NAMA : ___________________________________ NO. DAFTAR SEK. : ______________ JANTINA : ______________________ NO. SIJIL LAHIR : _________________ TAHUN : ______________________ ALAMAT : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ NO. TELEFON : ______________________

Saya ingin berjumpa Guru Bimbingan untuk membincangkan perkara-perkara berikut : (sila tandakan [ _/ ] pada petak berkenaan)

Hal-hal Peribadi

Perkembangan Diri

Akademik / Pendidikan

Dadah / Inhalan

Keluarga

Pemilihan Kerjaya / Peluang Belajar

Rakan Sebaya

Ujian Psikologi / Inventori

Motivasi

Kewangan

Disiplin

Lain-lain : ___________________________

Perkara-perkara yang saya tandakan di atas perlu tindakan :

Segera

Saya akan berjumpa tuan untuk temujanji

Minggu ini

Tidak pasti

Minggu hadapan

Bukan penggal ini

Bulan hadapan

Tahun hadapan Sekian sahaja, terima kasih. Yang benar, . .. ( ) Tarikh

UBK - 01 SULIT

BORANG TINJAUAN KEPERLUAN KHIDMAT BIMBINGAN

UNIT BIMBINGAN & KAUNSELING SMK CHANIS

26700 MUADZAM SHAH, PAHANG