8/16/2019 BAB IV Panduan AssBedah(2).docx

1/1

BAB IV

DOKUMENTASI

Seluruh hasil pencatatan hasil asesmen pra-bedah harus ditulis di dalam

rekam medis pasien (form asesmen pra-bedah dan CPPT), minimal mencakup

data utama yang wajib yang dilengkapi, yaitu

!" #ata dasar, berupa identitas pasien (nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin,

dan nomer register pasien) dan nama pihak yang terlibat (dokter operator,

dokter anesthesi)$" %&aluasi pra-bedah, meliputi anamnesis (riwayat penyakit sekarang, riwayat

penyakit lainnya, riwayat pengobatan dan operasi sebelumnya), pemeriksaan

fisik ('ital Sign, jalan nafas, pemeriksaan sistem organ)"C" Pemerikaan penunjang laboratorium sesuai kebutuhan pasien"#" #iagnosis pra-bedah dan rencana tindakan"

Selain pendokumentasian asesmen pra-bedah, juga perlu dilakukan edukasi

terhadap pasien dan keluarga, serta yang paling penting dilakukan Informed

consent , persetujuan dari pihak pasien dan keluarga, serta dari pihak rumah sakit,

setelah dokter operator menjelakan terkait rencana tindakan, kompilkasi yangmungkin terjadi, hasil yang diharapkan, dan kemungkinan alternatif

pengobatan tindakan"