borang permohonan pembiayaan perbankan · pdf filepenyata hubungan peribadi pemohon/rakan...

Commercial BankingPerbankan Komersial

BAHAGIAN B: BUTIR-BUTIR PEMEGANG SAHAMSECTION B: PARTICULARS OF SHAREHOLDERS

Pelanggan/ Customer :

No. Pendaftaran Syarikat/ Company Registration No. :

Alamat Berdaftar/ Registered Address :

Alamat Operasi/ Main Operating Address :

Dimiliki/ Owned : Ya/ Yes Tidak/ No (Jika Tidak: Sila isi ruang di bawah)/ (If no: Please fill in the below column)

Pemilik/ Owner :

Hubungan dengan Pemilik/ Relationship with owner :

Tempoh Sewaan/ Tenancy Period :

Aktiviti Perniagaan/ Business Activity :

Tarikh Ditubuhkan/ Date Incorporated :

Tarikh Mula Perniagaan/ Business Commenced Date :

Modal Dibenarkan/ Authorised Capital :

Modal Berbayar/ Paid Up Capital :

Telefon No./ Contact No. : Faks No./ Fax No. :

Bank Utama/ Main Bankers : Bilangan Pekerja/ No. of Staff :

No. / No. Kemudahan / Facility Tujuan / PurposeHuraian Perniagaan/Kontrak yang diterima /

Description of Business/ Contract Undertaken Jumlah (RM) / Amount (RM)

Nama/ Name

No. Kad Pengenalan/ No. Pendaftaran Syarikat/No. Passport/ No. I.D /

Identity Card No./ Co. Registration No./Passport No./ ID No.

Pegangan Saham (RM)/Shareholdings (RM)

Pegangan Saham (%)/Shareholdings (%)

Jumlah/ Total

Kami ingin memohon pembiayaan perniagaan dari Bank Islam Malaysia Berhad seperti berikut:/ We wish to apply for business financing as follow from the Bank Islam Malaysia Berhad as follows:

Dengan ini, kami sertakan maklumat berikut untuk tindakan lanjut pihak bank. Sekiranya pihak bank memerlukan maklumat/ penjelasan lanjut, sila hubungiAs such, we enclosed herewith the following information for your further action. Should you need further information/ clarification, kindly contact

Nama / Name :

Jawatan / Position : No. Telefon / Contact No. :

Hari/ Date Bulan/ Month Tahun/ Year

Hari/ Date Bulan/ Month Tahun/ Year

03-26 900 900www.bankislam.com.my

BAHAGIAN A: BUTIRAN PEMOHON/SECTION A: PARTICULAR OF APPLICANT

BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAANFINANCING APPLICATION FORM

Kepada / To : Bank Islam Malaysia Berhad

BAHAGIAN C: BUTIR-BUTIR PENGARAH/SECTION C: PARTICULARS OF DIRECTORS

Nama/ Name

* Nilai bersih atauPendapatan Tahunan

(RM’000)/* Networth or

Annual Income(RM’000)

No. Kad Pengenalan/ Identity Card No.

TahunDalam Perniagaan/Years in Business

TahunDalam Industri/

Years in the Industry

BAHAGIAN D: BUTIR-BUTIR KUMPULAN PENGURUSAN/SECTION D: PARTICULARS OF MANAGEMENT TEAM

No. Kad Pengenalan/ Identity Card No.Nama/ Name Jawatan/Position

TahunDalam Perniagaan/

No of Yearsin Business

TahunDalam Industri/No of Years inthe Industry

BAHAGIAN E: BUTIR-BUTIR ANAK SYARIKAT DAN/ ATAU SYARIKAT-SYARIKAT YANG BERKAITAN/ BERSEKUTU*SECTION E: DETAILS OF SUBSIDIARY COMPANIES AND/OR RELATED / ASSOCIATED COMPANIES*

* Potong yang mana tidak berkenaan/ * Delete whichever not relevant

Nama/ Name Pegangan Saham/ Shareholdings Jenis Perniagaan/ Nature of Business

BAHAGIAN F: BUTIR-BUTIR PEMBELISECTION F: PARTICULARS OF BUYERS

BAHAGIAN G: BUTIR-BUTIR PEMBEKALSECTION G: PARTICULARS OF SUPPLIERS

Nama/Name

Tempoh Hubungan/Years of Relations

Terma Kredit/Credit Terms

Peratusan/ Percentage(%)

Komentar/Remarks

Nama/Name

Tempoh Hubungan/Years of Relations

Terma Kredit/Credit Terms

Peratusan/ Percentage(%)

Komentar/Remarks

Nota: Tambahan pembekal-pembekal/pembeli-pembeli utama adalah seperti lampiran/Note: Addtional key suppliers/buyers are as per attachment

PERBANKAN KOMERSIALCOMMERCIAL BANKING

BAHAGIAN I: PENERANGAN TERPERINCI SEKURITI YANG TELAH DITAWARKANSECTION I: DETAILS OF OFFERED SECURITY

No./ No. Huraian/ Description Nilai (RM)/ Value (RM)

Nota: Sila senaraikan semua kemudahan perbankan yang telah ditawarkan kepada pengarah/penjamin/ syarikat-syarikat berkumpulan/Note: Please list all banking facilities granted to directors/ guarantor/ group of companies

BAHAGIAN H: BUTIR-BUTIR KEMUDAHAN-KEMUDAHAN KREDITSECTION H: DETAILS OF CREDIT FACILITIES

Syarikat / PengarahCompany / Director

Kemudahan/Facility

Kadar/Rate

Had/Limit

Kos Belum Jelas (RM)/Cost Outstanding (RM)

Sekuriti/Security

Sejak/Since Komentar/

Remarks

Syarikat / PengarahCompany / Director

Kemudahan/Facility

Kadar/Rate

Had/Limit

Kos Belum Jelas (RM)/Outstanding Cost (RM)

Sekuriti/Security

Sejak/Since

Komentar/Remarks

BAHAGIAN J: BUTIR-BUTIR HARTANAHSECTION J: DETAILS OF LANDED PROPERTY

Jenis Harta/Type Of Property

Keterangan Hakmilik/Title Particulars HS(D)/ HS(M)/ QT(R)/ QT(M)/ PM/ GM :

Alamat / Lokasi/Address / Location

Keluasan Tanah/Land area

Nilai Jualan Terpaksa/Force Sale Value

Pemilik Berdaftar/Registered Owner

Sekatan/Encumbrances

Nama Penilai/Name of Valuer

Tarikh Penilaian/Date of Valuation

Jumlah diinsuranskan/Sum Insured

Pembatasan DalamKepentingan / SyaratRestriction inInterest / Conditions

Pemilikan/Tenure

(Tarikh Luput/ Expiry Date) : Hari/ Date Bulan/ Month Tahun/ Year

Pegangan Kekal/ Freehold Pegangan Pajakan/ Leasehold tahun/ years

Mukim : Daerah/ District : Negeri/ State :

PT/LOT :

ii. Dedahan Pelanggan Dengan Institusi Kewangan Yang Lain/ Customer’s Exposure With Other Financial Institutions

i. Bank Islam

BAHAGIAN L: PENGESAHAN PIHAK-PIHAK YANG BERKAITANSECTION L: DECLARATION OF CONNECTED PARTIES

Jika ya, sila berikan butir-butir tertentu seperti di bawah:/ If yes, please specify as below:

Jawatan/Position

Hubungan/Relationship

Mana-mana Pemegang Saham/ Pengarah/ Penjamin/ Pemilik syarikat atau entiti perniagaan yang mempunyai hubungan samada dengan Pengarah Bank/ Pemegang Saham yang mengawal/ Pekerja atau mana-mana saudara terdekat. Sila tanda ( ) di mana bersesuaian./ Any of the Shareholders/ Directors/ Guarantors/ Owner of the company or business entity that has relationship either with the bank’s Directors/ Controlling Shareholders/ Employees or their close relatives? Please tick ( ) where is applicable.

Ya/ Yes Tidak/ No

Nama Individu Di Dalam Syarikat(Pemegang Saham/Pengarah/Penjamin/Pemilik Syarikat)/

Name of the Person in the Company(Shareholders/Directors/Guarantors/Owner of the company)

Nama pihak-pihak yang berkaitan(Pengarah Bank/Pemegang saham yang mengawal/

Pekerja-pekerja atau saudara mara terdekat)Name of Connected Parties

(Bank’s Directors/Controlling Shareholders/Employees or their close relatives)

BAHAGIAN M: PENGESAHAN OLEH PELANGGAN/SECTION M: DECLARATION FROM CUSTOMER

Saya/Kami mengesahkan bahawa butir-butir dan maklumat yang saya/kami berikan kepada Bank adalah benar dan betul dan tiada sebarang liabiliti terlindung (terus/mungkin berlaku). Saya/Kami dengan ini bersetuju dan mengizinkan pihak bank atau sesiapa sahaja yang dilantik oleh pihak Bank untuk mendapatkan dan/atau mengesahkan sebarang maklumat (termasuk carian CTOS/ CCRIS keatas syarikat, pengarah, pemilik perniagaan, rakan kongsi, pemegang saham dan penjamin) yang diperlukan ke atas permohonan ini./ I/We hereby declare that all information furnished to the Bank by me/us is true and correct and that there is no undisclosed liabilities (direct or contingent). I/We hereby agree and consent that the Bank or whomever the Bank may appoint to obtain and/or verify any information required [including CTOS/ CCRIS against company, directors, business owners, partners, shareholders and guarantors (if any)] in respect of this application.

Saya/Kami dengan ini membenarkan Bank untuk maklumkan atau membuka secara rahsia maklumat berkenaan kedudukan kewangan saya/kami kepada mana-mana institusi kewangan atau lain-lain pihak atas sebab-sebab yang dianggap bersesuaian bagi pihak Bank./ I/We hereby authorize you to impart or disclose in confidence any information regarding my/our financial standing to any other financial institutions or any other parties for any reasons that the Bank deems fit.

Tandatangan Pemohon yang dibenarkan/ Authorized Signature of Applicant/s

Tarikh/ Date :

PERBANKAN KOMERSIALCOMMERCIAL BANKING

Nama/ Name

* Nilai bersih atauPendapatan Tahunan (RM’000)/

* Networth orAnnual Income (RM’000)

No. Pendaftaran Syarikat/ No. Kad Pengenalan/No. Pasport/ Lain-lain ID/

Co. Registration No./ Identity Card No/Passport No./ Other ID

Nota: Jika penjamin yang dicalonkan tidak seperti di bahagian B, C and D/ Note: If the proposed guarantor is not as per section B, C and D

BAHAGIAN K: BUTIR-BUTIR PENJAMINSECTION K: PARTICULARS OF GUARANTOR

Nota/ Note:1.2.

3.

*Sila rujuk pegawai Bank untuk maklumat lanjut./ *Kindly refer to Bank’s Officer for further information.Pemohon dikehendaki menyediakan dokumen yang diperlukan seperti di atas. Pihak Bank dianggap menerima permohonan setelah menerima semua maklumat yang diperlukan di atas dan akan memproses permohonan dari tarikh penerimaan./ Applicant needs to provide the required documents as above. The Bank shall treat the application as received upon receiving the required information and subsequently proceed to process from the date thereon.Bahagian 1 perlu diisi oleh pemohon manakala Bahagian 2 diisi oleh pegawai Bank./ Section 1 needs to be filled-in by the applicant whilst for Section 2 is for Bank’s officer only.

No./ No. Dokumen Dilampirkan/Documents Attached

Dokumen adalah lengkap/Documents are in order

Bahagian 1/ Section 1 Bahagian 2/ Section 2

4. Penyata Bank untuk 6 bulan tekini yang telah disahkan*/ Certified Bank Statement for the last 6 months.*

Latar Belakang Syarikat termasuk:/ Background of Company which include: • Ringkasan Sejarah/ Brief History • Struktur Pengurusan/ Management Structure • Gambarajah Proses Perniagaan/ Flowchart of the business process • Senarai kontrak/ projek/ kerja yang lepas, terkini dan akan datang (contoh: nilai, maklumat kerja, prinsipal & tahun)/ List of previous, current and potential contract / project (i.e. value, job description, principal, year awarded)

5.

Maklumat berkenaan pengarah :/ Information pertaining to directors which include: • Salinan kad pengenalan pengarah/ pemilik/ rakan kongsi yang telah disahkan/ Certified of directors’ or owner or partners’ IC photocopies • Borang Penyata Hubungan Peribadi*/ Statement of Personal Affairs Form* • Salinan Borang J/ Copy of J Form

7.

Sumber Bayaran Balik/ Source of Payment8.

9. Senarai hutang belum terima dan hutang belum bayar beserta tempoh tamat/ Aging list for receivables and payables

Cagaran:/ Collateral: • Laporan Penilaian/ Valuation Report • Salinan Hakmilik/ Copy of Title • Perjanjian Jual & Beli/ Sale & Purchase Agreement

6.

Ya/ Yes Tidak/ NoYa/ Yes Tidak/ No

PERBANKAN KOMERSIAL COMMERCIAL BANKING

10. Butir-butir kontrak/projek* / Details of contract/project*• Salinan Surat Perjanjian Kontrak / A copy of Letter of Award• Jangkaan Aliran Tunai / Cashflow Projection• Senarai tambahan pembekal dan pembeli (sekiranya ada pertambahan dari senarai di dalam borang permohonan pembiayaan / A List of supplier and buyer (if there is any additional from the listing as per Financing Application Form)

1. Borang Permohonan Pembiayaan/ Financing Application Form

2. Dokumen-Dokumen Berkanun:/ Statutory Documents:Sendirian Berhad/ For Private Limited • Borang 24, 44 dan 49 yang telah disahkan/ Certified of Form 24, 44 and 49 • Sijil Perbadanan yang telah disahkan/ Certified of Incorporation Certificate • Memorandum & Artikel Bersekutu terkini yang telah disahkan / Certified Latest Memorandum & Articles of AssociationMilikan Sendiri/ Rakan Kongsi/ Firma Profesional/ For Sole Proprietorship / Partnership / Professional Firm • Borang Pendaftaran Perniagaan yang telah disahkan (Borang D)/ Certified of Business Registration Form (Form D) • Sijil yang dikeluarkan oleh Badan Profesional yang telah disahkan**/ Certified of Certificate issued by the Professional Bodies**** Untuk firma profesional sahaja/ For professional firm only

3. Maklumat Kewangan:/ Financial Information:Sendirian Berhad/ For Private Limited • Akaun Beraudit untuk 3 tahun terkini yang telah disahkan dan akaun pengurusan terkini/ Certified Audited Account for the last 3 years and the latest management account.*Milikan Sendiri/ Rakan Kongsi/ Firma Profesional/ For Sole Proprietorship / Partnership / Professional Firm • Akaun Pengurusan untuk 3 tahun terkini yang telah disahkan dan akaun perngurusan terkini*/ Certified Management Account for the last 3 years and the latest management account.*

Untuk kegunaan pejabat sahaja/ For internal usage only

Diterima oleh/ Received by

Tarikh Terima/ Date Received Permohonan pertama/ 1st application -

Dokumen lengkap/ Full document -

Dokumen-dokumen adalah lengkap/ The documents are in order.

a) Terdapat dokumen yang tertinggal/ tidak lengkap/ luput. Oleh demikian, pihak kami telah menghantar surat kepada pelanggan bertarikh _________________________

dan/atau menghubungi pelanggan pada _________________________ untuk memohon maklumat lanjut./ There are few documents missing/ not in order/ lapsed. As such, we

have sent a letter to customer dated ________________________ and/ or contact customer on ______________________ to request further information.

b) Pada ________________________, pemohon telah menghantar dokumen tambahan untuk pemeriksaan semula./ On __________________________, the applicant has

sent additional document for screening.

Kami mengesahkan di sini bahawa kami telah memeriksa dokumen-dokumen tersebut dan kami dapati:/ We hereby confirmed that we have screened the documents and we found that/

MAKLUMAT YANG DIPERLUKAN UNTUK PERMOHONAN PEMBIAYAANREQUIRED INFORMATION FOR FINANCING APPLICATION

03-26 900 900

Untuk keterangan lanjut, sila hubungi:For more information, please contact:

Pusat PanggilanContact Center

PENYATA HUBUNGAN PERIBADI PEMOHON/RAKAN KONGSI/PENGARAH/PENJAMINSTATEMENT OF PERSONAL AFFAIRS OF APPLICANT/PARTNER/DIRECTOR/GUARANTOR

Nama / Name :

Alamat Kediaman / Residential Address. :

Pekerjaan / Occupation :

Alamat Pejabat / Office Address :

Majikan Sekarang / Present Employer :

Majikan Dahulu / Previous Emplyer :

No. Cukai Pendapatan / Income Tax No. :

Rumah / House :

03-26 900 900www.bankislam.com.my

Pusat Panggilan/ Contact Center : 03-26 900 900 Emel/ Email : [email protected]

BUTIR-BUTIR PERIBADIPERSONAL PARTICULAR

PEMBIAYAAN PREMIS PERNIAGAANBUSINESS PREMISES FINANCING

No. Kad Pengenalan / I.C. No. :

Jantina / Gender :

Warganegara / Nationaly :

Tarikh Lahir / Date of Birth :

Taraf Perkahwinan / Marital Status :

No. Telefon Rumah / Home Telephone No. :

No. Telefon Bimbit / Handphone No. :

No. Telefon Pejabat / Office Telephone No. :

Gaji / Salary (RM) :

Pendapatan Lain / Other Incomes (RM) :

Sumber / Sources :

Semenjak / Since :

Dari / From : Sehingga / To :

Sewa / Rental (RM) :

Tuan Rumah / Landlord :

Bank Utama / Main Bank :

Bilangan Tanggungan / No. of Dependents :

BujangSingle

( ) BerkahwinMarried

( ) Janda/BaluWidowed

( ) BerceraiDivorced

( )

SendiriOwned

( )

YaYes

TidakNo

MajikanEmployer’s

( )

Lain-lainOthers

( ) Sila nyatakanPlease specify

Ibu BapaParent’s

( ) SewaRental

( )

( Salinan terkini cukai pendapatan perlu dilampirkan / Copy of latest assessmen from is to be enclosed )

Jika menyewa, sila nyatakan / If rental, please specify

Sila tanda ( ) yang berkenaan / Please tick ( )where is applicable

Sebulan / Per Month

Sebulan / Per MonthSila tanda ( ) yang berkenaan / Please tick ( )where is applicable

Nama Suami/Isteri / Spouse Name :

Alamat Pejabat/ Office Address. :

Pekerjaan / Occupation :

Nama Majikan / Name of Employer:

No. Telefon Bimbit / Handphone No. :

No. Telefon Pejabat / Office Telephone No. :

Gaji / Salary (RM) : Sebulan / Per Month

BUTIR-BUTIR PERIBADI SUAMI/ ISTERISPOUSE PARTICULAR

No./ No.

1.

2.

3.

4.

5.

Harta / AssetsAnggaran Nilai Pasaran/Estimated Maket Value

(RM)

Jumlah Harta/ Total Assest

Harta (termasuk butir-butir kepentingan perniagaan lain, pelaburan tunai, asset mudah cair yang lain, kenderaan, hartanah, dll)Asset (include details of any business interest elsewhere, cash investment, other liquid assets, car, real estate, etc)

HARTAASSETS

No./ No.

1.

2.

3.

4.

5.

Tanggungan/ Liabilities Pendapatan Sebulan /Monthly Installment

Tamat Tempoh /Expiry RM

Jumlah Harta/ Total Assest

Tanggungan (termasuk butir-butir komitmen kewangan lain, bayar kepada dan cara bayaran)Liabilities (include details of any financial commitments elsewhere, to whom owing and how payable)

TANGGUNGANLIABILITIES

Nama Pengarah Bank/Pemegang saham yang mengawal/Pekerja atau saudara terdekat kepada pekerja Bank/ Name of the Bank’s Directors/Controlling Shareholders/Employees or their close relatives

Jawatan /Position

Perhubungan /Nature of Relationship

Adakah anda mempunyai perhubungan dengan Pengarah Bank/Pemegang Saham yang mengawal/ Pekerja atau saudara terdekat kepada pekerja Bank?Do you have any relationship with the Bank’s Directors/Controlling Shareholders/Employees or their close relatives?

Maklumat di atas adalah disahkan benar dan tepat. Bank Islam Malaysia Berhad berhak untuk menolak permohonan pembiayaan jika maklumat yang diberikan di dalam borang ini palsu atau tidak lengkap / The above information is certified to be true and correct. Bank Islam Malaysia Malaysia Berhad has the sole right to refuse or reject the financing application if the information given above is discovered to be false or incomplete.

Jika ya, sila nyatakan / If yes, please specify :

PENGISYTIHARAN PIHAK-PIHAK YANG BERKAITANDECLARATION OF CONNECTED PARTIES

Adakah anda pernah diisytiharkan muflis? / Have you ever been adjudged as a bankrupt?

PENGISYTIHARAN PEMOHONDECLARATION OF CUSTOMER

YaYes

TidakNo

Jika ya, tarikh dilepaskan / If yes, date of discharge :

Tarikh / Date : Tandatangan / Signature :

No Kes / Case No. :