JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIABORANG PERMOHONAN LESEN MEMANDU (JPJL1)

i) Sila baca panduan di muka sebelah sebelum mengisi borang ini ii) Gunakan HURUF BESAR

A. JENIS PERMOHONAN

B. BUTIR-BUTIR PEMOHON1. No. KP / Pasport /

Polis / Tentera2. Kategori

3. Nama

4. Alamat

5. Poskod 6. Bandar

7. Negeri 8. Jantina (L / P)

9. Tempat Lahir(untuk PMA sahaja)

10. Tarikh Lahir

C. BUTIR-BUTIR LESEN1. Untuk Permohonan Lesen Memandu Baru, atau Tambah Kelas sahaja

Kelas Tarikh Lulus Siri DL 18 / JPJL 3

i. ii. iii.

Hari Bulan Tahun

2. Untuk Pertukaran Lesen sahajaKod Negara / Agensi yang mengeluarkan Lesen Asal Jika negara asing, Nyatakan

3. Untuk Permohonan Salinan atau Permit Memandu Antarabangsa sahajaNo. Siri Lesen

Kelas Lesen

Hari Bulan Tahun

4. Tarikh Luput Lesen (jika berkenaan) Hari Bulan Tahun

5. Tempoh Permohonan(jika berkenaan)

D. PENGAKUAN (Untuk Permohonan Lesen Belajar Memandu Baru, Lesen Memandu Baru atau Tukar Lesen Sahaja)

Adakah anda mengalami perkara-perkara seperti berikut? Jika YA, tandakan dalam petak berkenaan.

A

B

C

Hukuman Mahkamah

Penyakit Gila Babi

Cacat anggota

D

E

F

Pitam dan Pengsan

Kesukaran membaca sejauh 23m pada masa cuaca terang

Penyakit Lain, Nyatakan ……………………………………

No. Pendaftaran Kenderaan (Untuk cacat anggota sahaja)

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh ………………………………….. ……………………………………………Tandatangan Pemohon

KEGUNAAN PEJABAT

(BORANG INTERNET)

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN LESEN MEMANDUPERHATIAN:(i) Borang ini perlu diisi apabila:-

a. Anda memohon lesen belajar memandu baru / lesen percubaan baru / lesen memandu baru / tambah kelas / salinan lesen.b. Anda memohon pertukaran lesen daripada lesen asing / polis / tentera kepada lesen memandu atau lesen percubaan Malaysia.c. Anda memohon permit memandu antarabangsa.

(ii) Gunakan SATU borang untuk satu jenis transaksi sahaja.(iii) Sertakan 1 keping gambar pemohon dan pastikan semua dokumen lengkap semasa mengemukakan permohonan.(iv) Tulis dengan terang dan jelas, gunakan HURUF BESAR.(v) Di petak yang disediakan, gunakan satu petak bagi setiap huruf atau angka dan tinggalkan satu petak kosong di antara perkataan.

Gunakan ejaan ringkas jika ruangan tidak mencukupi.

BAHAGIAN A. JENIS PERMOHONAN Gunakan kod berikut (Pilih satu sahaja)06 - LESEN BELAJAR MEMANDU BARU 15 - PERTUKARAN LESEN PERCUBAAN24 - TAMBAH KELAS LESEN BELAJAR MEMANDU 00 - LESEN MEMANDU BARU38 - SALINAN LESEN BELAJAR MEMANDU 04 - PERMIT MEMANDU ANTARABANGSA (PMA)53 - TAMBAH KELAS & BAHARUI LESEN BELAJAR MEMANDU 05 - TUKAR LESEN54 - SALINAN & BAHARUI LESEN BELAJAR MEMANDU 20 - TAMBAH KELAS LESEN MEMANDU55 - TAMBAH KELAS & SALINAN LESEN BELAJAR MEMANDU 30 - SALINAN LESEN MEMANDU56 - TAMBAH KELAS & SALINAN BAHARUI LESEN BELAJAR MEMANDU 50 - TAMBAH KELAS & BAHARUI LESEN MEMANDU10 - LESEN PERCUBAAN BARU 60 - SALINAN & BAHARUI LESEN MEMANDU11 - TAMBAH KELAS LESEN PERCUBAAN 64 - TAMBAH KELAS & SALINAN LESEN MEMANDU12 - SALINAN LESEN PERCUBAAN 67 - TAMBAH KELAS & SALINAN & BAHARUI LESEN14 - TAMBAH KELAS & SALINAN LESEN PERCUBAAN MEMANDU

BAHAGIAN B. BUTIR-BUTIR PEMOHON1. No KP / Pasport / Polis / Tentera Jika anda sedang berkhidmat dalam pasukan polis atau tentera, isikan nombor

polis/tentera mengikut mana yang berkenaan. Jika anda bukan rakyat Malaysia,isikan nombor pasport. Jika anda orang awam, isikan nombor kad pengenalan.Contohnya : 123456-10-0956, isikan

2. Kategori Gunakan kod seperti berikut:0 - Penduduk Tetap Malaysia 7 - Sijil Kelahiran Malaysia1 - Orang Awam Malaysia 8 - Resit Pengenalan Malaysia2 - Anggota Polis 9 - Bukan Warganegara Malaysia3 - Anggota Tentera

3. Nama Isikan nama anda seperti didalam kad pengenalan atau pasport.4. Alamat Isikan alamat rumah anda sekarang.5. Poskod Isikan poskod kawasan anda menetap sekarang.6. Bandar Isikan bandar tempat anda menetap sekarang.7. Negeri Isikan negeri anda menetap sekarang.8. Jantina Isikan L - Lelaki, P - Perempuan.9. Tempat Lahir (Untuk pemohon permit antarabangsa) Isikan bandar tempat kelahiran anda.10. Tarikh Lahir Isikan tarikh lahir anda. Contohnya 13 hb Februari 1960, isikan:

1 2 3 4 5 6 1 0 0 9 5 6

1 3 0 2 1 9 6 0

BAHAGIAN C. BUTIR-BUTIR LESEN1. Untuk permohonan lesen memandu baru atau tambah kelas sahaja.

Kelas Isikan kelas lesen yang anda telah lulus. Jika B1, isikanTarikh Lulus Isikan tarikh lulus kelas lesen.JPJL3 Isikan nombor siri JPJL3 bagi setiap kelas yang anda lulus.

2. Untuk Pertukaran Lesen sahaja Isikan TEN jika lesen asal dikeluarkan oleh Angkatan Tentera Malaysia.Kod Negara/Agensi yang Isikan POL jika lesen asal dikeluarkan oleh Polis Di Raja Malaysia.Mengeluarkan Lesen Asal Isikan SIN jika lesen asal dikeluarkan oleh negara Singapura.

Isikan KDT jika permohonan daripada Diplomat dan Bukan Diplomat yang diluluskan olehWisma Putra atau Ibu Pejabat JPJ.Isikan LLN jika lesen asal dikeluarkan oleh Negara asing (kecuali Singapura).

Jika Negara Asing, Nyatakan Nyatakan nama negara jika lesen asal dikeluarkan oleh negara asing.3. Untuk permohonan salinan atau permit memandu antarabangsa sahaja

Siri Lesen Isikan nombor siri Lesen Belajar Memandu/Lesen Percubaan/Lesen Memandu anda.Kelas Lesen Isikan Kelas Lesen seperti tercatat pada Lesen Belajar Memandu/Lesen Percubaan/Lesen

Memandu anda.4. Tarikh Luput Lesen Isikan tarikh luput lesen belajar / lesen percubaan / lesen memandu anda sekarang.5. Tempoh permohonan Isikan samada 1, 2, 3, 5 atau 10 tahun bagi Lesen Memandu dan 02 bagi Lesen Percubaan

(Jika memohon 3 tahun, Isikan 03 dalam petak).

BAHAGIAN D. PENGAKUAN (Untuk permohonan lesen belajar memandu baru, lesen memandu baru atau tukar lesen sahaja)Tandakan dalam petak yang berkenaan sahajaTandatangan Borang ini hendaklah ditandatangan oleh pemohon sendiri.

B 1

(BORANG INTERNET)

JPJL1