| KOLEJ SAINS PERUBATAN ANTARABANGSA PUSRAWI PICOMS

BORANG LAPORAN KESIHATAN

LAPORAN KESIHATAN UNTUK [ ] Tawaran/Pengesahan Jawatan/Pre Employment

MEDICAL EXAMINATION REPORT [ ] Pengajian/Further Studies

[ ] Pemeriksaan Tahunan/Annual Screening

[ ] Lain/Others ………………………………………………………

TARIKH : ……………………………… RUJ/KP : …………………………………………………………………………..... DATE REF. NO

Nama : ……………………………………………… Tarikh Lahir :…………./………../……… Umur : ……………………. Name Date of Birth Age Alamat : ……………………………………………………… Belum Kahwin/Kahwin/Cerai/Duda : ………………………… Address Marital Status:Single/Married/Divorce/Widowed ………………………………………………………………...

Persekolahan : Rendah/Menengah ………………………………………………………………... Primary/Secondary

H/P : ……………………………………………………… Maktab/Universiti College/University

Tel : (R) …………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………… Occupation

(P) …………………………………………… Institusi : ……………………………………………………… Institute SEJARAH KELUARGA (Dilengkapkan oleh Pemohon) FAMILY HISTORY (To be completed by Applicant)

Adakah ahli keluarga anda pernah menghidapi penyakit berikut? Have any members of your family suffer from the following diseases? YA TIDAK YES NO Allergi/Lelah/Allergy [ ] [ ] Kencing Manis/Diabetes [ ] [ ] Darah Tinggi/Hypertension [ ] [ ] Jantung/Heart Disease [ ] [ ] TB/Tuberculosis [ ] [ ] Buah Pinggang/Kidney [ ] [ ] Sakit Jiwa/Psychiatric [ ] [ ] Sawan [ ] [ ] Lain/Others ………………………………………

SEJARAH PERIBADI PERSONAL HISTORY YA/YES TIDAK/NO Pernahkah anda i) menghidap penyakit seperti yang disenaraikan [ ] [ ] di atas? Jika pernah nyatakan Have you suffered from any of the mentioned diseases, …………………………………………. If yes please elaborate …………………………………………

Hidup / Umur Alive/Age

Mati / Umur / Sebab Died / Age / Cause

Bapa/Father

Ibu / Mother

Adik-beradik Sibling

Suami/ Spouse

Isteri/ Spouse

PICOMS/HEP(2)/BLK/003(2)

Adakah ahli keluarga anda pernah menghidapi penyakit berikut? Have any members of your family suffer from the following diseases? YA TIDAK YES NO Allergi/Lelah/Allergy [ ] [ ] Kencing Manis/Diabetes [ ] [ ] Darah Tinggi/Hypertension [ ] [ ] Jantung/Heart Disease [ ] [ ] TB/Tuberculosis [ ] [ ] Buah Pinggang/Kidney [ ] [ ] Sakit Jiwa/Psychiatric [ ] [ ] Sawan/Epilespsy [ ] [ ] Lain/Others ………………………………………

| KOLEJ SAINS PERUBATAN ANTARABANGSA PUSRAWI PICOMS

ii) dimasukkan ke wad? ……………………………………………………………………… Jika pernah nyatakan ……………………………………………………………………… Hospitalisation ………………………………………………………………………

[ ] [ ]

iii) menjalankan pembedahan? ……………………………………………………………………… Jika pernah nyatakan ……………………………………………………………………… Surgical operations ………………………………………………………………………

[ ] [ ]

iv) mengalami allergi/ubat ……………………………………………………………………… tidak sesuai? ……………………………………………………………………… Jika pernah nyatakan ……………………………………………………………………… Allergies [ ] [ ] v) a. dihadapkan ke Lembaga Perubatan/ have you ever been reffered to a Medical Board [ ] [ ] b. ditolak permohonan insurans/ have any insurance application rejected [ ] [ ] c. diberhentikan kerja atas sebab kesihatan? been dismissed from work due to health reasons [ ] [ ] vi) merokok? Smoke ……………………….. batang sehari vii) minum alkohol? Use alcohol [ ] [ ] Dadah? Drugs [ ] [ ] Senaraikan ubat-ubatan yang anda/sedang gunakan, jika ada. List of past/current medication ………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………….. Lain-lain maklumat Other relevant information

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.

I hereby certify that all informations given are true.

…………………………………………………… ……………………………………… Tandatangan Pemohon . Tarikh/Date Signature of Applicant

| KOLEJ SAINS PERUBATAN ANTARABANGSA PUSRAWI PICOMS

PEMERIKSAAN FIZIKAL PHYSICAL EXAMINATION Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon ini seluruhnya dan menyiapkan penyata berikut dengan tepat.

Catitan Doktor

1. TINGGI/BERAT BERAT BADAN YANG SESUAI HEIGHT/BODY WEIGHT IDEAL BODY WEIGHT

2. PEMERIKSAAN MATA KANAN KIRI

EYE EXAMINATION RIGHT LEFT a) Penglihatan tanpa alat pandang

(seperti kaca mata, kanta sentuhan) ………………………………… (Unaided Vision)

b) Penglihatan dengan alat pandang (seperti kaca mata, kanta sentuhan) ………………………………… (Aided Vision)

c) Penglihatan warna (Colour Perception) ………………………………………….

d) Fundus …………………………………………

3. PEMERIKSAAN TELINGA KANAN KIRI EAR EXAMINATION RIGHT LEFT

a) Adakah telinga bernanah

(Any ear discharge) ………………………………………….

b) Adakah terdapat timpanum berlubang …………………………………………. (Tympanic perforation)

c) Pendengaran (Hearing) ………………………………………….

4. PEMERIKSAAN GIGI DENTAL EXAMINATION Samada beliau ada YA/YES TIDAK/NO

a) Kerosakan gigi yang teruk …………………………………………. (Advanced Dental Caries)

b) Gigi palsu

meter kg kg

Biasa/ Normal

Tidak Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tidak Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tidak Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tidak Biasa/ Abnormal

Ya/Yes

Tidak/No

Ya/Yes

Tidak/No

Ya/Yes

Tidak/No

Ya/Yes

Tidak/No

Baik/Normal

Kurang Baik/ Abnormal

Baik/Normal

Kurang Baik/ Abnormal

| KOLEJ SAINS PERUBATAN ANTARABANGSA PUSRAWI PICOMS

(Dentures) …………………………………………. 5. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG

MOUTH AND THROAT EXAMINATION Catitan Doktor

Samada beliau pernah mengalami YA/YES TIDAK/NO

a) Pembesaran tonsil (Enlarged Tonsils) ………………………………..

b) Lelangit bercelah (Cleft Palate) ………………………………..

c) Lain-lain abnormality yang teruk (Any other severe abnormality) ………………………………..

6. PEMERIKSAAN NADI PULSE

a) Kadar seminit

(Rate per minute) ………………………………..

b) Sifat Denyutan Nadi (Character) ………………………………

7. TEKANAN DARAH Blood Pressure

mmHg ………………………………..

8. PEMERIKSAAN DADA Chest Examination

a) Sifatnya

Shape ………………………………..

b) Bila tarik nafas adakah penarikan nafasnya biasa (Expansiaon of the chest) ………………………………..

c) Adakah kedua-dua belah dada sama

besar semasa penarikan nafas ……………………………….. (Equal on both sides on expansion)

d) Bunyi perkusi (Percussion) ……………………………......

e) Auskultasi (Auscultation) ………………………………..

9. PEMERIKSAAN JANTUNG Catitan Doktor

CARDIAC EXAMINATION

a) Saiz Jantung (Heart Size)

……………………………….. b) Bunyi Jantung

(Heart Sounds) ………………………………..

c) Rentak (Rhythm) ………………………………..

d) Adakah terdapat murmur atau lain- lain bunyi luar biasa

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Sistolik Diastolik Distolik

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

| KOLEJ SAINS PERUBATAN ANTARABANGSA PUSRAWI PICOMS

(Murmurs) 10. PEMERIKSAAN ABDOMEN

ABDOMINAL EXAMINATION Catitan Doktor

a) Hati (Liver) ………………………………..

b) Kura (Spleen) ………………………………

c) Adakah apa-apa bengkak yang

luar biasa dalam perut? (Any abnormal abdominal mass) ………………………………

11. PEMERIKSAAN LUBANG-LUBANG HENIA ………………………………..

12. PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL NEUROLOGICAL/MENTAL STATE EXAMINATION a) Keadaan sentak lutut (Knee Jerk) ………………………………..

b) Keadaan sentak pergelangan kaki (Ankle Jerk) ………………………………..

c) Keadaan sentak plantar (Plantar Reflex) ……………………………...... d) Keadaan anak mata terhadap

cahaya …………………………......... (Condition of Pupil)

e) Refleksi anak mata

(Light Reflex) ………………………………

f) Keadaan Mental

(Mental Condition) ………………………………

g) Percakapan/Pertuturan

(Speech) ………………………………

13. PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR MUSCULO SKELETAL EXAMINATION

a) Anggota atas (Upper Limbs) ………………………………..

b) Anggota bawah (Lower Limbs) ………………………………..

c) Kolom Spina (Spinal Column) ……………………………......

d) Gaya berjalan

(Gait) ………………………….........

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

| KOLEJ SAINS PERUBATAN ANTARABANGSA PUSRAWI PICOMS

14. PEMERIKSAAN URO JANTINA (untuk lelaki sahaja dan perempuan jika perlu) ……………………………….. UROGENITAL EXAMINATION

15. PEMERIKSAAN AIR KENCING

URINALYSIS

16. PEMERIKSAAN X-RAY DADA (Chest X-Ray)

a. Nombor X-ray : …………………… Tarikh : ……………………… Tempat : ……………………………….. X-ray number Date Place

b. Laporan X-ray …................................................................................................................................. X-ray report ……………………………………………………………………………………………......

17.LAIN-LAIN PEMERIKSAAN OTHER INVESTIGATION …………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………………………………………………

LAPORAN DOKTOR/PHYSICIANS REPORT

Saya mengesahkan bahawa saya telah memeriksa : I hereby certify that I have examined

Encik/Puan/Cik ………………………………………………………... KP: …………………………………………………… Mr/Mrs/Ms IC

dan saya dapati beliau and I found him/her [ ] Bebas dari penyakit dan sesuai untuk pelantikan/pengajian. Free of any disease and fit for employment/further studies [ ] Menghidap …………………………………………………………………………. tetapi sihat untuk pelantikan/pengajian dengan syarat mengambil rawatan. Suffering from ………………………………………………………………….... but fit enough for employment/further studies On condition that he/she undergoes medical treatment. [ ] Menghidap penyakit …………………………………………………………. dan tidak sesuai untuk pelantikan. Suffering from …………………………………………………………….. and not recommended for employment [ ] Lain ………………………………………………………………………………………………………………………....... Ot………………………………………………………

Tandatangan/Cop Rasmi Doktor Tarikh / Date : Nama :

Biasa/ Normal

Tiada Biasa/ Abnormal

Sp. Gravity

Gula Sugar

Albumin

Pemeriksaan Mikroskopik

Dadah Drugs

| KOLEJ SAINS PERUBATAN ANTARABANGSA PUSRAWI PICOMS

PEMERIKSAAN TAMBAHAN UNTUK PROGRAM:-

1) PEMBANTU PERUBATAN

2) KEJURURAWATAN

3) FISIOTERAPI SARINGAN HEPATITIS B …………………………………. …………………… Tandatangan/Cop Rasmi Doktor Tarikh / Date : Nama :

HEPATITIS B REACTIVE

NON REACTIVE