borang permohonan tingkatan satu (1) …pendidikan.jais.gov.my/sites/default/files/00 borang...
TRANSCRIPT
1
BORANG PERMOHONAN
TINGKATAN SATU (1)
SAM/SAMT ,
NEGERI SELANGOR
TAHUN 2018
2
PERMOHONAN KEMASUKAN MURID KE TINGKATAN SATU (1) SEKOLAH AGAMA MENENGAH (SAM/ SAMT)
NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN TAHUN 2018 _________________________________________________________________________
SYARAT PERMOHONAN
1. Pemohon (murid) , ibu dan bapa mestilah Warganegara Malaysia. 2. Berumur dua belas (12) / tiga belas (13) tahun.
3. Pencapaian Akademik :
3.1. Lulus Penilaian Sekolah Rendah Agama (PSRA) 2017 - minima Jaid.
3.2. Lulus Ujian Pencapaian Sekolah Rendah (UPSR) 2017 – lulus semua mata pelajaran minima C.
4. Lulus Praktikal Pemantapan Amali Fardhu Ain (PAFA) JAIS.
5. Pemohon adalah murid lepasan Sekolah Rendah Agama Negeri Selangor (SRA/ SRAI/ KAFAI/ SRI/ SRII dan SRI Tahfiz) dan rakyat Duli Yang Maha Mulia Sultan Selangor, serta bersekolah di Sekolah Kebangsaan (SK), Sekolah Jenis Kebangsaan (SJKC/ SJKT) negeri Selangor dan mempunyai Sijil Penilaian Sekolah Rendah Agama (PSRA) tahun semasa. Keutamaan diberikan kepada murid SRA/SRAI dan KAFAI Negeri Selangor.
6. Boleh membaca al – Quran dengan lancar dan fasih. 1. Permohonan kemasukan / penempatan murid ke SAM Negeri Selangor diputuskan
bersama oleh Jawatankuasa pemilihan yang dipengerusikan oleh Pengarah Jabatan Pendidikan Selangor dan Pengarah Jabatan Agama Islam Selangor mengikut zon sekolah yang berkenaan.
Contoh : Zon SAMT Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah, Batu 38, Sabak Bernam
a- SRA Batu 38, Sekendi d- SRA. Kampung Baru
b- SRA Batu 38, Sabak Bernam e- KAFAI Ehya al-Qamar, Tg. Jawa
c- SRA Kampung Banting f- KAFAI Irsyadul Ibad, Tebuk Jawa
8. Pemohon mestilah telah membuat permohonan dan menyerahkan borang permohonan yang lengkap dan bercetak beserta semua salinan dokumen sokongan yang telah disahkan kepada pihak sekolah pada tarikh yang ditetapkan.
Nota ;
Pemilihan dibuat berdasarkan kepada permohonan yang memenuhi syarat .Calon dipilih berdasarkan pencapaian tertinggi/ terbaik dalam peperiksaan PSRA dan UPSR.
Calon yang berjaya akan ditawarkan mengikut zon SAM yang telah ditetapkan .
Tawaran khas seorang (1) murid lelaki dan seorang (1) murid perempuan bagi Sekolah Rendah Agama (SRA) yang muridnya tidak menerima tawaran.
20% daripada jumlah tawaran ke SAM/ SAMT adalah diperuntukan kepada calon PSRA/ UPSR Sekolah Rendah Agama Integrasi (SRAI) bagi zon berkenaan.
3
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAMT SULTAN HISAMUDDIN, KG. JAWA, KLANG
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : ................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
4
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM SULTAN HISAMUDDIN, SG. BERTIH, KLANG
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : ................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
5
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM UNWANUS SAADAH, KANCHONG DARAT
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : ................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
6
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAMT TENGKU AMPUAN RAHIMAH, SG. MANGGIS
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : ................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
7
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM JERAM, KUALA SELANGOR
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : ................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
8
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM TANJUNG KARANG, KUALA SELANGOR
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : ................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
9
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM HULU LANGAT, BT. 10, CHERAS
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : ................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
10
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM SG. SELISEK, HULU SELANGOR
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : .................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
11
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA
DARI SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAMT KUALA KUBU BHARU, HULU SELANGOR
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : ................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
12
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM PARIT BARU, SG. AIR TAWAR, SABAK BERNAM
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : .................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
13
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM BAGAN TERAP, SABAK BERNAM
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : .................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
14
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM SG. HJ. DORANI, SUNGAI BESAR, S. BERNAM
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : .................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
15
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM PASIR PANJANG, SEKINCHAN, S. BERNAM
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh .................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
16
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM MUHAMMADIAH, PEKAN SABAK, S. BERNAM
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : .................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ................................... Guru Besar / Ketua Guru
17
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM TG. AMPUAN JEMAAH, SG. BESAR, S. BERNAM
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : ................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
18
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAMT SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH, BT. 38
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : ................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
19
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM RAWANG, GOMBAK
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : .................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
20
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM PAYA JARAS, SG. BULOH, PETALING
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : .................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
21
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAMT TENGKU AMPUAN JEMAAH, SEK. 11, S. ALAM
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : .................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
22
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM NURUL IMAN, PETALING
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : .................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
23
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM SUNGAI MERAB LUAR, SEPANG
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : .................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
24
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM BANDAR BARU SALAK TINGGI, SEPANG
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : .................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ KAFA /SRI ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
25
BORANG PERMOHONAN
TINGKATAN SATU (1)
SAM/ SAMT (KES KHAS)
NEGERI SELANGOR
TAHUN 2018
26
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA
KE SAM/ SABK NEGERI SELANGOR TAHUN 2018 (KES KHAS)
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
Sekolah dipohon (mengikut Zon SAM/ SAMT : yang telah ditetapkan oleh JAIS
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : .................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ SRAI/ KAFA /SRI/ SRII/ SRI Tahfiz ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
27
BORANG PERMOHONAN
TINGKATAN SATU (1)
SAM BESTARI
NEGERI SELANGOR
TAHUN 2018
28
PERMOHONAN KEMASUKAN MURID KE TINGKATAN SATU (1)
SEKOLAH AGAMA MENENGAH BESTARI (SAMBEST) NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN TAHUN 2018
SYARAT PERMOHONAN
1. Pemohon (murid) , ibu dan bapa mestilah Warganegara Malaysia. 2. Berumur dua belas (12) / tiga belas (13) tahun.
3. Pencapaian Akademik :
3.1. Pencapaian Penilaian Sekolah Rendah Agama (PSRA) 2017 – Mumtaz.
3.2. Pencapaian Ujian Pencapaian Sekolah Rendah (UPSR) 2017 - minima 5A, 1B dan 4A, 2B.
4. Lulus Praktikal Pemantapan Amali Fardhu Ain (PAFA) JAIS.
5. Pemohon adalah murid lepasan Sekolah Rendah Agama Negeri Selangor (SRA/SRAI/KAFAI/SRI/SRII dan SRI Tahfiz) dan rakyat Duli Yang Maha Mulia Sultan Selangor, serta bersekolah di Sekolah Kebangsaan (SK), Sekolah Jenis Kebangsaan (SJKC/ SJKT) negeri Selangor dan mempunyai Sijil Penilaian Sekolah Rendah Agama (PSRA) tahun semasa keutamaan diberikan kepada murid SRA/SRAI dan KAFAI Negeri Selangor.
6. Boleh membaca al – Quran dengan lancar dan fasih. 7. Murid yang aktif dalam kokurikulum mempunyai ” merit ”’ untuk dipilih.
8. Pemohon mestilah telah membuat permohonan dan menyerahkan borang permohonan yang lengkap dan bercetak beserta semua salinan dokumen sokongan yang telah disahkan kepada pihak sekolah pada tarikh yang ditetapkan .
Nota ;
Pemilihan dibuat berdasarkan kepada permohonan yang memenuhi syarat .
Calon dipilih berdasarkan pencapaian tertinggi/ terbaik dalam PSRA (Mumtaz) dan UPSR (minima 5A,1B/ 4A, 2B) tahun semasa bagi semua calon PSRA Negeri Selangor mengikut jantina..
Calon yang berjaya akan ditawarkan mengikut jumlah penempatan yang ditetapkan.
20% daripada jumlah tawaran ke SAM Bestari adalah diperuntukan kepada calon PSRA/ UPSR Sekolah Rendah Agama Integrasi (SRAI) Negeri Selangor.
29
JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM
ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH
NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK,
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 ext 3638/ 2036 NO. FAKS: 03-5512 3035
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU (1) OLEH MURID WARGANEGARA DARI
SK LUAR NEGERI SELANGOR KE SAM BESTARI, SUBANG JAYA (warna biru laut)
Perhatian : Sila lampirkan satu (1) sahaja salinan Salinan Sijil Kelahiran murid, Salinan Kad Pengenalan Ibu dan bapa atau penjaga, Salinan Keputusan PSRA, UPSR, PAFA
JAIS dan Sijil Kokurikulum (tiga (3) sahaja) – semua salinan hendaklah disahkan.
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Angka Giliran UPSR : Angka Giliran PSRA :
Nama ( HURUF BESAR ) :
Tarikh lahir : Jantina : L / P
Warganegara :
No. Mykid : Sek. Kebangsaan :
SRA/ KAFAI : Kod SK :
Alamat surat menyurat yang lengkap ( jika berlaku pertukaran alamat, sila maklumkan segera ) ;
Poskod & Bandar :
PERKARA PENCAPAIAN PEPERIKSAAN
PSRA 2017 UPSR 2017
Pangkat /Gred A B C D E
Peratus
PAFA JAIS * Lulus / Gagal
PERKARA KOKURIKULUM SEKOLAH AGAMA
Aktiviti Pencapaian Peringkat
PERKARA MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA MAKLUMAT IBU
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan RM RM
No.Telefon (h/p)
* Potong yang tidak berkenaan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga : ....................................... Tarikh : .................................
Makluman :
1- Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dan menghantar borang permohonan yang telah dilengkapkan beserta dokumen yang diperlukan ke Pejabat Sekolah ( SRA/ SRAI/ KAFA /SRI/ SRII/ SRI Tahfiz ) sebelum atau pada 29 September 2017. (Ruangan pencapaian peperiksaan akan diisi oleh pihak sekolah ).
2- Status permohonan boleh disemak di www.jais.gov.my selepas 15 Disember 2017. Permohonan adalah
dianggap tidak berjaya sekiranya tiada sebarang jawapan selepas tarikh 26 Disember 2017.
Pengesahan & cop : ..................................................... Tarikh : ...................................
Guru Besar / Ketua Guru
30
SENARAI NAMA PERMOHONAN TINGKATAN SATU (1) SAM/ SAMT TAHUN 2018
BIL NO. KP NAMA MURID
JANTINA (L/P)
WARGA NEGARA
NAMA SEK. SK
NAMA BAPA/ PENJAGA
NO. TEL (BAPA)
KEP. UPSR
KEP. PSRA
SEK SRA SAM
PILIHAN CATATAN
1 720131-10-5677
MUHAMMAD FATHUL YAMIEN B AMIRUDIN
L WARGA NEGARA
SK SEK 6 AMIRUDIN B RAMLI @ ROMLE
019-5478457
4A2B 95 SRA SEK 3 SAMT TAJ
PERHATIAN
- Sila isikan maklumat dengan "HURUF BESAR"
Disediakan oleh ,
Disemak oleh ,
Disahkan oleh ,
Penyelaras Tahun 6
PKHEM
Guru Besar
Tarikh :
Tarikh :
Tarikh :
31
SENARAI NAMA PERMOHONAN TINGKATAN SATU (1) SAM BESTARI TAHUN 2018
BIL NO. KP NAMA MURID
JANTINA (L/P)
WARGA NEGARA
NAMA SEK. SK
NAMA BAPA/ PENJAGA
NO. TEL (BAPA)
KEP. UPSR
KEP. PSRA
SEK SRA SAM
PILIHAN CATATAN
1 720131-10-5677
MUHAMMAD FATHUL YAMIEN B AMIRUDIN
L WARGA NEGARA
SK SEK 6 AMIRUDIN B RAMLI @ ROMLE
019-5478457
4A2B 95 SRA SEK 3 SAMT TAJ
PERHATIAN
- Sila isikan maklumat dengan "HURUF BESAR"
Disediakan oleh ,
Disemak oleh ,
Disahkan oleh ,
Penyelaras Tahun 6
PKHEM
Guru Besar
Tarikh :
Tarikh :
Tarikh :
32