada payudara yang terkena untuk

melancarkan aliran ASI dan menurunkan tegangan payudara

Pencegahan14:

1. Apabila memungkinkan, susukan bayi segera setelah lahir.

2. Susukan bayi tanpa dijadwal.

3. Keluarkan ASI dengan tangan atau pompa, bila produksi ASI melebihi

kebutuhan bayi.

4. Melakukan perawatan payudara pasca natal secara teratur.

2.9.3. Saluran Susu Tersumbat (Obstructive duct)

Suatu keadaan dimana terjadi sumbatan pada satu atau lebih duktus lakfiferus.

Penyebab14, 17:

1. Tekanan jari ibu pada waktu menyusui.

2. Pemakaian BH yang terlalu ketat.

3. Komplikasi payudara bengkak, yaitu susu yang terkumpul tidak segera

dikeluarkan sehingga merupakan sumbatan.

4. Posisi menyusui yang menetap

5. Posisi tidur tertentu (miring, terlungkup)

Gejala14:

- Pada wanita yang kurus, gejala berupa benjolan yang terlihat dengan jelas dan

lunak pada perabaan.

- Payudara pada daerah yang mengalami penyumbatan terasa nyeri dan bengkak

yang terlokalisir.

Penatalaksanaan17:

Saluran susu yang tersumbat ini harus dirawat sehingga benar-benar sembuh,

untuk menghindari terjadinya radang payudara (mastitis).

- Teruskan menyusui

- Untuk mengurangi rasa nyeri dan bengkak, dapat dilakukan masase serta

kompres panas saja atau kompres panas dan dingin secara bergantian.

- Ibu dianjurkan untuk mengeluarkan ASI dengan tangan atau dengan

pompa setiap kali setelah menyusui, bila payudara masih terasa penuh.

- Ubah-ubah posisi menyusui untuk melancarkan aliran ASI.

- Pastikan posisi bayi baik sewaktu menyusui, agar dapat menghisap seluruh

air susu.

- Pijat benjolan dengan lembut diantara dan sewaktu menyusui

Pencegahan14:

- Perawatan payudara pasca natal secara teratur, untuk menghindari terjadinya

stasis aliran ASI.

- Posisi menyusui yang diubah-ubah.

- Mengenakan BH yang menyangga, bukan yang menekan

2.9.4. Mastitis

Mastitis adalah radang pada payudara baik itu karena kongesti maupun infeksi,

biasanya muncul setelah satu minggu menyusui atau lebih14.

Penyebab14, 16:

1. Payudara bengkak yang tidak disusu secara adekuat.

2. Puting lecet akan memudahkan masuknya kuman dan terjadinya payudara

bengkak.

3. B.H. yang terlalu ketat, mengakibatkan segmental engorgement. Kalau

tidak disusu dengan adekuat, bisa terjadi mastitis.

4. lbu yang dietnya buruk, kurang istirahat, anemi akan mudah terkena

infeksi. Bila infeksi seringkali dari bakteri S. Aureus, kadang Streptokokus

atau E. Coli.

Gejala14, 16:

Bengkak, nyeri seluruh payudara/ nyeri lokal

Kemerahan pada seluruh payudara atau hanya lokal

Payudara keras dan berbenjol-benjol

Panas badan dan sakit umum

Kadang terdapat adenopati pada aksila.

Penatalaksanaan14, 16:

1. Menyusui diteruskan. Pertama bayi disusukan pada payudara yang terkena

selama dan sesering mungkin, agar payudara kosong, kemudian pada

payudara yang normal.

2. Berilah kompres panas, bisa menggunakan shower hangat atau lap basah

panas pada payudara yang terkena.

3 . Ubahlah posisi menyusui dari waktu-kewaktu, yaitu dengan posisi tiduran,

duduk atau posisi memegang bola (foot ball position).

4. Pakailah baju/B.H. longgar.

5. Istirahat yang cukup, makanan yang bergizi.

6. Banyak minum sekitar 2 Iiter/ hari.

7. Dengan cara-cara seperti tersebut di atas biasanya peradangan akan

menghilang setelah 48 jam, jarang sekali yang menjadi abses. Tetapi bila

dengan cara-cara seperti tersebut di atas tidak ada perbaikan setelah 12 jam,

maka diberikan anfibiotika selama 5- 10 hari dan analgesik.

2.9.5. Abses Payudara

Merupakan kelanjutan/komplikasi dari mastitis. Hal ini disebabkan karena

meluasnya peradangan dalam payudara tersebut14.

Gejalanya adalah: ibu tampak lebih parah sakitnya, payudara lebih merah

mengkilap, benjolan lebih lunak karena berisi nanah. Sehingga perlu diinsisi

untuk mengeluarkan nanah tersebut. Pada abses payudara perlu diberikan

antibiotika dosis tinggi dan analgesik. Sementara bayinya hanya disusukan tanpa

dijadwal pada payudara yang sehat saja. Sedangkan ASI dari payudara yang sakit

diperas sementara (tidak disusukan). Setelah sembuh, bayi bisa disusukan

kembali14.

2.9.6. Kelainan anatomi pada puting susu (Inverted, Flat Nipple)

Untuk diagnosis apakah puting ada kelainan apakah tidak, yaitu dengan cara

menjepit kalang payudara diantara ibu jari dan telunjuk di belakang puting susu

Kalau puting menonjol maka puting tersebut adalah normal, tetapi kalau puting

tidak menonjol itu berarti puting inversi/datar14.

Pada puting yang mengalami kelainan seperti tersebut di atas, apabila sudah

diketahui pada masa kehamilan, maka harus dilakukan masase dengan teknik

Hoffman secara teratur. Dengan masase diharapkan puting akan lebih protaksi.

Apabila sampai melahirkan puting masih inversi maka14:

1 . Bila hanya satu puting yang terkena, maka bayi pertama-tama disusukan

pada puting susu yang normal. Karena dengan menyusukan pada puting

yang normal maka sebagian kebutuhan bayi akan terpenuhi, sehingga bayi

akan mau mencoba menyusu pada puting yang terkena, di samping itu juga

mengurangi kemungkinan lecetnya puting.

2. Kompres dingin pada puting Yang terkena sebelum menyusui akan

menambah protaktilitas dari puting.

3 . Dengan teknik Hoffman dan menggunakan breast shield pada waktu tidak

menyusui akan menambah protaktilitas.

Bila dengan semua cara tersebut di atas tetap tidak dapat dikoreksi, maka ASI

dikeluarkan dengan tangan/pompa kemudian diberikan dengan sendok/pipet.

Karena tidak semua kelainan puting dapat dikoreksi14.

2.9.7. Kegagalan Menyusui

Apabila produksi ASI tidak sesuai dengan kebutuhan bayi, harus dicari sebab.

sebabnya mengapa produksi ASI tersebut menurun, yaitu14:

1. Makanan suplemen.

Bayi yang mendapat suplemen makanan lain selain ASI, misalnya susu

formula, air buah atau makanan tambahan lainnya, menyebabkan bayi akan

kenyang dan harus menunggu lebih lama untuk menyusu berikutnya. Sehingga

frekuensi menyusu akan menurun dan produksi ASI akan menurun juga.

Pemberian suplemen dengan menggunakan botol dot pada saat bayi masih

sedang belajar menyusu, juga dapat menyebabkan bayi bingung antara menyusu

pada puting ibu dan dot (nipple confuse), karena mekanisme mengisap yang

berbeda.

Berikut ini adalah tanda-tanda bayi bingung puting:

- Bayi mengisap puting seperti mengisap dot.

- Waktu menyusu, cara mengisapnya terputus-putus/ sebentar-sebentar.

- Bayi menolak menyusu pada ibu.

Untuk menghindari bingung puting tersebut, maka:

- lbu harus mengusahakan agar bayi hanya menyusu pada ibu, terutama pada

saat bayi masih belajar menyusu yaitu pada bulan pertama setelah lahir.

- Teknik menyusui harus benar.

- Menyusu lebih sering tanpa dijadwal.

- Perlu kesabaran dan ketelatenan dari ibu.

2. Penggunaan empongan (pacifier).

Beberapa bayi menemukan kesenangan dengan mengisap pada empongan,

sehingga menurunkan kesempatan untuk menyusu pada ibu. Akibatnya karena

lebih jarang disusu, maka produksi ASI akan menurun. Kejelekan lain dari

empongan adalah bayi sering diare/moniliasis akibat dari kebersihan yang kurang

dan sering terdapat gangguan pertumbuhan gigi.

3. Penggunaan nipple shield.

Nipple shield sebaiknya tidak digunakan pada waktu menyusui, karena

mempengaruhi rangsangan ke otak ibu yang timbul akibat dari rangsangan isapan

bayi langsung pada puting susu ibu, sehingga akan menurunkan refleks let down.

4. Jadwal makan yang ketat, akan mempengaruhi produksi ASI. Lebih baik

bayi disusui tanpa dijadwal.

5. Bayi tidur saja.

Ada beberapa bayi yang tidur saja hampir sepanjang hari dan hanya sebentar saja

menyusu, maka keadaan ini akan menurunkan produksi ASI. Pada kasus seperti

ini, lebih-lebih bila kenaikan berat badan tidak seberapa dan bayi jarang kencing,

maka ibu harus membangunkan anaknya dan menyusui tiap 2 jam sekali, sehingga

bayi akan belajar dengan sendirinya.

6. Kecemasan dan kelelahan ibu akan mempengaruhi refleks let down dan

menurunkan produksi ASI.

7. Merokok dan obat-obatan.

Ibu perokok berat produksi ASI-nya akan menurun. Demikian pula pil Keluarga

Berencana yang mengandung estrogen tinggi akan menurunkan produksi ASI.

8. Ibu yang sedikit minum, produksi ASI-nya juga akan berkurang.

Dianjurkan pada ibu-ibu yang menyusui untuk minum 6-8 gelas (2 liter) per hari

atau minum satu gelas air/air buah setiap kali setelah menyusui.

9. Diet ibu yang jelek, akan menurunkan produksi ASI.

Pada ibu-ibu yang menyusui tidak ada pantangan makan, makan buah segar,

daging, ikan, susu, sayur-sayuran, kacang-kacangan sangat dianjurkan. Makan

satu porsi (500 kalori) lebih banyak dari biasanya.

Bila tidak diketemukan semua faktor yang disebutkan diatas yang

menyebabkan penurunan ASI, beberapa langkah dibawah ini diharapkan dapat

meningkatkan produksi ASI14.

1. Susuilah bayi lebih sering tanpa dijadwal, paling sedikit 8 kali dalam 24 jam,

tiap-tiap payudara 10- 15 menit.

2. Tiap menyusui gunakan kedua payudara secara bergantian, ini berguna agar

bayi mendapat semua ASI yang tersedia dan untuk merangsang produksi ASI

sesering mungkin.

3. Bayi hanya menyusu pada ibu, tidak dianjurkan menggunakan botol dot/em-

pongan. Hal ini karena mekanisme menyusu pada puting dan pada botol dot

adalah berbeda.

Kalau dengan semua cara tersebut diatas tetap tidak berhasil, maka bayi dapat

diberi susu formula. Tetapi sebelumnya harus diberi ASI dulu, mungkin ASI akan

keluar lebih banyak kalau ibu lebih tenang14.

2.9.8. Ibu bekerja

Walaupun ibu bekerja sebaiknya terus menyusui bayinya. Dianjurkan untuk

mengikuti cara-cara di bawah ini untuk mencegah penurunan produksi ASI dan

penyapihan yang terlalu dini14:

1. Sebelum ibu berangkat bekerja bayi harus disusui. Selanjutnya ASI diperas

dan disimpan untuk diberikan pada bayi selama ibu bekerja, di samping

susu formula kalau masih diperlukan.

2. Bila mungkin, ibu pulang untuk menyusui pada tengah hari.

3. Bayi disusui lebih sering setelah ibu pulang kerja dan pada malam hari.

4. Tidak menggunakan susu formula pada hari libur.

5. Tidak mulai bekerja terlalu cepat setelah melahirkan, tunggu 1-2 bulan

untuk meyakinkan lancarnya produksi ASI dan masalah pada awal

menyusui telah teratasi. Kalau ibu ingin memberikan susu formula dengan

menggunakan botol, maka dapat dicoba setelah ibu yakin bahwa bayinya

telah mampu menyusu pada ibu dengan baik, untuk menghindari bayi

bingung puting.

2.9.9. Bayi yang lahir dengan seksio sesaria14

Bila pada seksio digunakan anestesi umum, bayi bisa mulai disusukan

setelah ibu sadar dengan bantuan tenaga perawat/bidan. Efek narkose pada bayi

yang diterimanya baik melalui plasenta ataupun melalui ASI dapat

mengakibatkan bayi lemah dan malas menyusu. Kalau ibu dan bayi keadaan

umumnya baik tanpa ada komplikasi, maka harus segera dilakukan rawat

gabung.

Adalah umum terjadi kenaikan suhu ringan setelah operasi, tetapi ini bukan

kontraindikasi untuk menyusui. Posisi memegang bola (football) lebih cocok

untuk ibu seksio oleh karena bayi tidak menekan bekas luka operasi. Atau

dengan posisi miring, dengan bayi berada di samping ibu.

2.9.10. Bayi Kembar

Dengan meningkatnya rangsangan untuk produksi ASI yang datang dari 2

bayi maka ASI selalu cukup untuk kedua bayi kembar tersebut. Tetapi kita

harus memperhatikan diet ibu harus mengandung kalori lebih tinggi, ekstra

minum, cukup protein dan vitamin, agar produksi ASI mencukupi kebutuhan

bayi dan status gizi ibu terpelihara14.

Bayi dapat disusui keduanya secara bersamaan pada kedua payudara ibu,

dengan 3 posisi secara bergantian tergantung posisi mana yang dianggap

nyaman oleh ibu. Tiga posisi yang dapat dilakukan pada kedua bayi secara

bersamaan adalah14:

1. Tiap bayi menyusu dengan posisi football.

2. Tiap bayi menyusu dengan posisi sejajar dengan tubuh ibu.

3. Kedua bayi menyusu saling menyilang di depan tubuh ibu.

Bagi ibu yang terpaksa menyusui bayinya secara bergantian, mulailah lebih

dahulu dengan menyusui bayi yang lebih kecil.

Bayi kembar sering tumbuh pada tingkatan yang berbeda, yang satu lebih

gemuk dari yang lain, tergantung frekuensi menyusu oleb masing-masing bayi.

2.9.11. Ibu dengan Diet tertentu14

a. lbu vegetarian.

Bila dalam diet ibu masih ada susu dan telor, maka tidak ada masalah dalam

laktasi. Tetapi bila ibu vegetarian murni dan sama sekali tidak mengonsumsi

protein hewani, maka ibu dan bayinya akan kekurangan vitamin B12. Untuk

memenuhi kebutuhan ini, maka pada diet ibu harus ditambahkan suplemen

vitamin B12 setiap harinya.

b. lbu diabetes melitus.

Ibu penderita diabetes melitus tetap dianjurkan untuk menyusui bayinya. Pada

keadaan seperti ini, harus diperhatikan:

- Kebutuhan insulinnya akan berkurang.

- Pada saat melahirkan dan beberapa hari setelahnya, kadar gula ibu sangat

bervariasi.

- Sering terjadi laktosuria yang dapat disangka glukosuria.

- Kemungkinan menderita mastitis atau abses payudara lebih besar.

2.10. Pemberian obat-obat pada ibu menyusui

Selalu menjadi pertanyaan, apakah obat yang diberikan pada bayi dapat

berakibat buruk pada bayi, Bila obat diberikan pada ibu menyusui, yang perlu

diketahui adalah14:

- Berapa banyak obat tersebut dikeluarkan melalui ASI.

- Berapa banyak obat tersebut yang diserap oleh bayi.

- Sejauh mana obat tersebut mempengaruhi laktasi.

Obat-obat pilihan pada wanita menyusui18:

Analgesik Asetaminofen, ibuprofen, ketoprofen, asam mefenamat

Antikoagulan Asenokumarol, heparin, warfarin

Antidepresan Sertralin, antidepresan trisiklik

Antiepilepsi Karbamazepin, fenitoin, asam valproat

Antihistamin Loratadin

Antimikroba Aminoglikosida, sefalosprin, makrolid, penisilin

Antagonis β-adrenergik Labetalol, propanolol

Obat endokrin Insulin, levotiroksin, propiltiourasil

Glukokortikoid Prednisolon dan prednison

Sedangkan obat-obat yang dilarang dikonsumsi selama masa laktasi antara lain:

Bromokriptin (menekan laktasi), obat kemoterapi, ergotamin (muntah, diare dan

kejang pada bayi), litium, metotreksat (menekan imun bayi) kokain (intoksikasi),

siklofosfamid (menekan sistem imun, karsinogenesis, neutropenia), siklosporin

(supresi imun), fenisidin (halusinogen), fenidion (memperpanjang PT dan PTT

bayi) dan obat-obat yang mengandung bahan radioaktif18, 19.

Konsumsi kafein harus dibatasi, maksimal 300 mg/hari (sekitar 1-3 gelas

kopi), karena dapat menyebabkan bayi menjadi sulit tidur dan timbul iritabilitas.

Tetapi biasanya wanita peminum kopi telah terbiasa mengurangi konsumsi kopi

mereka sejak kehamilan20.

Rekomendasi kontrasepsi hormonal bila digunakan oleh wania menyusui18:

Progestin oral mulai diberikan setelah 2-3 minggu melahirkan

Depot medroksiprogesteron asetat mulai diberikan setelah enam

minggu melahirkan

Implantasi hormonal dimasukkan setelah enam minggu postpartum

Kombinasi estrogen-progesteron dimulai setelah enam minggu

postpartum, dan hanya diberikan jika laktasi baik dan status gizi anak

terpantau dengan baik.

2.11. Menyusui pada Waktu Hamil14

Menyusui pada saat ibu sedang hamil bukan sebagai faktor risiko untuk

melahirkan bayi prematur atau mengganggu pertumbuhan janin intrauterin

asalkan ibu sehat, mendapat diet yang baik serta tidak terdapat kontraindikasi.

Penyapihan dapat dilakukan secara bertahap yaitu sampai usia kehamilan 5-6

bulan, karena setelah trimester kedua pertumbuhan janin sangat pesat. Seringkali

anak tidak mau menyusu dengan sendirinya kalau ibunya sedang hamil, hal ini

disebabkan adanya perubahan hormonal pada ibu hamil yang menyebabkan

menurunnya produksi ASI dan puting susu menjadi lebih lunak. Penyapihan juga

bisa datang dari ibunya, karena adanya perasaan yang kurang nyaman,

mual/muntah, atau kelelahan pada ibunya. Penyapihan yang mendadak hanya

dilakukan kalau terdapat fisiko untuk melahirkan prematur yaitu anamnesis

terdapat abortus/kelahiran prematur terdapat kehamilan kembar, adanya tanda-

tanda abortus/kelahiran prematur terdapat penurunan berat badan ibu/tidak

menunjukkan kenaikan berat badan setelah trimester pertama kehamilan dan pada

ibu dengan hiperemesis.

Diet harus diperhatikan untuk memenuhi kebutuhan produksi ASI dan

kehamilannya, serta faktor kelelahan pada ibu. lbu hamil yang masih menyusui

harus cukup mendapat tambahan kalori, protein, vitamin-vitamin, banyak minum

dan istirahat yang cukup. Tambahan kalori disesuaikan dengan jumlah ASI yang

dikonsumsi anak, serta berpedoman pada kenaikan berat badan nomal yang

seharusnya dicapai oleh ibu hamil.

Berat badan anak yang masih menyusui tersebut harus dimonitor secara teratur,

terutama kalau umur anak di bawah satu tahun, karena adanya penurunan

produksi ASI pada waktu ibu sedang hamil. Oleh karena itu secara bertahap anak

diperkenalkan susu formula, sehingga pada waktu disapih anak sudah mau minum

susu formula tersebut, di samping makanan tambahan lain yang sesuai dengan

umur anak.

Ada kalanya anak masih menyusu sampai adiknya lahir (tandem breastfeeding).

Ini sering terjadi pada anak yang masih belum usia satu tahun tetapi ibunya sudah

hamil lagi, sehingga anak masih tergantung pada ibunya baik secara fisik maupun

emosional. Apabila anak yang lebih tua sukar disapih, maka anak disusui hanya

untuk memenuhi kebutuhan emosinya saja. Karena anak tersebut sudah dapat

makan makanan lain selain ASI, sedangkan adiknya harus diutamakan karena

sepenuhnya masih tergantung pada ASI terutama pada bulan-bulan pertama

setelah lahir. Pada kasus-kasus tersebut di atas, peran petugas kesehatan adalah:

- Memberikan penjelasan tentang baik buruknya menyusui pada waktu ibu

sedang hamil/menyusui kakak-adik sekaligus

- Menggali perasaan ibu tentang keputusannya untuk menyusui dengan cara

tersebut diatas, serta diskusikan emosi yang menyertainya.

BAB III

RANGKUMAN

Angka kematian bayi dan angka kejadian kurang gizi masih tinggi di

Indonesia. Berbagai upaya telah dilakukan untuk menanggulanginya, salah

satunya melalui Gerakan Sayang Ibu. Melalui Gerakan Sayang Ibu, yang turut

mensukseskan strategi Ten Steps to Successful Breastfeeding, diharapkan ibu lebih

menyadari bahwa pemberian ASI merupakan makanan yang terbaik untuk

bayinya. Keunggulan ASI perlu ditunjang oleh cara pemberian yang benar,

sehingga diperlukan usaha-usaha/pengelolaan yang benar, agar setiap ibu dapat

menyusui sendiri bayinya.

Selain kandungan ASI adalah yang terbaik untuk bayi, pemberian ASI juga

baik untuk kesehatan ibu, membantu Keluarga Berencana, serta mempererat

hubungan ibu dan bayi. Untuk dapat menyusui dengan baik, ibu perlu

mempersiapkan diri terlebih dulu, dengan mengumpulkan informasi dan

mengikuti penyuluhan mengenai menyusui dan hal-hal yang berhubungan dengan

itu, memeriksa payudara, serta mendapat dukungan moril dari keluarga. Ibu perlu

mengetahui teknik menyusui dengan benar serta tandanya bila berhasil, lama dan

frekuensinya, cara mengeluarkan ASI bila tidak ingin langsung diberikan pada

bayi, masalah-masalah mengenai menyusui yang sering terjadi dan bagaimana

penanganannya, serta obat-obat mana yang aman dikonsumsi selama masa

menyusui. Perlu pula diingat bahwa meskipun dapat menjarangkan kehamilan,

menyusui bukanlah suatu metode kontrasepsi yang dapat diandalkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Tim KPP. Pedoman Gerakan Sayang Ibu. Diakses tanggal 28April 2013 dari http://www.menegpp.go.id/menegpp.php?cat=detail&id=book&dat=24

2. T.NW-hp. Untuk menurunkan angka kematian ibu melahirkan, perlu komitmen nasional. 22 November 2010. diakses tanggal 28April 2013 dari http://www.depkominfo.go.id/?action=view&pid=news_aceh&id=477

3. Sara. Pekerjaan rumah yang menumpuk. 21 Februari 2011. diakses tanggal 28April 2013 dari http://www.bkkbn.go.id/article_detail.php?aid=285

4. Wagner CL. Human milk and lactation. 7 Agustus 2012. diakses 28April 2013 dari http://www.emedicine.com/ped/topic2594.htm

5. Soetjiningsih, Peran Air Susu Ibu dalam pencegahan dan penatalaksanaan diare akut, Dalam: ASI: petunjuk untuk tenaga kesehatan, Soetjiningsih, penyunting. Jakarta: EGC, 1997: 64-76.

6. Kari IK, Anatomi payudara dan fisiologi laktasi, Dalam: ASI: petunjuk untuk tenaga kesehatan, Soetjiningsih, penyunting. Jakarta: EGC, 1997: 1-15.

7. Graham III PL, Breast milk, 22 Maret 2013, diakses 28April 2013 dari http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002451.htm

8. Suraatmaja S, Aspek gizi Air Susu Ibu, Dalam: ASI: petunjuk untuk tenaga kesehatan, Soetjiningsih, penyunting. Jakarta: EGC, 1997: 16-28.

9. Anonymous, The puerperium, Dalam: Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology, Jones DL, penyunting. London: Mosby International Limited, 1999: 93-7.

10. Santosa H, Faktor-faktor kekebalan di dalam Air Susu Ibu, Dalam: ASI: petunjuk untuk tenaga kesehatan, Soetjiningsih, penyunting. Jakarta: EGC, 1997: 29-41.

11. Hamid Abdul, Prematuritas dan Air Susu Ibu, Dalam: ASI: petunjuk untuk tenaga kesehatan, Soetjiningsih, penyunting. Jakarta: EGC, 1997: 58-63.

12. Padmawati IA, Manajemen Laktasi, Dalam: ASI: petunjuk untuk tenaga kesehatan, Soetjiningsih, penyunting. Jakarta: EGC, 1997: 77-95.

13. Stuebe A, Breast milk, 15 Januari 2005. Diakses tanggal 10 September 2005 dari: http://images.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.pennhealth.com/health_info/pregnancy/graphics/images/en/19741.jpg&imgrefurl=http://www.pennhealth.com/health_info/pregnancy/000115.htm&h=320&w=400&sz=15&hl=id&start=3&tbnid=zzcoyBso3x4gyM:&tbnh=99&tbnw=124&prev=/images%3Fq%3Dbreast%2Bmilk%26svnum%3D10%26hl%3Did%26lr%3D

14. Soetjiningsih, Masalah-masalah yang sering terjadi pada menyusui, Dalam: ASI: petunjuk untuk tenaga kesehatan, Soetjiningsih, penyunting. Jakarta: EGC, 1997: 105-24.

15. Thorpe M, Breastfeeding: breast care and diet. Diakses tanggal 10 September 2006 dari http://www.parentscanada.com/458/Breastfeeding:%20Breast%20Care%20&%20Diet.htm

16. Weinstein M, Lange: Current Obstetric and Gynecologic, Edisi ke-9, DeCherney AH, Nathan L, penyunting. New Delhi: McGraw Hill, 2003: 548-9.

17. Newman J, Blocked ducts and mastitis. Diakses tanggal 10 September 2006 http://www.parentingweb.com/lounge/newman/nm_ducts_mast.htm

18. Anonymous, The puerperium, Dalam: Williams Obstetrics, Edisi ke-22, Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III L, Wenstrom KD, Penyunting. New York: McGraw Hill, 2005: 699-704.

19. Newman J, Frequently Asked breastfeeding Questions. Diakses tanggal 10 September 2006 dari http://www.parentingweb.comlounge/newman/nm_stillbf.htm

20. Homeier BP, Breast and bottle feeding, Juli 2005. Diakses tanggal 10 September 2006 dari http://www.kidshealth.org/parent/growth/feeding/breast_bottle_feeding.html