BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN : BOLA SEPAKDAERAH: HULU SELANGOR NEGERI : SELANGORJANTINA: LELAKI UMUR : 15 / 18 TAHUN

MO1Pelajar Sekolah Menengah

Nama Penuh: Alamat Pemain: (Alamat Rumah) No. Kad Pengenalan : No. Tel Rumah : Tarikh Daftar ke Sekolah : No. Daftar Pelajar : Sediakan 2 keping gambar ukuran passpot

1 keping lekat di sini

AKUAN PENGESAHAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga : No. KP : No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemainan untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Penolongan Kanan : No. Telefon Sekolah : 03-60461193Alamat Sekolah : SMK KAMPONG SOEHARTO, FELDA SOEHARTO, 44010 KUALA KUBU BHARU, SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_________________________ ( Tandatangan dan Cop Rasmi )Tarikh : _________________Nama : No.KP:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

( Pengurus Pasukan ) Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : No.KP:Cop Rasmi:Jawatan:Tarikh:Tarikh: