borang permohonan kemasukan pondok...
TRANSCRIPT
-
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN
PONDOK MODEN SAADAH ADDAARAIN
PELAJAR SESI PERSEKOLAHAN 2017
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
No Rujukan Pemohon
Panggilan Temuduga LAYAK / TIDAK LAYAK
T/Tangan Proses & Tarikh
T/Tangan Semak & Tarikh
PERHATIAN !
Sila sertakan dokumen-dokumen berikut :
1. Salinan Kad Pengenalan
2. Gambar berukuran pasport 3 keping
3. Surat kebenaran ibubapa/ penjaga (Lampiran B)
PERINGATAN : Sila lengkapkan borang dengan menggunakan HURUF BESAR.
HOBI & SUKAN DIMINATI :
GAMBAR
UKURAN
PASPORT
TARAF PENDIDIKAN
TULISAN RUMI :
BACAAN RUMI :
BAIK SEDERHANA LEMAH
BAIK SEDERHANA LEMAH
TULISAN JAWI :
BACAAN JAWI :
NAMA SEKOLAH / INSTITUT / KOLEJ / MATRIKULASI / UNIVERSITI PENCAPAIAN TAHUN
BAIK SEDERHANA LEMAH
BAIK SEDERHANA LEMAH
NAMA PENUH :
TARIKH LAHIR :
TEMPAT LAHIR :
JANTINA : LELAKI PEREMPUAN
NO KAD PENGENALAN :
ALAMAT TETAP :
BANDAR : POSKOD : NEGERI :
NO TELEFON : E MAIL :
MAKLUMAT PEMOHON
SEDERHANA
LEMAH
LANCAR
BAHASA
ARAB :
SEDERHANA
LEMAH
LANCAR
BAHASA
Al QURAN :
-
MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA
NAMA :
ORANG YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN
NO TELEFON :
HUBUNGAN :
NAMA :
NO TELEFON :
HUBUNGAN :
NAMA PENUH :
TARIKH LAHIR :
TEMPAT LAHIR :
LELAKI PEREMPUAN
NO KAD PENGENALAN :
HUBUNGAN : STATUS : BUJANG BERKAHWIN DUDA JANDA
SEWA KELUARGA SENDIRI SYARIKAT TUMPANGAN LAIN-LAIN :
STATUS TEMPAT TINGGAL
PEKERJAAN SUAMI :
PENDAPATAN BULANAN SUAMI
PEKERJAAN ISTERI :
PENDAPATAN BULANAN ISTERI
PENDAPATAN SAMPINGAN
JUMLAH
TANGGUNGAN KELUARGA
TANGGUNGAN BULANAN
LAIN-LAIN TANGGUNGAN
JUMLAH
ANGGARAN PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN BULANAN SEISI KELUARGA
Bahawa saya ____________________________________________
No Kad Pengenalan _______________________________mengaku
akan menurut dan patuh kepada segala peraturan-peraturan madrasah.
Jika bersabit dengan kesalahan, maka pihak madrasah berhak untuk
mengambil tindakan yang sewajarnya terhadap saya.
AKUAN PEMOHON
TARIKH :
Tandatangan pemohon :
MAKLUMAT KELUARGA
NAMA ANAK DALAM JAGAAN UMUR PEKERJAAN
NO TELEFON : PEKERJAAN :
JANTINA :
MASALAH KESIHATAN / ALERGI ( JIKA ADA, NYATAKAN )
-
PelajarPondokModenTahfizSaadahAddaarain Lampiran B
SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA
MUDIR PONDOK MODEN TAHFIZ SAADAH ADDAARAIN Lot 2849, Batu 10, Jalan Cempaka, Telok Panglima Garang, 42500 Kuala Langat, Selangor Adalah saya : No. K/P : Ibu / bapa / penjaga pelajar bernama : dengan ini memberi kebenaran kepada anak jagaan saya untuk bersekolah di
bertempat di :
Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.
Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati perlu. Tandatangan ibu / bapa / penjaga Disahkan oleh Nama: (MUDIR, PONDOK MODEN TAHFIZ SAADAH ADDAARAIN) Tarikh: Tandatangan dan cop rasmi : Nota: Sila sertakan ubat peribadi jika perlu
PONDOK MODEN TAHFIZ SAADAH ADDAARAIN
KEBUN BARU, TELOK PANGLIMA GARANG, SELANGOR DARUL EHSAN
borang permohonan kemasukan 2017SURAT_KEBENARAN 2