CONTOH

BOR-PPK-PT03-01c

SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR(Diisi dalam 1 salinan sahaja)

Nama (ibu/bapa/penjaga*):...................................

Alamat:.......................................................................

Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa Kursus

Saya No. KP ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama:.No.KP ......... dengan ini memberikan kebenaran kepada pihak Institut Pendidikan Guru Kampus ......................................................... membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar anjuran institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan perguruan di institut tersebut.

Saya yang benar,

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

Nama (HURUF BESAR):_______________________________________________

No. Kad Pengenalan: ______________________

......................................................................Tandatangan Saksi

Nama (HURUF BESAR):_________________________________________________

No. Kad Pengenalan: ______________________

Cap:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)

*Potong yang tidak berkenaanJun 2011