BAHAGIAN C : Penama

BAHAGIAN A : Maklumat Pemohon

BAHAGIAN B : Maklumat Majikan

Nama Pemohon

No. K.Pengenalan / No Tentera / Polis Tarikh Lahir

Alamat Rumah

Poskod Daerah / Bandar

Negeri

No. Telefon

No. Tel Bimbit

Nama & Alamat Majikan

Poskod Daerah / Bandar

Negeri

Pegawai Untuk Dihubungi

Bagi maksud dan kehendak Undang-undang Kecil 18, Koperasi Ibadah Korban YaPEIM Berhad, disahkan bahawa penama yang saya lantik adalah seperti berikut :-

Nama

No. Telefon

BORANG PERMOHONAN PENYERTAAN TABUNG IBADAH QURBAN YaPEIM

JENIS PERMOHONAN (Sila tanda ( ) pada kotak yang berkenaan)

Permohonan Kali Kedua dan Seterusnya Permohonan Kali Pertama

(SILA GUNAKAN PEN DAKWAT HITAM DENGAN TERANG DAN JELAS MENGGUNAKAN HURUF BESAR)

No. K.Pengenalan / No Tentera / Polis

KIKYB-OPS-02-14/02

No. Faks

E-mel

No. Telefon

No. Tel Bimbit

No. Faks

E-mel :

Pertalian

Tingkat 7, Grand Seasons Avenue

Tel 53000 Kuala Lumpur

E-melFax

:::

operasi@kikyb.yapeim.my03-2717 266203-2717 2666

KOPERASI IBADAH QURBAN YaPEIM BERHAD

No. 72, Jalan Pahang

TABUNG IBADAH QURBAN YaPEIM

1. Bayaran Penyertaan :- RM

1 0 . 0 0

.....................

S

1

2

3

4

5

6

7

(Siia kemukakan bukti pembayaran, sekiranya pembayaran telah dilakukan)E-mel : operasi@kikyb.yapeim.my / Faks : 03-2717 2662

i.

Saya membenarkan majikan memotong gaji bulanan saya seperti arahan bayaran di BAHAGIAN E.

ii.

Saya membenarkan wang saya ditadbirkan oleh Koperasi Ibadah Korban YaPEIM Berhad untuk urusan dan aktiviti

lain-lain yang difikirkan perlu untuk faedah dan kebaikan bersama.

iii.

Saya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah benar

.

iv.

Sekiranya jumlah tabungan saya mencukupi, saya membenarkan Koperasi untuk melakukan pengeluaran bagi pelaksanaan Ibadah qurban pada tahun semasa.

v. vi.

Saya bersetuju untuk mematuhi semua perkara 11 (2) UUK Koperasi Ibadah Korban YaPEIM Berhad.

Sekiranya, tabungan saya tidak mencukupi, saya bersetuju untuk menambah jumlah tabungan bagi pelaksanaan Ibadah qurban pada tahun tersebut.

vii.

Saya juga bersetuju untuk mematuhi semua perkara di bawah Aturan Tabung Ibadah Qurban YaPEIM, Koperasi Ibadah KorbanYaPEIM Berhad.

Saya mewakilkan pelaksanaan ibadah qurban / aqiqah di tempat yang dinyatakan bagi tahun ____ / _____ kepada Koperasi Ibadah Korban YaPEIM Berhad atas nama-nama berikut :-

(Tandatangan Anggota/ Peserta).................................................

* Semua bayaran hendaklah dibuat melalui institusi perbankan seperti berikut:-

• Bank Islam : 14023010044994 TABUNG IBADAH QURBAN YaPEIM • BSN : 1410041000187343 TABUNG IBADAH QURBAN YaPEIM • Maybank : 564717502936 KOPERASI IBADAH QURBAN YaPEIM BERHAD

0 . 0 0 2

Potongan gaji bulanan oleh majikan kepada Tabung Ibadah Qurban YaPEIM (kadar minima RM10.00)

Ansuran bulanan dengan cara bayaran terus kepada Tabung Ibadah Qurban YaPEIM

Bayaran secara sekali gus kepada Tabung Ibadah Qurban YaPEIM

2. Saya bersetuju membuat bayaran berkuatkuasa mulai ............. / ............. melalui :-

JUMLAH RM