Ruj: KP/JPS (Permit/Guru) I

Ruj: KP/JPS (Permit/Guru) I

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIAPARAS 1, BLOK K

PUSAT BANDAR DAMANSARA50604 KUALA LUMPUR

JADUAL PERTAMA

(Subperaturan 3(1), 6(2) dan 9(2))

BORANG ‘A’

PERATURAN-PERATURAN INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA

(PERMIT MENGAJAR) 1997

PERMOHONAN BAGI PERMIT MENGAJAR

Ketua Pendaftar,Institusi Pendidikan Tinggi Swasta,Kementerian Pendidikan Malaysia. Saya memohon untuk mendapatkan permit mengajar di institusi pendidikan tinggi swasta. 2. Disertakan bersama ini-

(a) dua salinan permohonan permit mengajar; (b) dua keping gambar yang dicatatkan nama dan nombor kad pengenalan/pasport pemohon di

belakangnya (sebagai tambahan kepada gambar pada borang permohonan); (c) perakuan yang dikeluarkan oleh pengamal perubatan yang berdaftar; (d) salinan diperakui sijil/dokumen yang berikut; (i) Kad Pengenalan/Pasport; (ii) Permit Kerja (jika berkenaan); (iii) Sijil-sijil kelayakan akademik dan profesional. (e) Kiriman Wang/Wang Pos/draf bank *No………………………………….sebanyak RM20.00

.

Ruj: KP/JPS (Permit/Guru) I

(Tandatangan Pemohon)

Nama Penuh:……………………………………………...

No. K.P./No. Pasport:……………………………………..

Tarikh: ……………………………………………………

(* Potong jika tidak berkenaan)

BAHAGIAN I

UNTUK DIISI OLEH PEMOHON

1. Nama penuh:………………………………………………………………………………………………………… 2. Jantina:………………………………………………………………………………………………………………. 3. Butir-butir kelahiran: Tempat Lahir: Negeri………………………………… Daerah:………………………………………………. Bandar/Kampung:…………………………………………………………………………………………………… No. Surat Beranak:………………………………………………………………………………………………….. Tarikh dikeluarkan:………………………………………………………………………………………………….. Tempat dikeluarkan:………………………………………………………………………………………………… 4. Kewarganegaraan:…………………………………………………………………………………………………... No. K.P./No. Pasport:……………………………………………………………………………………………….. Tempat dikeluarkan:………………………………………………………………………………………………… Bagi Bukan Warganegaraan Malaysia:……………………………………………………………………………...

………………………………………………….

Ruj: KP/JPS (Permit/Guru) I

Tarikh habis tempoh:………………………………………………………………………………………………... No. Permit Kerja:…………………………………………………………………………………………………..... Tarikh habis tempoh permit kerja:…………………………………………………………………………………... 5. Alamat:………………………………………………………………………………………………………………. Poskod:…………………………………………………………. Telefon:…………………………………………. 6. Butir-butir mengenai kelayakan akademik dan profesional:

Bil

Nama dan Alamat

Tarikh Masuk

Institusi

Tarikh Tamat

Kelulusan

7. Pengalaman bekerja

Bil

Nama dan Alamat

Dari

Majikan

Sehingga

Jawatan

Ruj: KP/JPS (Permit/Guru) I

8. Jika pernah memohon bagi pendaftaran sebagai ketua eksekutif atau pernah memohon untuk mendapatkan

permit mengajar, sila nyatakan: No. rujukan permohonan : …………………………………………………. Tarikh permohonan : …………………………………………………. Keputusan permohonan : Diluluskan Ditolak Jika ditolak, nyatakan

sebab:………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. 9. Mata pelajaran yang dipohon:

Bil

Mata Pelajaran

Peringkat Pengajian

10. Referi: (Sila berikan nama dua orang referi yang telah mengenali pemohon tidak kurang dari lima tahun tarikh

permohonan ini. Referi tidak boleh terdiri daripada anggota keluarga terdekat).

Bil

Nama dan Alamat

Pekerjaan

Tempoh Referi

Mengenali Pemohon

Ruj: KP/JPS (Permit/Guru) I

(Sila lampirkan surat sokongan referi)

BAHAGIAN II

PENGAKUAN PEMOHON Saya……………………………………………………….

No. K.P/No. Pasport………………………………………

(Nama) dengan sesungguhnya mengaku bahawa- (a) pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen-dokumen yang

dikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya; (b) tandatangan pada borang ini adalah dengan tulisan tangan saya; dan (c) saya tidak pernah disabitkan atas pertuduhan berkenaan dengan- (i) kesalahan yang melibatkan fraud, kecurangan atau keburukan akhlak;

(ii) Kesalahan di bawah mana-mana undang-undang berhubungan dengan rasuah; atau (iii) apa-apa kesalahan lain yang boleh dihukum dengan pemenjaraan selama lebih daripada dua

tahun Ditandatangan dan diakui oleh saya. ………………………………………………..

………………………………...

(Tandatangan) (Tarikh) BAHAGIAN III UNTUK DIISI OLEH KETUA PENDAFTAR Keputusan Ketua Pendaftar: Diluluskan

Bil

Mata Pelajaran

Peringkat Pengajian

Tidak diluluskan

Ruj: KP/JPS (Permit/Guru) I

Cap Rasmi

………………………………………………………

………………………………

(Tandatangan Ketua Pendaftar) (Tarikh)

UNTUK KEGUNAAN PEJABATPermohonan diluluskan

Tarikh pemohon diberitahu:………………………………………………………………………………………………........................... No. Permit Mengajar:………………………………………………………………………………………………………………………. Tandatangan pegawai:………………………………………………………………………………………………………… Tarikh:………………………………………………………………………………………………………………………… PNMB., K.L