BAB I

STATUS PASIENI.IdentitasI.1Data Keluarga

:

Nama Kepala KeluargaH. Hasan Umardi

AlamatRt. 10Kampung Jawo, kec. Danau Teluk

AgamaIslam

Bahasa sehari-hariJambi

Jarak Yankes terdekatPuskesmas Olak Kemang

Alat transportasiMotor Roda Dua

I.2Data Anggota Keluarga:

NoNamaHub dgn KKJKPendidikan terakhirPekerjaan

1.Hj. Siti AisyahIstriSPGPNS ( Guru )

2.Mita LestariAnakDIIIPNS

3.Mina Anak-

1.3 Data Individu yang sakit:

a. Nama: Hj. Siti Aisyahb. Umur : 56 Tahunc. Agama: IslamII.Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga

a. Jumlah anak :2 orang

b. Status ekonomi keluarga: Suami pasien bekerja sebagai wiraswasta, sedangkan pasien bekerja sebagai guru Sekolah Dasar.

c. Kondisi Rumah:

Dibangun dan ditempati sejak tahun 1979. Luas rumah kira-kira 127,5 m2,dimana panjangnya 15m dan lebarnya 8,5 m, dan menghadap ke timur. Rumah berlantai keramik, beratap genteng, dan terdiri dari teras, ruang tamu, ruang ekstra di depan, empat kamar tidur, ruang keluarga, dapur dan tiga kamar mandi. Dapur terletak di belakang, berdekatan dengan kamar mandi dan halaman belakang rumah. Terdapat beberapa kamar tidur yang kosong tidak dihuni dan diisi oleh perabot rumah yang lain. Hanya dua kamar tidur yang digunakan. halaman depan yang berukuran 7x5,5 m, yang di tanami dengan bunga dan tanaman hias lainnya. Dan menggunakan konblok. Di bagian depan berbatasan dengan masjid kampung dan terdapat kebun yang ditanami dengan pohon buah buahan. Dinding rumah bercat warna cream. Perabotan rumah tangga tertata dengan rapi, hanya di bagian dapur penataannya masih sedikit berantakan. Pencahayaan bagus, di setiap ruangan memiliki jendela dan pintu, pada malam hari lampu yang digunakan juga terang. Di bagian depan dan halaman belakang terdapat lubang sampah yang terbuat dengan menggali tanah yang digunakan sebagai tempat pembuangan sampah. Sampah sampah tersebut biasanya dibakar. pasien mengatakan untuk kebutuhan air bersih sehari-hari, ia dan keluarga menggunakan air yang diambil dari sumur bor di belakang rumahnya.. Air tersebut digunakan sebagai air minum, air untuk memasak dan kebutuhan sehari-hari lainnya. Menurut pasien, air yang digunakan untuk minum tersebut dimasak terlebih dahulu. Jarak sumur bor dengan jamban/WC terdekat di rumah ini 5 m. pasien rajin mengikuti kegiatan sosial kemasyarakatan seperti pengajian, arisan atau berkumpul dengan ibu-ibu tetangga. Namun apabila ia sakit, ia jarang mengikuti pengajian. Kesan : Pencahayaan baik Sanitasi baikd. Kondisi Lingkungan Keluarga:

Pasien tinggal di lingkungan yang bayak terdapat tanaman, jarak antara rumah pasien kerumah lain tidak terlalu jauh.

Warga di sekitar lingkungan pasien sangat ramah dan hidup kekeluargaan di tempat ini cukup baik.

III.Aspek Psikologis di Keluarga

:

Hubungan pasien dengan orang suaminya baik.

Hubungan pasien dengan anaknya baik.

IV.Riwayat Penyakit SekarangIV.1Keluhan Utama

:

luka yang tiba-tiba timbul ditelapak kaki kananIV.2Riwayat Perjalanan Penyakit

Lebih kurang 8 hari sebelum ke puskesmas pasien merasa kaki kanannya kebas, lalu tiba-tiba terdapat luka yang tidak tahu apa sebabnya. Luka tidak basah. Luka membentuk lubang kecil ditelapak kaki kiri. Karena luka ini tidak sembuh sembuh pasien pun ke puskesmas.

Pasien mengaku selama ini memiliki riwayat kencing manis tetapi tidak pernah kontrol lagi dan mengkonsumsi obat kencing manis lagi. Pasien mengaku saat ini sering merasa banyak kencing pada malam hari. Mengeluh sering cepat haus dan badan terasa lemas.

Keluhan ini dirasakan seperti awal-awal pasien diketahui menderita kencing manis lebih kurang 4 tahun yang lalu.

V.Riwayat Penyakit Dahulu dan Keluarga

Riwayat diabetes melitus dari 4 tahun yang lalu Riwayat batuk lama dalam keluarga tidak ada

Riwayat cacingan (-) Dalam keluarga ada yang memiliki keluhan penyakit yang sama yaitu kakak pasien. Kedua orang tua pasien dulu juga menderita penyakit diabetes melitus dan sudah meninggal. Riwayat Diabetes Melitus pada suami pasien disangkal. VI.Pemeriksaan Fisik

:1. Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

2. Pengukuran Tanda Vital :

Tekanan Darah : 130/80 mmhg

Nadi

: 80x per menit, reguler, isi cukup

Suhu

: Afebris

Respirasi

: 20x/menit, reguler

TB

: 150 cm

BB

: 67 kg

IMT

: overweight

Kepala:

Bentuk

: Simetris

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, cekung -/-Telinga: Dalam Batas Normal

Hidung: Napas cuping hidung -/-, Sekret -/-, Epistaksis -/-

Mulut

: Bibir sianosis (-), Mukosa basah (+), lidah kotor (-)

Thoraks

Inspeksi

: Simetris, retraksi (-)

Palpasi

: Krepitasi (-), stem fremitus sama ka/ki

Perkusi

: Sonor

Auskultasi: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

BJI dan II regular, gallop (-), bising jantung (-)

Abdomen

Inspeksi

: Datar, venektasi (-)

Palpasi

: soepel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak

mengalami pembesaran.

Perkusi

: Timpani (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)

Ekstremitas:

Atas : Akral hangat +/+, edema -/-.

Bawah: Akral hangat +/+, edema -/-

Status lokalisata:

Regio plantar pedis dextra

Terdapat ulkus dengan ukuran 4 x 3 x 0,8 cm, kering, berbatas tegas, dan kotor

VII. Pemeriksaan Laboratorium:

Gula Darah sewaktu : 572 mg/dl

Usulan pemeriksaan :

periksa HbA1C, GDS pre-meal (siang dan malam), GDP/hari

kultur pus dan sesitivitas antibiotic

Foto rontgen pedis dextra dan sinistraVIII.Diagnosa: Diabetes Mellitus tipe II dengan Ulkus diabetikum regio plantar pedis Dextra

IX. Diagnosa Banding

Ulkus diabetikum

ulkus tropicum

claudicatio intermitten

osteomielitisX.Manajemen

1. Preventif :

a. Pengaturan pola makan pada pasien dengan diabetes mellitus

b. Pengontrolan Berat Badanc. Perawatan luka dan edukasi kepada pasien dan keluarga.

d. Membersihkan luka dengan air mengalir yang bersih, mengompres luka dengan menggunakan rivanol yang dibasahkan pada kasa. Menutup luka agar tidak terpajan infeksi.

e. Meminta kepada suami dan anak pasien agar mengontrol makanan pasien2. Promotif :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya dan komplikasinya Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pola prilaku hidup bersih dan sehat dan menerapkannya di dalam rumah tangga, karena perilaku ini dapat mengurangi angka kesakitan. Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat penting untuk pencegahan kaki diabetes. selalu mengingatkan cara pencegahan dan perawatan kaki yang baik. Periksalah selalu kaki pasien setelah melepaskan sepatu dan kausnya. Menjelaskan kepada pasien tentang Resiko jika luka tidak bersih Menjelaskan kepada pasien bahwa pentingnya perawatan luka dan rutin minum obat.3. Kuratif :

Non Farmakologis : Perawatan luka dengan NaCl

Setiap hari dapat makan telur satu butir satu hari, Farmakologis : a. Glibenklamid 2 x 1 tab selama 5 harib. Metformin 3 x 1 tab selama 5 hari, c. Amoxicillin 3 x 1 tab selama 5 harid. Metronidazol 3 x 1 tab selama 5 harie. Pembersihan luka dengan Nacl + gentamicin setiap pagi dan sore. Sampai luka mengering.Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas Olak Kemang

Dokter: M. Rifki EM

SIP

: 0789/2013

STR: 18899880247

Tanggal : 8 Februari 2014R/ Ciprofloxacin mg 500 tab no x S 2 dd tab 1

R/ Metronidazol tab no xv

S 3 dd tab 1

R/ Metformin tab no XV

S 3 dd tab 1

R/ Glibenklamid tab no X

S 2 dd tab 1 ac

Pro : Ny. SA

Umur : 56 tahunResep tidak boleh ditukar tanpa sepengetahuan dokter

Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas Olak Kemang

Dokter: M. Rifki EM

SIP

: 0789/2013

STR: 18899880247

Tanggal : 8 Februari 2014

R/ Amoxicillin mg 500 tab no xv

S 3 dd tab 1

R/ Metronidazol tab no xv

S 3 dd tab 1

R/ Metformin tab no xv

S 3 dd tab 1

R/ Glimepirid tab no x

S 2 dd tab 1ac

Pro : Ny. SA

Umur : 56 tahunResep tidak boleh ditukar tanpa sepengetahuan dokter

Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas Olak Kemang

Dokter: M. Rifki EM

SIP

: 0789/2013

STR: 18899880247

Tanggal : 8 Februari 2014

R/ Novorapid 100 u/ml flexpen No. I S 3 dd 1 ac (IM)

R/ Metformin tab 500 mg No. XV S 3 d d tab I p c

Pro : Ny. SA

Umur : 56 tahunResep tidak boleh ditukar tanpa sepengetahuan dokter

Tradisionil :

Bahan: 2 gram Kulit manggis kering dan 4 helai daun sirsak muda

Cara membuat : seduh 2 gram kulit manggis dengan campuran 4 helai daun sirsak muda, dengan air panas sebanyak 1000 ml, kemudian minum 2 kali sehari selama 7 hari.

4. Rehabilitatifa. Pengaturan pola makan pada pasien dengan diabetes melitus

b. Pengontrolan Berat Badan dengan diet yang sesuai kebutuhan tubuh pasienc. Mengajarkan kepada pasien tersebut untuk rutin mengerjakan olahraga ringan untuk pasien diabetes

d. Kontrol kepuskesmasFollow up(Keadaan awal pasien kunjungan pertama tanggal 8 Februari 2014

DiagnosisTerapiMasalah yang di temukanBentuk Pembinaan yang di berikan

Diabetes Melitus tipe II

Dengan Ulkus Diabetikum et regio plantar pedis dekstra Perawatan luka

Glibenklamid 2 x 1 tab

Metformin 3 x 1 tab

Metronidazol 3 x 1 tab Amoxicillin 3 x 1 tab

1. Pola makan yang tidak sesuai dengan diet pada pasien diabetes melitus.

2. Berat badan berlebih

3. Ketidakpatuhan minum obat

4. Luka yang kotor

Patofisiologi sederhana: definisi diabetes , batas-batasKadar glukosa darah dan efek terapi, makanan dan stress Pendekatan terapi : cara perawatan luka

Dasar-dasar diit Cara perawatan luka

Gambar Luka pada kunjungan ke 1Follow up Tanggal 12 Februari 2014TerapiMasalah yang di temukanBentuk Pembinaan yang di berikanPerkembangan Pembinaan

Perawatan luka

Glibenklamid 2 x 1 tab

Metformin 3 x 1 tab

Metronidazol 3 x 1 tab Amoxicillin 3 x 1 tab

Gula darah sewaktu :

225 mg/dl

1. Pola makan yang tidak sesuai dengan diet pada pasien diabetes melitus

2. Jarang berolahraga

3. Tidak adanya yang mengontrol makanan di keluarga

4. Kebersihan luka tidak terjaga Pengaturan pola makan pada pasien dengan diabetes melitus

Pengontrolan Berat Badan

Mengajarkan kepada ibu dan bapak tersebut untuk rutin mengerjakan olahraga ringan untuk pasien diabetes

Mengajarkan pasien membersihkan dan merawat luka dengan Nacl

Meminta kepada suami dan anak pasien agar mengontrol makanan pasien Pasien masih sulit mengontrol makanan yang di makan pasien

Pasien masih malas untuk melakukan olahraga rutin

Suami pasien jarang berada di rumah sehingga jarang mengontrol pola makan pasien

Pasien masih belum menjaga kebersihan luka dan jarang menggunakan sendal

TerapiMasalah yang di temukanBentuk Pembinaan yang di berikanPerkembangan Pembinaan

Perawatan luka

Metformin 2 x 1 tab

Glibenklamid 1 x 1 tab

Metronidazol 3 x 1 tab Amoxicillin 3 x 1 tab

1. Kebersihan luka tidak terjaga karena pasien jarang membersihkan lukanya dengan nacl Menjelaskan kepada pasien tentang Resiko jika luka tidak bersih

Menjelaskan kepada pasien bahwa pentingnya perawatan luka dan rutin minum obat.

Pasien sudah patuh untuk meminum obat yang di berikan di puskesmas

Pasien sudah mau memakai sendal di rumah dan menjaga agar luka tidak kotor

Pasien sudah bisa merawat luka

Follow up Tanggal 14 Februari 2014

Gambar. Luka pada kunjungan ke 3

Follow up Tanggal 18 Februari 2014

TerapiMasalah yang di temukanBentuk Pembinaan yang di berikanPerkembangan Pembinaan

Perawatan luka

Metformin 2 x 1 tab

Glibenklamid 1 x 1 tab

Gula darah sewaktu

212 mg/dl

Pola makan yang tidak sesuai

Luka yang kotor Menjelaskan kepada pasien tentang diet yang tepat pada pasien dengan diabetes melitus

Mengingatkan untuk menjaga kebersihan luka dan merawat luka dengan baik Pasien masih sulit mengontrol makanan yang di makan pasien.

Pasien masih sering lupa menggunakan sendal

Gambar. Ulkus pada kunjungan ke 4BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1Definisi

Diabetes mellitus merupakan penyakit endokrin akibat defek dalam sekresi dan kerja insulin atau keduanya sehingga terjadi defisiensi insulin relatif atau absolut dimana tubuh mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang dikeluarkan resisten sehingga mengakibatkan kelainan metabolisme kronis berupa hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan komplikasi kronik pada sistem tubuh.2Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut :31. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).

2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).

3. Nyeri saat istirahat.

4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).

Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.3II. 2Epidemiologi

Di Negara maju kaki diabetes memang masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar, tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan, dan adanya klinik kaki diabetes yang aktif mengelola sejak pencegahan primer, nasib penyandang kaki diabetes menjadi lebih cerah. Angka kematian dan angka amputasi dapat ditekan samapai sangat rendah, menurun sebanyak 49-85% dari sebelumnya.Tahun 2005 International Diabetes Federation mengambil tema tahun kaki diabetes meningat pentingnya pengelolaan kaki diabetes dikembangkan.4Di RSUPN dr Cipto Mangunkusumo, masalah kaki diabetes masih merupakan masalah besar.Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu menyangkut kaki diabetes.Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi, masing-masing sebesar 16% dan 25% (data RSUPNCM tahun 2003).Nasib para penyandang DM pasca amputasi pun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun pasca amputasi, dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun pasca amputasi.4Di Amerika Serikat biaya keseluruhan yang harus dikeluarkan untuk DM dengan hanya kaki diabetes adalah sebanyak $ 150 juta dari $ 91,8 miliar biaya yang langsung berkaitan dengan DM. Dirumah sakit rujukan di California Selatan rata-rata biaya untuk amputasi primer pada tungkai bawah adalah $ 24.700 dengan rata-rata lama tinggal di rumah sakit 21 hari. Semuanya itu hanya biaya lansung dan belum termasuk biaya tidak langsung seperti ketidakhadiran, kecacatan permanen, dan kematian keluarga. Angka absen pada penderita DM (44 hari pertahun) didapatkan 11 kali lebih tinggi daripada populasi umumnya, dengan perkiraan kerugian sebanyak $ 365.000 perpasien pertahun. Pada penelitian tersebut, didapatkan DM menduduki peringkat ketiga penyebab kecacatan permanen, setelah kelainan neurologic dan penyakit jantung iskemik.5II.3Faktor Risiko Terjadinya Kaki Diabetik

Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan tulang). 1Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi. 1Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak. 1Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih memakan dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). 1Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain :1 Luka kecelakaan

- Trauma sepatu Stress berulang

- Trauma panas Iatrogenik

- Oklusi vaskular Kondisi kulit atau kukuFaktor risiko demografis :

UsiaSemakin tua semakin berisiko Jenis kelamin

Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psikologis Etnik

Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap komplikasi kaki.Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku, psikologis, atau berhubungan dengan status sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik terdekat. Situasi sosial Hidup sendiri dua kali lebih tinggiFaktor risiko perilaku :Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi kaki diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan.Faktor risiko lain : Ulserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus) Berat badan Merokok II. 4Patogenesis Kaki Diabetik

Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh. 3Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati yang merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik. 3Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki.3Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat menyebabkan deformitas seperti Bunion, Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot. 3

Gambar 1. Salah satu bentuk deformitas pada kaki diabetik.Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk mencegah kedua kaki agar tidak terkena cedera. Karena adanya konsekuensi neuropati, observasi setiap hari terhadap kaki merupakan masalah kritis. Jika pasien diabetes melakukan penilaian preventif perawatan kaki, maka akan mengurangi risiko yang serius bagi kondisi kakinya. 3Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan kekeringan pada kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada pasien diabetik karena sirkulasi yang buruk merusak proses penyembuhan dan dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan kondisi serius pada kaki. 3Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam timbulnya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri sangat jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang menyertai kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Secara praktis kaki diabetik dikategorikan menjadi 2 golongan :kaki diabetik akibat angiopati / iskemia dan kaki diabetik akibat neuropati, dan ditambah kaki diabetik akibat infeksi.II.4.1 Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemia3Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima hiperplasia membran basalis arteria, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi).Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal. Menurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi.Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan amputasi.Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki diangkat.II.4.2 Kaki Diabetik akibat neuropati3Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada pasien dengan gula darah yang tidak terkontrol.Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob.Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan bentuk kaki karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti Bunion, Hammer Toes (ibujari martil), dan Charcot Foot. Secara radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis atau sendi Charcot.

Gambar 2.Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal.

Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh : Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma Macam, besar dan lamanya trauma Peranan jaringan lunak kakiNeuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf baik saraf sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan sensoris nyeri, panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak sensitif ini. 3Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut saraf simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan peningkatan aliran darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus vaskuler. 3Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran darah akan menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan parsial oksigen di vena. Dengan demikian peran saraf otonom terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat berkurang, sehingga menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi kering dan pecah-pecah yang memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis ulkus ataupun gangren. Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi jaringan sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan keelastisitasannya sehingga daya tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang memudahkan terjadinya ulkus.

Gambar 3. Gangren jari kaki.Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik :3 50% ulkus pada ibu jari

30% pada ujung plantar metatarsal 10 15% pada dorsum kaki 5 10% pada pergelangan kaki Lebih dari 10% adalah ulkus multipelII.4.3Kaki diabetik akibat infeksi

Pada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap infeksi daripada orang sehat. Keadaan infeksi sering ditemukan sudah dalam kondisi serius karena gejala klinis yang tidak begitu dirasakan dan diperhatikan penderita.5Faktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu:

a. faktor imunologi

produksi antibodi menurun

peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal

daya fagositosis granulosit menurun

b. faktor metabolik

hiperglikemia

benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya

glikogen hepar dan kulit menurun

c.faktor angiopati diabetika

d.faktor neuropati

Beberapa bentuk infeksi kaki diabetik antara lain: infeksi pada ulkus telapak kaki, selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam rongga telapak kaki. Pada ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangrenosa ditemukan infeksi kuman Gram positif, negatif dan anaerob. 5

Pada kaki diabetik yang disertai infeksi, berdasarkan letak serta penyebabnya dibagi menjadi 3 kelompok yaitu: (Goldberg dan Neu, 1987)

1. Abses pada deep plantar space2. Selulitis non supuratif dorsum pedis

3. Ulkus perforasi pada telapak kaki

Gambar 4. Pathogenesis terjadinya ulkus DM

II.5Masalah Kaki Pada Penyandang Diabetes

Setiap orang dapat mengalami masalah pada kaki seperti di bawah ini. Namun bagi penyandang diabetes dengan kadar gula darah yang tidak terkendali, masalah kaki ini dapat mengarah kepada terjadinya infeksi dan konsekuensi yang lebih serius seperti amputasi.6KalusMerupakan penebalan kulit yang umumnya terjadi di telapak kaki. Kalus disebabkan gesekan atau tekanan berulang pada daerah yang sama, distribusi berat tubuh yang tidak seimbang, sepatu yang tidak sesuai, atau kelainan kulit. Kalus dapat menjadi berkembang menjadi infeksi.6Kulit melepuhDapat terjadi jika sepatu selalu menggesek kaki pada daerah yang sama. Disebabkan penggunaan sepatu yang kurang pas atau tanpa kaus kaki.Kulit melepuh dapat berkembang menjadi infeksi.Hal penting untuk menangani kulit melepuh adalah dengan tidak meletuskannya, karena kulit melindungi lepuhan dari infeksi.6Kuku kaki yang tumbuh ke dalam

Terjadi ketika ujung kuku tumbuh ke dalam kulit dan menimbulkan tekanan yang dapat merobek kulit sehingga kulit menjadi kemerahan dan terinfeksi.Kuku kaki yang tumbuh ke dalam dapat terjadi jika anda memotong kuku sampai ke ujungnya, dapat pula disebabkan pemakaian sepatu yang terlalu ketat atau trauma kaki karena aktivitas seperti berlari dan aerobik.Jika ujung kuku kaki anda kasar, gunakan kikir untuk meratakannya.6Pembengkakan ibu jari kaki Terjadi jika ibu jari kaki condong ke arah jari di sebelahnya sehingga menimbulkan kemerahan, rasa sakit, dan infeksi.Dapat terjadi pada salah satu atau kedua kaki karena penggunaan sepatu berhak tinggi dan ujung yang sempit.Pembengkakan yang menimbulkan rasa sakit dan deformitas (perubahan bentuk) kaki dapat diatasi dengan pembedahan.6Plantar warts

Kutil terlihat seperti kalus dengan titik hitam kecil di pusatnya.Dapat berkembang sendiri atau berkelompok.Timbulnya kutil disebabkan oleh virus yang menginfeksi lapisan luar telapak kaki.6Jari kaki bengkok

Terjadi ketika otot kaki menjadi lemah.Kerusakan saraf karena diabetes dapat menyebabkan kelemahan ini.Otot yang lemah dapat menyebabkan tendon (jaringan yang menghubungkan otot dan tulang) di kaki memendek sehingga jari kaki menjadi bengkok.Akan menimbulkan masalah dalam berjalan dan kesulitan menemukan sepatu yang tepat.Dapat juga disebabkan pemakaian sepatu yang terlalu pendek.6Kulit kaki kering dan pecah

Dapat terjadi karena saraf pada kaki tidak mendapatkan pesan dari otak (karena neuropati diabetik) untuk berkeringat yang akan menjaga kulit tetap lembut dan lembab. Kulit yang kering dapat pecah.Adanya pecahan pada kulit dapat membuat kuman masuk dan menyebabkan infeksi. Dengan gula darah anda yang tinggi, kuman akan mendapatkan makanan untuk berkembang sehingga memperburuk infeksi.6Athlete's foot (kaki atlet)

Disebabkan jamur yang menimbulkan rasa gatal, kemerahan, dan pecahnya kulit.Pecahnya kulit di antara jari kaki memungkinkan kuman masuk ke dalam kulit dan menimbulkan infeksi.Infeksi dapat meluas sampai ke kuku kaki sehingga membuatnya tebal, kekuningan, dan sulit dipotong.6

Gambar 5. Masalah kaki pada penyandang diabetes

II.6Klasifikasi Kaki Diabetik

Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut Wagner, yaitu;2

Tabel 1.sistem klasifikasi kaki diabetik, Wagner.

DerajatLesi

Derajat 0

Derajat I

Derajat II

Derajat III

Dearjat IV

Derajat VTidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai

kelainan bentuk kakiUlkus superficial dan terbatas di kulitUlkus dalam mengenai tendo sampai kulit dan tulang

Abses yang dalam dengan atau tanpa ostemoielitis

Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa selulitis

Gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah

Gambar 6. Kaki diabetik derajat V

Tabel 2. Sistem klasifikasi kaki diabetic, modifikasi Brodsky

Kedalaman LukaDefinisi

0

1

2

3Kaki berisiko tanpa ulserasi

Ulserasi superfisial, tanpa ulserasi

Ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon

Ulserasi yang luas/abses

Luas Daerah IskemikDefinisi

A

B

C

DTanpa iskemik

Iskemik tanpa gangrene

Partial gangrene

Complete foot gangrene

II.7Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan tipe angiopati dan neuropati berupa kelainan mikroangiopati atau makroangiopati, sifat obstruksi, dan status vaskuler.2Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga sebagai gangren panas karena walaupun terjadi nekrosis, daerah akral akan tampak tetap merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal.2Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Bila sumbatan terjadi secara akut, emboli akan memberikan gejala klinis berupa 5P, yaitu Pain, Paleness, Paresthesia, Pulselessness dan Paralisis dan bila terjadi sumbatan secara kronis, akan timbul gambaran klinik menurut pola dari Fontaine, yaitu Pada stadium I; asimptomatis atau gejala tidak khas (semutan atau geringgingan), stadium II; terjadi klaudikasio intermiten, stadium III; timbul nyeri saat istirahat dan stadium IV; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).2

a.Pemeriksaan Fisik

Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena berkaitan dengan keputusan dalam terapi. Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi karakter ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi, menentukan hal yang melatarbelakangi terjadinya ulkus (neuropati, obstruksi vaskuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi ulkus dan melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/ tidaknya deformitas, adanya pulsasi arteri tungkai dan pedis.5Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada ulkus yang dilatarbelakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit hangat, kalus, warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar tepatnya sekitar kaput metatarsal I-III, lesi sering berupa punch out. Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat, edema atau kalus. Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe dapat membantu untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan tendon, tulang atau sendi. Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah di permukaan jari dorsal dan plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan tumit: 37%) dan daerah dorsum pedis (11%). 5

Sedangkan untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab terjadinya ulkus dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala, atau dengan uji monofilamen. Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tesdikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan monofilamen adalahdi sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal. 5

Gangguan saraf otonom menimbulkan tanda klinis keringnya kulit pada sela-sela jari dan cruris. Selain itu terdapat fisura dan kulit pecah-pecah, sehingga mudah terluka dan kemudian mengalami infeksi. 5

Pemeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan vaskuler pada penderita penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian bawah. Pulsasi arteri femoralis, arteri poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus dinilai dan kekuatannya di kategorikan sebagai aneurisma, normal, lemah atau hilang. Pada umumnya jika pulsasi arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis teraba normal, perfusi pada level ini menggambarkan patensi aksial normal. Penderita dengan claudicatio intermitten mempunyai gangguan arteri femoralis superfisialis, dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun tidak didapatkan pulsasi pada arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior. Penderita diabetik lebih sering didapatkan menderita gangguan infra popliteal dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada arteri femoral dan poplitea tapi tidak didapatkan pulsasi distalnya. 5

Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non-invasif untuk mengetahui adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan ABI sangat murah, mudah dilakukan dan mempunyai sensitivitas yang cukup baik sebagai marker adanya insufisiensi arterial. Pemeriksaan ABI dilakukan seperti kita mengukur tekanan darah menggunakan manset tekanan darah, kemudian adanya tekanan yang berasal dari arteri akan dideteksi oleh probe Doppler (pengganti stetoskop). Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah (ankle) sama atau sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas (brachial). Pada keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai bawah maka akan terjadi penurunan tekanan. ABI dihitung berdasarkan rasio tekanan sistolik ankle dibagi tekanan sistolik brachial. Dalam kondisi normal, harga normal dari ABI adalah >0,9, ABI 0,710,90 terjadi iskemia ringan, ABI 0,410,70 telah terjadi obstruksi vaskuler sedang, ABI 0,000,40 telah terjadi obstruksi vaskuler berat.5Pasien diabetes melitus dan hemodialisis yang mempunyai lesi pada arteri kaki bagian bawah, (karena kalsifikasi pembuluh darah), maka ABI menunjukkan lebih dari 1,2 sehingga angka ABI tersebut tidak menjadi petunjuk diagnosis. Pasien dengan ABI kurang dari 0,5 dianjurkan operasi (misalnya amputasi) karena prognosis buruk. Jika ABI >0,6 dapat diharapkan adanya manfaat dari terapi obat dan latihan. 5b.Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis secara pasti adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan CBC (Complete BloodCount), pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hepar, elektrolit. 5

Untuk menentukan patensi vaskuler dapat digunakan beberapa pemeriksaan non invasif seperti; (ankle brachial index/ ABI) yang sudah dijelaskan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lainnya ialah transcutaneous oxygen tension (TcP02), USG color Doppler atau menggunakan pemeriksaan invasif seperti; digital subtraction angiography (DSA), magnetic resonance angiography (MRA) atau computed tomography angoigraphy (CTA). 5

Apabila diagnosis adanya penyakit obstruksi vaskuler perifer masih diragukan, atau apabila direncanakan akan dilakukan tindakan revaskularisasi maka pemeriksaan digital subtraction angiography, CTA atau MRA perlu dikerjakan. Gold standard untuk diagnosis dan evaluasi obstruksi vaskuler perifer adalah DSA. Pemeriksaan DSA perlu dilakukan bila intervensi endovascular menjadi pilihan terapi. 5

Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk mengetahui ada tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak gambaran destruksi tulang dan osteolitik. 5II.8Gambaran Klinis Kaki Diabetik

Gambaran klinis dibedakan: neuropatik dan iskemik 7II.8.1Gambaran neuropatik gangguan sensorik

perubahan trofik kulit

ulkus plantar

atropati degeneratif (sendi Charcot)

pulsasi sering teraba

sepsis (bakteri/jamur)

II.8.2Gambaran iskemia nyeri saat istirahat

ulkus yang nyeri disekitar daerah yang tertekan

riwayat klaudikasio intermiten

pulsasi tidak teraba

sepsis ( bakteri/jamur)

Tabel 3. Perbedaan klinis iskemia dan neuropati pada kaki diabetik5IskemiaNeuropati

Gejala

Inspeksi

Palpasi

UlserasiKlaudikasio

Nyeri saat istirahat

Tergantung rubor

Perubahan Tropik

Dingin

Tak teraba nadi

Nyeri

Tumit dan jari kakiBiasanya tidak nyeri

Kadang nyeri neuropati

Lenngkung tinggi

Kuku-kuku jari kaki

Tak ada perubahan tropic

Hangat

Nadi teraba

Tak nyeri

Plantar

Tabel 4. Stadium dari Fontaine 5StadiumGejala dan Tanda Klinis

I

II

IIa

IIb

III

IVGejala tidak spesifik seperti kesemutan , rasa berat

Claudicatio intermitten yaitu sakit bila berjalan, hilang bila istirahat

Bila keluhan sakit pada jarak jalan >200 m

Bila keluhan sakit pada jarak jalan