JABATAN AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN, KOMPLEKS PUSAT ISLAM, JALAN PERDANA, 50519 KUALA LUMPUR

BORANG PERSETUJUAN MENJALANI UJIAN SARINGAN HIV

Bahagian 1 : (diisi oleh bakal pengantin) Saya : ............................................................................................................................

(nama bakal pengantin)

No. Kad Pengenalan : ............................................ dengan ini bersetuju menjalani

ujian saringan HIV dan bersetuju untuk memaklumkan keputusan tersebut kepada

Pendaftar Nikah, Cerai & Rujuk Orang Islam Wilayah Persekutuan di mana saya

mengemukakan permohonan kebenaran berkahwin.

Tarikh : ......................... ................................................ Tandatangan Bakal Pengantin

Bahagian 2 : (dilengkapkan oleh Pengamal Perubatan Kerajaan) Klinik Kesihatan : ..........................................................................................................

Saya ..................................................................... dengan ini mengesahkan bahawa

ujian saringan HIV telah dijalankan di klinik ini pada tarikh ................................. dan

keputusannya adalah :

Reaktif Tidak Reaktif Tarikh : ........................... .................................................................. Tandatangan & Cop Pengamal Perubatan Dan pemohon memutuskan untuk : Meneruskan Perkahwinan Tidak meneruskan Perkahwinan Tarikh : ........................... .................................................................. Tandatangan & Cop Pendaftar *Catatan : (i) Tandakan di ruangan berkenaan (ii) Pendaftar Nikah, Cerai & Rujuk Orang Islam termasuk :

Ketua Pendaftar, Pendaftar Kanan, Pendaftar & Penolong Pendaftar