borang permohonan mata cpd individu-front - ulatihan.usm.myulatihan.usm.my/upload/borang permohonan...
TRANSCRIPT
BORANG PERMOHONAN MENDAPATKAN MATA KREDIT MyCPDUNIVERSITI SAINS MALAYSIA
No Deskripsi Aktiviti Keterangan Anjuran JenisKompetensi Tarikh Jumlah
JamMata
Kredit
1 Kursus Jangka Pendek
2 Kursus JangkaSederhana/Panjang
3 Pengembangan Ilmu & Kemahiran
4 Aktiviti Badan Ikhtisas
5 Pengiktirafan
6 Penerbitan/ Penulisan/Penyelidikan
Jumlah
TAHUN: ________Nama :
No. Staf :
Jawatan :
Jabatan :
No Kad Pengenalan :
Sambungan Tel : E-mel :
USM/PTJNC/UL/BK05
Sila sertakan dokumen sokongan:-Salinan sijil / dokumen kehadiran aktiviti programSalinan surat jemputanSalinan surat pelantikanBukti hasil penerbitanBukti-bukti sokongan lain
Saya mengaku bahawa semua maklumat dan dokumen adalah benar.
.....................................(Tandatangan pemohon) Tarikh:
Pengesahan oleh Ketua Jabatan/Penyelaras Latihan PTJ
________________________________(Tandatangan Ketua Jabatan/Penyelaras Latihan PTJ) Cop rasmi:
Tarikh: __________________
Untuk Kegunaan Unit Latihan
1) Permohonan diluluskan / tidak diluluskan*2) Kategori CPD: (tandakan ada petak yang berkenaan):
1 2 34 5 6
3) Mata kredit CPD diluluskan:
Diluluskan Oleh: _______________________________ Cop Jawatan:(Tandatangan Pen.Pendaftar / Pen.Pengarah)
Tarikh: __________________
Sokong
Komen;
Tidak sokong
USM/PTJNC/UL/BK05