borang permohonan bantuan kewangan

7/27/2019 Borang Permohonan Bantuan Kewangan

1/9

ln i *; 1r .* *g-e--x "-*tF ... 'i$ .s -'F s gql-F '. ,F.i:#,49$$i.qrult j ,lSENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGANPERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT

PERMOHONAN DENGAN DOKUMEN SOKONGAN YANG LENGKAP DAPAT MEMBANTUMEMPERCEPATKAN PROSES PERMOHONAN

,:*#tA,ll;jjl.#e:ffi

PEJABAT KEBAJIKAN MASYARAKATDAERAH PETALINGTingkat Bawah. Kompleks pejabat Kerajaan Daerah petaling,No.1, Persiaran Atmosfera,Sekysen U5, 40150 Shah Alam,SELANGOR, MALAYSIATel :603-7A422584 I 87 Email : [email protected] : 603-78423190 Btog : lt rpetatin!5og"pot co,PJ SN4S Center:60'12-6115429 Facebook: Ftrap"t"ling "Twitier :@Pkmdpetaling

SALINAN KAD PENGENALAN PEMOHONSALINAN KAD PENGENALAN /SIJIL KELAHIRAN AHLIKELUARGA YANG TINGGAL BERSAMASALINAN KAD OKU/SLIP PENDAFTARAN SzuENTARABAG| PEtYloHoN oKU)

5

6

7

SALTNAN StJtL pERKAHWTNAN/ p5g65pa1a1 1iffiBERKAITANLAPORAN. PERUBATAN DARI i-IOSPITAL ATAU KLIf\IKKESIHATAN KERAJAAN (JIKA BERKAITAN)

SAL|NAN StJtL KEMATIAN SUAMTATAU tSTERt (JtKABERKAITAN)

PENYATA PENDAPATAN ATAU SURAT PENGESAHANPENDAPATAN DARI MAJIKAN/ SURAT AKUANPENDAPATAN (JIKA BEKERJA SENDIRI)LAPORAN DARI AGENSI LAIN YANG BERKAITAN (AADK/POLTS/ PENJARA) (JtKA BERKATTAN)SAL|NAN BtL UTtLtTt (AtR/ ELEKTRTK/ TiLEFON/ ASTROLArN-LAIN (JtKAADA):

SOCSO / KWSP / PENCEN / BUKU PELABURANBAG| PERMOHONAN BANTUAN 65qAN PEIffiARAt!,DOKUMEN SOKONGAN LAIN YANG DIPERLUKAN ADALAHKERTAS CADANGAN PROJEK DAN SEBUT HARGABARANG,

GmBAGI PERMOHONAN BANTUAN ALATTTRUAN/SOKONGAN, DOKUMEN SOKONGAN LAtN YANGDIPERLUKAN ADALAH PENGESAHAN/SURAT SOKONGANDARIPADA DOKTOR/PAKAR PERUBATAN DAN SEBUTHARGA BARANG.

(iv)


2/9

UNTUK KEGUNAAN prlneAiNo. Siri Kod Negeri Kod Daerah No. Daftar KlienTarikh Pendaftaran Ruj. Fail

PERCUMAJKM 18

BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGANJABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT(DilSt OLEH PEMOHON)MAKLUMAT ASAS


3/9

1.5. STATUS KEDIAMAN(Tandokon V di petok berkenoon)

15. KUMPULAN ETNIK(Tandakan t/ di petak berkenoan)

18. TAHAP PENDIDIKAN(Tondokan rl di petok berkenaon)

17. AGAMA(Tandokan tl di petakberkenodn)

1.9. STATUSPERKAHWINAN(Tondakon V di petdkberkenaan)

tl a. lslamn b, Buddhatl c. HinduI d. l(ristianT e. Lain-lain( Nyata ka n)

a. Bujangb. Berkahwinc. Balu/Jandad. Dudae. Lain-lain:( Nyata ka n )

III. MAKLUMAT AHLI KELUARGA

sila buat tambahan di helaian lain jika ruangan maklumat ahli keluarga tidak mencukupi.IV. MAKLUMAT PEKERJAAN, KEMAHIRAN DAN MINAT1. JENIS PEKERJAAN(Tandakon tl di petak berkenaan)

L]E :Jr!qL9*sn? tl d. Swastab. Kerja Sendiri LI e. Lain-lain (Nyatakan)tl c, Perkhidmatan Awam (Kerajaan)2. PEKERJAAN SEKARANG/PENGALAMAN KERJA(Diisi Jika Berkoiton)

3, KEMAHIRAN DAN MINAT:

Il. Milikb. Sewac. Menumpang

E ] d Berkongsie. Lain-Lain: Nyataka n


4/9

V. MAKLUMAT KESIHATAN DAN KETIDAKUPAYAAN

Nama Pesakit/OKU Terlantar : ..................No Kad Pengenalan I .................Hubungan : ....,.,..........(Diisi sekiranya pemohon merupakan penjaga kepada pesokit terlantor / oKu terlontor yong dijogoi)

2. PENYAKIT YANGDIHIDAPIOTEH AHLIKELUARGA (KESTERLANTAR) DAN JENISRAWATAN

2A. JENIS PENYAKIT(Tandokan { di petok berkenoan)28. JENIS RAWATAN

(Tondakon { di petok berkenodn}KLI Nil( HOSPITAL Tradis ional Ti adaRawata n'joon Swosto K'iaan Swosto

a. Tiada Penyakitb. Darah Tinggic. Jantungd. Kencing Manise. Lelah (Asma)f. Buah Pinggangg. Barah (Kanser)h. Sakit Sendi (Gout)i. Strok. Gastrikk. Batuk / TBLI L Lain-lain (Nyatakan) T l t-t l T u

Bagi permohonan yang dibuat oleh Penjaga kepada Pesakit Terlantar, maklumat ini adalahmerujuk kepada pesakit terlantar yang dijagai.sila buat tambahan di helaian lain sekiranya maklumat Pesakit Terlantar adalah lebih daripadaseorang.

1. PENYAKIT YANGDIHIDAPI DAN JENISRAWATAN

1A. JENIS PENYAKIT(Tandakan d di petok berkenaan)

18. JENIS RAWATANKLINIK HOSPITAL Tradisiona I

a. Tiada Penyakitb. Darah Tinssid. Kencine Manise. Lelah (Asmaf. Buah Pi

Barah (Kanse

j. Gastrikk. Batuk / TBl. Lain-lain (Nyatakan):


5/9

a. i NO. PENDAFTARAN OKU

b. I JENTS KETIDAKUPAYAAN| (Tsnddkon \/ di petok berkenosn)

T-l l- r-t-Tt[] 1. Pendengaran LI 5. MasalahPembela ia ran![] 2, Penglihatan3. Fizikal []l 6.JVlenta I7. Pelbagaitl 4. Pertuturanvt. MAKLUMAT HARTA1. KETERANGAN HARTA 3. ANGGARANNtLAt(RM)2. PEMILIKAN HIJendiri i ar,r; n.r,,,,.- rRTAf s".trn*"

a.

b.c.

Ta nahi. Keluasanii. Status Tanah l [] []nuil rdil tt\ydt.dKan JenlsJ:_

:ti.:1t:u:...,.Kenderaan (Nyatakan Jenis):- _[-j_L_l t- _lLI [-r"_'*tfrild. rE, rrrnpdndn / janam lSenararkan) [] L_r L-]e. Lain-lain (Nyatakan) :- lt_l t_j []VII. MAKLUMAT PENDAPATAN DAN PERBETNTVJNNITT BULANAN PEMOHON / tst RUMAH

1. PENDAPATAN BULANANSUMBER PENDAPATAN ISI RUMAH YANG TINGGA'__ BErs4Y4Ilyla. I Jumlah pendapatan kasar bulanan (Gaji)

Pendapatan bulanan lain (Nyatakan):Pencen bulanan (pencen llat/Socso, dll)Bantuan bulanan daripada agensi kerajaan yang lain(Contoh : Baitulmal / Zakat, dll)e. I Sumbangan kewangan lain

JENIS PERBELANJAAN BUTANAN PERBELANJAAN (RM)Ansuran/Sewa Rumah

Persekolaha nPengangkutanPerubatan (Sita sertokon tapoin peruUoiin yanni*kiidari Hotpital / Ktinik)Bil Utiliti (Elektrik / Air / Astro dil.)Perbelanjaan KeluargaLain-lain (Nyatakan);-


6/9

{".' *,. "--} + a-& -,.r}hs_i'.$ s*} J,f #tJi VIII. PERAKUAN PEMOHONNAMANO. KPSaya seperti nama di atas mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalahBENAR. Saya faham jika maklumat dan keterangan yang diberikan ini didapati tidakbenar, bantuan / perkhidmatan yang saya atau keluarga saya terima dari JabatanKebajikan Masyarakat boleh DTTAMATKAN SERTA-MERTA.

. ]a$$s -1,{i!}$' *;s*;ffi

TARIKH :( TANDATANGAN / CAp tBU JAR| PEMOHON )Perakuan dibuat di hadapan:-

(TANDATANGAN SAKSI)

*sAKslTERDlRlDARlPADAWAKlLRAKYAT/PENGERUs@HULUAETUA*--JKAUM/ KETUA KAMPUNG / PENGERUSI JKKK/KKP / IMAM / PEGAWAI KUMPULAN PENGURUsAN DANPROFESIONAL DAN MANA-MANA PEGAWAI BAGIPEMOHON YANG HADIR TERUS KE PEJABAT.

Sdlinsn Pemohon

IX. SLIP AKUAN TERIMA PERMOHONAN! .. -- t - !,rrr.ri -";Ji.1';NAMANo. Kp ............................. .:..Permohonan tuan/puan untuk permohonan bantuan Jabatan Kebajikan Masyarakat telah diterima pacladan sedang diambil tindakan' Sekiranya tuan/puan tidak mendapat sebarang maklumbalasdaripada pihak kami dalam tempoh 4 MINGGU dari tarikh permohonan diterima, sila hubungi pEJABAT KEBAJIKANMASYARAKAT DAERAH/JAJAHAN/BAHAGIAN ............ ........di tAIiAN

UNTUK KEGUNAAN PEJABATNo. Siri I I I I/) I I IKod

Negeri KodDaerah No. Daftar KlienTarikh :

Tandatangan & Cop Nama& Jawatan


7/9

PANDUAN UMUM

7.

1.2.3.

4.5.

6.

Borang ini perlu diisi oleh pemohon atau wakil.Borang ini perru diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen.Borang yang telah lengkap diisi perlu dihantar ke pejabat Kebajikan MasyarakatDaerahlajahan/Bahagian di mana pemohon tinggal bersama salinan dokumen_dokumen sokongan.Borang perlu ditandatangani oleh pemohon dan saksi.Borang permohonan dan dokumen yang tidak rengkap boreh menyebabkanpermohonan tidal< dapat diproses.sebarang kesuritan dan pertanyaan boreh berhubung dengan pihak pejabatKebajika n Masya ra kat Daera h/Jaja han/Ba hagian y, ng b"rd"kata n.Bagi mengelakkan sebarang kesilapan, sila tandakan senarai semak DokumenSokongan yang dilampirkan.

NOTA PANDUAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN JKM (JKM18)Nota ini bertujuan membantu pemohon melengkapkan borang permohonan bantuan Jr(M.Borang permohonan adalah percuma dan boleh dimuat turun di laman web JabatanKebajikan Masyaral


8/9

PANDUAN PENGISIAN JKM 18MAT

il:PERKARA PENERANGAN

lll : MAKLUMAT AHLI KEt

IV: T PEKERJAAN. K DAN MINATPENERANGAN

Tandal


9/9

Tandakan y'di ruangan berkaitan. .rr*@penyakit. Sekiranya tiada penyakit, hanya perlu tanda di ruangan tiada

harta yang dimiliki,

PERBELANJAAN BULANAN

HON

SETIAP MAKLUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH PENTING BAGIPENILAIAN YANG TEPAT AGAR BANTUAN YANG SEPATUTNYAYANG IAYAK.BANTULAH KAMI UNTUK MEMBANTU ANDA.

kit sah

Nyatakan anggaran nilai harta Uert enaan aatn* bentuk RM bagi setiap jenis

PENERANGAN

PENERANGAN

MEMBANTU PEGAWAI KES MEMBUATDAPAT DISALURKAN KEPADA MEREKA

JENIS RAWATAN

MAKLUMAT MENGENAIKETIDAKUPAYAAN PEMOHON

PENYAKIT YANG DIHIDAPI DANJENIS RAWATAN Penyakit yang dihidapi oleh pemohonJENIS PENYAKIT

JENIS RAWATAN

Tandakan y'di ruangan b.rk.itrn@penyakit. Sekiranya tiada penyakit, hanya perlu tanda di ruangan tiadapenyakit sahaja.Sila tandakan /bagi salah ,.tuFni, ,.*-t*-Vi,.rS dit.r_u nrg, ,.t"p

1e ni,penyakit yang dihidapi yang ditanda. sekiranya tiada penyakit, tidak perludiisi ruangan ini.Bagi permohonan yang oiouat oter, peruaga-kemTerlantar, maklumat ini adalah merujuk kepada pesakit terlantar yangdijagai.Sila tandakan r/ bagi salah satu jenis rawatan yang diterima bagisetiap jenis penyakit yang dihidapi yang ditanda. sekiranya tiada penyakit,tidak perlu diisi ruanean ini.

PENYAKIT YANG DIHIDAPI OLEHAHLI KELUARGA (KES TERLANTAR)DAN JENIS RAWATAN

JENIS PENYAKIT

KETERANGAN HARTA lsikan/Senaraikan harta yang dirliti (;*u "Or)EMILIKAN HARTA Sila tandakan r/ di salah satu ruangan pemilikanTlEp jenis harta yang dimiliki harta yang berkaitan bagiANGGARAN NILAI

PENERANGANPENDAPATAN

PERAKUAN PEMOHON dr\,"trk "Diisi oleh pejabat Kebajikan. eemonffi"put, ,*slip inisebagai rujukan pemohon.

(iii)

borang permohonan bantuan kewangan

Documents