borang pendaftaranpelajarbaru

1

Sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke MRSM semasa pendaftaran

PERKARA LAMPIRANa) Lampiran A Ab) Laporan Kesihatan B(1), B(2)c) Keizinan Pembedahan Cd) Maklumat Peribadi De) Keahlian Koperasi Ef) Kebenaran Menyertai Aktiviti Maktab Fg) Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi Gh) Permohonan Bantuan Kewangan H

2

LAMPIRAN A(Sila bawa semasa melapor diri)

SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN/PENOLAKAN

Kepada ,PengetuaMaktab Rendah Sains MARA,

Saya (Nama Pelajar)...................................................................................................................

No. Surat Beranak/No. Kad Pengenalan..................................................................beralamat di

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

*MENERIMA/MENOLAK tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA .................

tingkatan .............

Saya juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar Baru.

Yang benar, Disahkan oleh,

............................................................ .......................................................(Tandatangan Pelajar) (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

............................................................ ........................................................(Nama Pelajar) (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)

Tarikh :.................................... Tarikh :.................................

*Potong yang tidak berkenaan

3

LAMPIRAN B

Kepada :

...........................................................

...........................................................

...........................................................

LAPORAN KESIHATAN

Perkara di atas adalah dirujuk.

2. Dimaklumkan bahawa

No. S.B / K.P telah ditawarkan memasuki Tingkatan

di MRSM

Sebelum beliau mendaftar di MRSM tersebut, beliau dikehendaki menjalani pemeriksaan kesihatan.

3. Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan melengkapkan Lampiran B(1) dan B(2). Lampiran B(1), B(2) dan filem X-Ray hendaklah diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke Maktab Rendah Sains MARA berkenaan semasa melaporkan diri.

4. Sebarang pembayaran berkaitan dengan pemeriksaan kesihatan ini adalah tanggungjawab pelajar.

Sekian, terima kasih.

Yang benar

PengarahBahagian Pendidikan dan Latihan (Menengah)b.p. Ketua PengarahMARA

Bahagian Pendidikan Dan Latihan (Menengah)Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA,21, Jalan Raja Laut,50609 Kuala LumpurTelefon : 03- 26915111Fax : 03- 26911658

4

LAMPIRAN B (1)LAPORAN KESIHATAN

(Hendaklah diisi oleh pelajar sebelum pemeriksaan)

NAMA PELAJAR (Huruf Besar):ALAMAT:

TARIKH LAHIR: NO. S. BERANAK / NO. K. P.

MRSM: TINGKATAN: TAHUN

Tandakan √ di petak berkenaan. YA TIDAK CATATAN

1. Sudahkah anda ditanam cacar dengansempurna? Jika sudah sebutkan tarikh akhirditanam cacar.

2. Adakah anda menghidap:a) Air ludah berdarah, lelah, sakit

menyucuk (pleurisy) atau penyakit paru-paru

b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam atau burut

c) Sakit saraf, gila atau gila babi

d) Penyakit yang lain atau kecederaan diri yang mudarat

3. Adakah mana-mana ahli keluarga atau saudara mara yang menghidap penyakit batuk kering, gila atau gila babi?

4. Adakah mana-mana ahli keluarga atau saudara mara yang menghidap penyakit yangteruk atau dibedah? Jika ada nyatakan penyakitnya.

5. Adakah anda pernah mendapat rawatan doktor dalam masa 2 bulan kebelakangan ini?

Saya mengaku segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan Pelajar : Disaksikan oleh :

Nama :

Tarikh : Tandatangan dan Cop Jawatan Pegawai Perubatan

5

LAMPIRAN B (2)

LAPORAN KESIHATAN

PERINGATANPegawai Perubatan diminta memeriksa pelajar secara menyeluruh dan lengkapkan kenyataan di bawah ini.

NAMA PELAJAR :

NO. S.B. / NO. K.P. :

1. a) Tinggi : cmb) Berat badan : kg

2. Pemeriksaan Penglihatan Mata: a) Tidak memakai cermin mata : mata kiri mata kananb) Memakai cermin mata : mata kiri mata kananc) Pemeriksaan dalam mata :

3. Pemeriksaan Telinga:a) Adakah telinga bernanah?b) Keadaan anak telingac) Pendengaran

4. Pemeriksaan Gigi

5. Pemeriksaan Kerongkong

6. Pemeriksaan Dada:a) Adakah sifat yang luar biasa?b) Bila tarik nafas adakah buka

dadanya elok sebagaimana yang lazim?

7. Keadaan Jantung.a) Rentaknya (Rhythm)b) Bunyi di sebelah atas jantungc) Tempat berbunyi di sebelah

atas jantungd) Adakah apa-apa bunyi

mendenyut di dalamnya?

8. Nadia) Berapa kadar denyutnya?b) Apa-apa tanda perubahan

urat nadi?

9. Tekanan Daraha) Systolicb) Diastolic

6

10. Adakah kembang:a) Hatib) Kura-kurac) Adakah apa-apa bengkak yang

luar biasa dalam perut

11. Pemeriksaan Air Kencinga) S. Gravityb) Albuminc) Gula

12. Hernical Orifices

13. Pemeriksaan urat sarafa) Keadaan sentak lututb) Keadaan sentak buku lalic) Keadan sentak tapak kakid) Adakah sama besar anak matae) Bolehkah anak mata melihat benda

yang dekat dan jauh?f) Adakah apa-apa kecacatan atau

kehilangan pancaindera atau anggota badan (kaki, tangan dll)

14. Lain-lain (nyatakan)

Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa

dan saya dapati beliau tiada menghidapi/menghidapi* penyakit dan sesuai/tidak sesuai* untuk mengikuti persekolahan berasrama penuh di Maktab Rendah Sains MARA.

Tandatangan :

Nama :

Cop Jawatan :

* Potong mana yang tidak berkenaan.

7

LAMPIRAN C

KEIZINAN PEMBEDAHAN

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga* dan dibawa semasa pelajar melapor diri)

Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga):

No. Kad Pengenalan (Ibu/Bapa/Penjaga):

Nama Penuh (Pelajar):

No. S. Beranak / No. K. Pengenalan (Pelajar):

Alamat Rumah:

Nombor Telefon: (R)

(Bimbit)

Saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak/anak jagaan* saya menjalani pembedahan yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau/dan kata putus pihak hospital tempatan dan yang mana dipersetujui oleh Pengetua Maktab Rendah Sains MARA ...........................................(yang berkenaan) atau wakilnya.

Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum atau pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini.

Tandatangan:(Ibu/Bapa/Penjaga) (Saksi)

Nama :

Tarikh :

* Potong yang mana tidak berkenaan.

Untuk Kegunaan Pejabat

No. Maktab: ...................................................

Kelas: ............................................................

Homeroom: ...................................................

Penasihat: .....................................................

8

LAMPIRAN D

MAKLUMAT PERIBADI

Untuk Kegunaan PejabatNo. Maktab: ..........................Kelas: ...................................Homeroom: ..........................Penasihat: ............................

(Untuk diisi oleh pelajar dan ibu/bapa/penjaga dan dibawa bersama pada hari pendaftaran)

BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI

A. Maklumat Pelajar:

1. Nama Penuh:

2. Alamat Rumah:

3. No. Telefon (R) :

4. No. K.P.: 5. No. S. Beranak :

6. Jantina: 7. Keturunan :

8. Tarikh Lahir: 9. Tempat Lahir :

B. Maklumat lbu/Bapa/Penjaga:

B.1. BAPA

1. Nama :

2. No. Telefon Bimbit :

3. No. K.P.: 4. Tempat Lahir :

5. Keturunan : 6. Agama :

7. Pekerjaan : 8. Tempat Bekerja :

9. Pendapatan : 10. No. Telefon Pejabat :

B.2. IBU

1. Nama :





9. Pendapatan : 10. No. Telefon Pejabat :

Lekatkan Gambar Terbaru Ukuran Pasport

9

B.3. PENJAGA (Jika tidak tinggal bersama ibu bapa)

1. Nama :

2. Alamat Rumah :

3. No. Telefon: (R) : (No. Telefon Bimbit) :




10. Pendapatan :

C. Adik-beradik (termasuk pelajar)

Bil. Nama Umur Persaudaraan Pekerjaan/Sekolah

BAHAGIAN II : MAKLUMAT KESIHATAN

a. Berat:.......... kg.

b. Tinggi: ................cm.

c. Pantang/Allergy (jika ada) :

d. Lain-Lain (jika ada) :

10

BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK

A. Nama Sekolah anda semenjak dari Darjah Lima Sekolah Rendah

BIL NAMA SEKOLAH TAHUN MASUK TAHUN KELUAR

B. Keputusan Peperiksaan

UPSR PMR

Matapelajaran Gred Matapelajaran Gred

Bahasa Melayu (Penulisan)Bahasa Melayu

Bahasa Melayu (Kefahaman) Bahasa Inggeris

Bahasa Inggeris Matematik

Matematik Sains

Sains Sejarah

Pendidikan Islam

Kemahiran Hidup

Pendidikan Seni

Bahasa Arab

Lain-lain (nyatakan)

...................................................

...................................................

..................................................

11

BAHAGIAN IV : MAKLUMAT WARIS

a) Sila namakan dua orang yang paling mudah dihubungi segera oleh pihak maktab apabila berlaku kecemasan.

PENAMA 1

1. Nama:


3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah :

5. No. Tel :

6. Pekerjaan :

7. Alamat pejabat :

PENAMA 2

1. Nama:


3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah :

5. No. Tel :

6. Pekerjaan :

7. Alamat pejabat :

b) Pengakuan

Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

(Tandatangan lbu/Bapa/Penjaga)

Tarikh :..................................

* Potong yang mana tidak berkenaan

12

LAMPIRAN E

KEAHLIAN KOPERASI


No. Maktab:

Kelas:

Homeroom:

Penasihat:

(Untuk diisi oleh pelajar dan dibawa semasa melapor diri)

Nama Penuh :...................................................................................................................................

No. Kad Pengenalan / No. Surat Beranak :.....................................................................................

Alamat Rumah: ................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Nombor Telefon: (R)............................................

Saya seperti nama di atas memohon untuk menjadi Ahli Koperasi MRSM....................................

Jumlah bilangan saham yang saya pohon ialah 20 unit bernilai RM 1.00 seunit.

Bersama-sama ini saya sertakan wang pembelian saham sebanyak RM 20.00 dan Wang Pendaftaran Keahlian sebanyak RM 1.00.

Tandatangan Pelajar: ............................................

Tarikh : ............................................

NOTA: Bayaran telah dibuat dalam pakej bayaran pendaftaran.

13

Lampiran E (1)

PERMOHONAN PEMBELIAN SAHAM KOPERASI (TAMBAHAN)

Saya (nama)

no. kad pengenalan memohon untuk membeli saham koperasi

(tambahan) sebanyak unit bernilai RM 1.00 seunit.

Bersama-sama ini saya sertakan wang sebanyak RM .................. sebagai bayaran penuh saham yang saya pohon.

Tandatangan Pelajar :..............................................................

Tarikh : ...........................................


No. Maktab : ................................

Kelas: .........................................

Homeroom: .................................

Penasihat: ..................................

14

LAMPIRAN FKEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB


No. Maktab: ...............................................

Kelas: ...............................................

Homeroom: ...............................................

Penasihat: ...............................................


Nama Penuh (Pelajar): ...............................................................

No. Kad Pengenalan/Surat Beranak: .........................................

Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): ....................................................................................

No. Kad Pengenalan: .................................................................

Alamat Rumah: ...................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Nombor Telefon: (R).................................................

(Bimbit)................................................

Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya menyertai sebarang aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama anak/anak jagaan* saya belajar di MRSM .............................................sama ada di dalam atau di luar kawasan maktab.

Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap MARA/MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas anak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakan-tindakan yang sewajarnya.

(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)* (Tandatangan saksi)

Tarikh : ....................................... Nama : ..............................................

No. KP : .............................................

Tarikh : ................................................*Potong yang tidak berkenaan.

15

LAMPIRAN G

KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI


No. Maktab: ...............................................

Kelas: ...............................................

Homeroom: ...............................................

Penasihat: ...............................................


Nama Penuh (Pelajar): ...............................................................

No. Kad Pengenalan/Surat Beranak: .........................................

Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): ....................................................................................

No. Kad Pengenalan: .................................................................

Alamat Rumah: ...................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Nombor Telefon: (R).................................................

(Bimbit)................................................

Bahawa saya lbu/Bapa/Penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untukanak/anak jagaan* saya menjalani rawatan dan pembedahan gigi yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau/dan kata putus pihak hospital tempatan dan yang mana dipersetujui oleh Pengetua Maktab Rendah Sains MARA ..................................... (yang berkenaan) atau wakilnya.

Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum atau pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini.

(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)* (Tandatangan saksi)

Tarikh : ....................................... Nama : ..............................................

No. KP : .............................................

Tarikh : ................................................*Potong yang tidak berkenaan.

16

BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGANMAKTAB RENDAH SAINS MARA


1. Tarikh terima : 2. Lengkap / tidak lengkap

3. Jumlah Pendapatan Keluarga : 4. WC :

5. Tarikh kuatkuasa : WS :

PERINGATAN1. Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan dan diserahkan kepada Pengetua MRSM berkenaan

2. Borang permohonan yang tidak lengkap atau tidak disertakan dokumen yang berkaitan akan ditolak.

3. Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar.

4. Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut :

a. Slip gaji terkini jika bekerja makan gaji.

b. Surat pengesahan pendapatan sebulan jika tidak makan gaji.

c. Penyata pencen bulanan atau waran pencen jika bersara.

d. Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu / bapa jika berkenaan.

5. Keputusan permohonan ini akan diberitahu kepada pelajar oleh pihak maktab.

A. MAKLUMAT PELAJAR

1. NAMA:

2. NO. KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK*: :

3. NO. MAKTAB : 4. TARIKH DAFTAR :

5. HOMEROOM : 6. TING :

7. MRSM :

BKM01LAMPIRAN H

17

B. MAKLUMAT BAPA atau PENJAGA *(Peringatan : Bahagian ini mesti diisi oleh bapa atau penjaga pelajar)1. NAMA :

2. NO. KAD PENGENALAN :

3. ALAMAT RUMAH :

4. NO. TELEFON :(R ) (HP)

5. PEKERJAAN :

6. PENDAPATAN SEBULAN : RM

7. NAMA MAJIKAN :

8. ALAMAT MAJIKAN :

9. NO. TELEFON MAJIKAN :

10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM

C. MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN

D. TANGGUNGAN BAPA / PENJAGA*Tuliskan nama ISTERI dan anak-anak yang belum bekerja termasuk pelajar


- -

. 0 0

-

. 0 0

JENIS HARTAANGGARAN PENDAPATAN

SEBULANBAPA / PENJAGA IBU

1 Hasil Tanah

2 Rumah Sewa

3 Lain-Lain (Nyatakan)

a.

b.

c.

NAMA UMUR HUBUNGAN NAMA SEKOLAH BIAYAAN/BIASISWA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12


18

E. MAKLUMAT PELAJAR YANG TINGGAL DENGAN PENJAGA

1. Sebab tinggal dengan penjaga :

2. Sejak tahun bila tinggal dengan penjaga :

F. PENGAKUAN BAPA / PENJAGA*

Saya bapa / penjaga* kepada

Pelajar dengan ini sesungguhnya

mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini adalah benar.

G. PENGESAHAN MAKLUMAT BAPA / PENJAGA*

Saya dengan ini mengesahkan bahawa

Encik/Puan*

telah memberikan maklumat yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.

Tandatangan : Tarikh :

Nama :

No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan :

Nota :

1. Pengesahan maklumat bapa/penjaga* mestilah dibuat oleh MAJIKAN jika bekerja makan gaji.

2. Pekerjaan selain makan gaji, seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya,

pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai

Kerajaan kategori A.

H. MAKLUMAT IBU

PERINGATAN : Bahagian ini mesti diisi oleh ibu pelajar kecuali ibu pelajar telah meninggal dunia.

1. NAMA :

2. NO. KAD PENGENALAN :

3. ALAMAT RUMAH :

*Potong * Potong yang tidak berkenaan

19

(sambungan maklumat ibu)

4. NO. TELEFON :(R ) (HP)

5. PEKERJAAN :

6. PENDAPATAN SEBULAN : RM

7. NAMA MAJIKAN :

8. ALAMAT MAJIKAN :

9. NO. TELEFON MAJIKAN :

10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM

J. PENGAKUAN IBU

Saya ibu kepada

pelajar dengan ini sesungguhnya

mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini betul dan benar.

Tandatangan ibu : Tarikh :

K. PENGESAHAN MAKLUMAT IBU

Saya dengan ini mengesahkan bahawa

Puan telah memberikan maklumat

yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.

Nama :

No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan

Nota :

1. Pengesahan maklumat ibu mestilah dibuat oleh MAJIKAN jika bekerja makan gaji.

2. Pekerjaan selain makan gaji, seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan

sebagainya, pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai,

Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan kategori A.

. 0 0

-

--

. 0 0

borang pendaftaranpelajarbaru

Documents