1

BORANG PERMOHONAN MASUK KE TINGKATAN SATU SEKOLAH PREMIER

( Untuk Diisi Oleh Ibu bapa / Penjaga )

1. ALAMAT SURAT MENYURAT PEMOHON

…………………………………………………………........................

…………………………………………………………........................

Poskod : …………………………...........................................

2. Nama Murid : ……………………………..………………………….....…………………………................

3. Jantina ( Lelaki / Perempuan ) : ……………………………..………………………….....…………………………................

4. Tarikh Lahir : ……………………………..………………………….....………………...........................

5. Tempat Lahir : ……………………………..……………….....……………………………........................

6. No. KP. / Sijil Kelahiran : ……………………………..………………………….....…………………………................

7. Sekolah Rendah Sekarang : …………………………..………………………….....…………………………...................

8. Nama Ibu bapa / Penjaga : ……………………………..………………………………………………………..................

9. No.KP. Ibu bapa / Penjaga : ……………………………..………………………….....…………………………................

10. Pekerjaan bapa / Ibu / Penjaga :

Bapa Ibu Penjaga

Pekerjaan

Tempat Kerja

11. Keputusan Ujian Pencapaian Sekolah Rendah (UPSR) 2016

Bil Mata Pelajaran Gred Pencapaian

1 Bahasa Melayu (Pemahaman)

2 Bahasa Melayu (Penulisan)

3 Bahasa Inggeris (Pemahaman)

4 Bahasa Inggeris (Penulisan)

5 Matematik

6 Sains

(Sila sertakan salinan slip keputusan UPSR 2016 yang telah disahkan ) Saya mengesahkan bahawa segala keterangan di atas adalah benar. Tarikh : ……………………………. Tandatangan Ibu bapa / penjaga : ………………….……………………….. (Nama : )

No. Telefon: (R) …………………….................. (H/P) ………………………….............

Sila tulis nama sekolah pilihan

PILIHAN 1 : …………………………………………………

PILIHAN 2 : …………………………………………………

BORANG B: BIRU ANGKA GILIRAN:

TAHUN :

2

12. Keputusan Pencapaian Pendidikan Islam Sekolah Rendah 2016. (Untuk diisi oleh Guru Besar )

Bil Mata Pelajaran Gred Pencapaian (Potong yang tidak berkenaan)

1 Ujian Bertulis Pendidikan Islam Pangkat A / B / C / D

2 Ujian Lisan Al-Quran Lulus / Gagal

3 Ujian Bertulis Jawi Lulus / Gagal

4 *Program J-QAF Lulus / Gagal

5 Perkara Asas Fardhu Ain (PAFA) Lulus / Gagal

* Bagi murid yang mengikut program J-QAF

13. Jawatan tertinggi yang disandang oleh murid di sekolah (Untuk diisi oleh pihak sekolah): (Sila lampirkan salinan sijil tertinggi yang berkaitan yang disahkan)

Bil Bidang Jenis Aktiviti Jawatan (tandakan √ pada petak berkenaan) Kegunaan

Jabatan Peng N.Peng S/U Pen.S/U Bend. AJK Ahli

1 Kepimpinan

2 Kelab / Persatuan

3 Badan Beruniform

4 Sukan /Permainan

14. Penglibatan dalam aktiviti kokurikulum sepanjang tempoh persekolahan sekolah rendah. (Untuk diisi

oleh pihak sekolah. Sila lampirkan salinan sijil-sijil yang berkaitan yang disahkan)

Aktiviti (Sila nyatakan )

Peringkat (tandakan √ pada petak berkenaan)

Tahun Kegunaan

Jabatan Sekolah Daerah / Zon

Negeri Kebangsaan A/bangsa

Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan di atas adalah benar. Permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya jika didapati maklumat yang diberikan adalah palsu.

Tarikh : …………………………. ………………………………………………………… Tandatangan Guru Besar dan Cop Rasmi (Nama : ) Peringatan :

1. Tarikh tutup permohonan pada :.................. 2. Penempatan sekolah adalah tertakluk kepada kelayakan pemohon, kekosongan tempat dan

asrama. 3. Keutamaan diberikan kepada murid yang telah memohon secara online di SPAT KPM.

Syarat-syarat kelayakan : 1. Mendapat keputusan sekurang-kurangnya 2A 4B dalam UPSR 2016.