BORANG BSB 11

BORANG BSB 11

PROGRAM BIMBINGAN SENI BUDAYA MEGARA (PBSB)

BAHAGIAN BIMBINGAN SENI BUDAYA NEGARA

Jabatan kebudayaan dan Kesenian Negara

MAKLUMAT PELAJAR/PESERTA(untuk diisi oleh pelajar/peserta yang menyertai PBSB

1.Negeri

: KEDAH DARUL AMAN

2. Bagi Tahun : 2015

3.Nama Sekolah / Kumpulan / Institusi : SK SEBERANG PERAK BARU ALOR SETAR

4.No. Telefon

:

04-77214465.No. Faks

:

04-7710872

MAKLUMAT PELAJAR / PESERTA

6.Nama Penuh

:

(seperti dalam Mykad)

7.No. K/P (jika berkenaan):

8.No. Surat Beranak

:

9.Umur

:

Tahun

10.Jantina: LELAKI11.Nombor Telefon

:1.1.1Rumah:

/

12.Email

:13.Alamat Rumah

:

14.Pekerjaan/jika bukan pelajar):

15.Nama & Alamat Majikan:GURU BESAR, SK SEBERANG PERAK BARU

ALOR SETAR KEDAH DARUL AMAN

16.Nyatakan sejak bila menyertai PBSB:

17.Bidang (jika berlainan dari di atas):

............................................

Tarikh:28 April 2015

(NAMA PELAJAR / PESERTA)

Catatan:

*Sila isi borang ini dengan lengkap

*Pelajar/ Peserta adalah wajib menyertakan satu keping gambar berukuran pasportBORANG BSB 10

PROGRAM BIMBINGAN SENI BUDAYA NEGARA (PBSB)

BAHAGIAN BIMBINGAN SENI BUDAYA NEGARA

Jabatan Kebudayaan dan Kesenian Negara

PENGESAHAN KEHADIRAN MENGARAJAR(untuk diisi oleh guru/kakitangan sekolah yang menyaksikan latihan diadakan)

1.Pengesahan bagi Bulan:____________________________ Tahun:____________

2.Nama Sekolah

:SEKOLAH KEBANGSAAN SEBERANG PERAK BARU3.No. Telefon

:04-7721446 4.No. Faks

:04-77108725.Jenis Kelab

:KTB / KGB / BSBR(Sila potong yang tidak berkenaan)

6.Bidang

TariSeni Visual

TeaterMak Yong

MuzikSilat

PT GasingLain-lain ...................

7.Nama Jurulatih

:____________________________________________________

8.No. Telefon

:______________________ (bimbit)____________________

9.Nama Guru Penyelaras

:____________________________________________________

10.No. Telefon

:______________________ (bimbit)____________________

11.MAKLUMAT PEMERIKSAAN (sila lihat di halaman sebelah)

12.PENGAKUAN OLEH PIHAK SEKOLAH ( Hendaklah ditandatangan selepas latihan dijalankan)

Dengan ini saya mengesahkan bahawa segala maklumat pemeriksaan tersebu adalah benar.

Disahkan oleh:

.......................................

...........................................Tandatangan Guru Penyelaras

Tandatangan Guru BesarTarikh:.............................

Tarikh: ...............................Catatan:

*Sila isikan borang ini dengan lengkap dan mestilah diserahkan kepada Pegawai Penyelaras PBSB di Jabatan Kebudayaan dan Kesenian negeri masing-masing.

Borang ini hendaklah diisi setiap satu bulan

*Segala maklumat yang terdapat di dalam borang ini adalah sulit kepada Jurulatih13.MAKLUMAT PEMERIKSAAN

MingguTarikh & HariMasa PembelajaranJumlah

JamCatatan AktivitiPembelajaranT/tangan guru yang hadir semasa latihan

(cop nama & Jawatan)

MulaTamat

BIDANG