BORANG PERMOHONAN UNTUK BERKHIDMAT DI PUSAT SUMBER PENDIDIKAN NEGERI BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERSIARAN BUKIT KIARA 50604 KUALA LUMPUR

JAWATAN YANG DIPOHON

JAWATAN : .... TEMPAT : ...

A.

MAKLUMAT PERIBADI

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Pemohon : .. ( HURUF BESAR ) No. K.P.T : ... No.K.P (lama) :. Tarikh Lahir : Jantina : Umur : .Tahun: Bulan : Tempat Lahir :

Taraf Perkahwinan (Berkahwin / Bujang / Duda / Janda ) : .. Alamat Rumah : ... .. .. No. Telefon : ..

7.

Alamat Tempat Bertugas : ... .. .. No. Telefon : ..

8. 9. 10.

Nama Isteri / Suami : ... Jawatan : . Alamat Tempat Bertugas Isteri / Suami : .. No. Telefon : ...

1

B.

KELAYAKAN

Akademik ( SPM / MCE / STP / HSC ) : . Tahun : . Ikhtisas Perguruan : . Tahun : . Pengkhususan : .... Diploma : ... Tahun : . Pengkhususan : .... Ijazah Pertama : ..... Tahun : . Pengkhususan : .... Sarjana : ....... Pengkhususan : .... Lain-Lain : ...... Kemahiran Khusus Anda Sekarang : ...... Kursus Kursus Profesional Pernah Diikuti :Bil Kursus Penganjur Tempat Tarikh

2

C.

MAKLUMAT PERKHIDMATAN

Nama Perkhidmatan : .. Tarikh Lantikan Pertama : . Gred : Nama Jawatan : ... Tarikh Disahkan Dalam Jawatan : Gred : Jawatan Sekarang : .. Tarikh Lantikan Ke Jawatan Sekarang : .. Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : ....D. PENGALAMAN BEKERJA

Bil

Tempat Bertugas

Jawatan

Dari

Tempoh Hingga

E.

KONVENSYEN / SEMINAR YANG PERNAH DIHADIRI

Bil

Tajuk

Penganjur

Tempat

Tarikh

3

F.

PENERBITAN / KERTAS KERJA

Bil

Tajuk

Media

Tarikh

G.

PENGETAHUAN PENGGUNAAN KOMPUTER

Bil

Jenis Aplikasi

Tahap Kemahiran Awalan Sederhana Tinggi

H.

SEBAB-SEBAB ANDA MEMOHON JAWATAN INI

... ...I SILA NAMAKAN SEORANG YANG BOLEH DIRUJUK UNTUK PENGESAHAN MAKLUMAT DI ATAS (BUKAN AHLI KELUARGA ATAU SAUDARA MARA)

Nama : Jawatan Profesional : ... Alamat Jabatan : .. . No. Telefon : .

4

J.

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua keterangan dan maklumat yang dinyatakan dalam borang permohonan ini adalah tepat dan benar. Tarikh : .K.

Tandatangan :

ULASAN / SOKONGAN PENGETUA / GURU BESAR

.. .. Tarikh : .. Tandatangan : .. Nama : ...

Cop Jawatan : ...L. ULASAN / SOKONGAN KETUA BAHAGIAN / PEGAWAI PENDIDIKAN DAERAH / PENGARAH JABATAN PENDIDIKAN NEGERI

...... .. Tarikh : .. Tandatangan : .. Nama : ...

Cop Jawatan : ... * Potong yang tidak berkenaan Salinan sijil yang dilampirkan hendaklah disahkan.

_________________________________________________________________________ Untuk Kegunaan BTP Tarikh Terima Ulasan Tindakan Tandatangan Nama dan Cop

5