ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA KLIEN NY T DENGAN

FRAKTUR FEMUR 1/3 DISTAL DEKTRA DI INSTALASI BEDAH

SENTRAL RS BETHESDA

YOGYAKARTA.

DI SUSUN OLEH :

RIYO WIJANARKO : 1404049

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA

2015

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA KLIEN NY T DENGAN

FRAKTUR FEMUR ½ DISTAL DEKTRA DI INSTALASI BEDAH

SENTRAL RS BETHESDA

YOGYAKARTA.

PENGKAJIAN PERIOPERATIF

Dilaksanakan oleh : Riyo Wijanarko

Hari tanggal : Selasa, 29 September 2015 Pukul : 17.30 WIB

A. PENGKAJIAN PRE OPERATIF

1. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Ny.T.W

b. Jenis kelamin : Perempuan

c. Alamat : Pinggit, Yogyakarta

d. Ruang rawat : J

e. Agama : Islam

f. No.RM / Reg : 0203xxxx / 15 0928xx

g. Operasi mulai pukul : 17.45 WIB

h. Op selesai pukul : 19.30 WIB

i. No. OK : 2

Dr Bedah : Dr Yudha M Sp.OT

Dr Anasthesi : Dr Bambang, Sp.An

Prwt Asist Bedah : Br Siswanto, AMK

Prwt Asist Anestesi : Br Sunawan, AMK

Prwt Instrumen : Zr. Endang, AMK

Prwt Sirkulasi : Zr.Diyem

j. ASA : 1

k. Jenis Anestesi : General

l. Antibiotik : Cefriaxone 1 gr

m. Premidikasi : Fentanyl 100 mcg Pukul : 18.25 WIB

n. Induksi : Recofol 100 mg, Tracium 25 mg

o. Maintenance : O2 N2O Aerane ET 7,5 OPA no 8

p. Diagnosa Medis : Closed fraktur femur dektra 1/3 distal

,Communited.

q. Jenis tindakan/ op : ORIF Interfraktur femur dektra

r. Sifat operasi : Elektif/ terencana

s. Klas kontaminasi : Bersih Terkontaminasi.

2. DATA SUBYEKTIF

Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan

O : Nyeri mulai tanggal 28 September 2015

P ; Nyeri terasa kalau kaki kanan digerakkan

Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk jarum

R : Nyeri terasa pada lutut kaki kanan menjalar ke paha.

S : Skala nyeri 5

T : Nyeri terasa ± 3 menit

3. DATA OBYEKTIF

a. Tingkat kesadaran

1) Kuantitatif

2) Kuantitatif (GCS)

:

:

Compos mentis

E= 4 V=5 M =6

b. Tinggi badan : 158 cm

c. Berat badan : 76 Kg

d. Puasa : Ya 8 jam mulai pukul 06.00 WIB

e. Lavemen : Tidak

f. Tanda-tanda vital

1) Tekanan darah

2) Respirasi

3) Nadi

4) Suhu

5) Skla nyeri

:

:

:

:

:

130/80 mmHg

20 x/ mnt

108 x/ mnt

36,8 C

5

g. Kulit

1) Warna

2) Lesi di

3) Cukur

4) Make Up

:

:

:

:

Kecoklatan

Vulnus ekoriasi di tangan dan kaki

kiri

Tidak

h. Mulut

1) Gigi palsu : Tidak

i. Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai

alergi baik makanan maupun obat-

obatan

j. Perhiasan/ brg

berharga

: Tidak

4. PENKAJIAN PSIKOLOGIS.

a. Perasaan klien menghadapi operasi : klien mengatakan siap

untuk menjalani operasi supaya bias berjalan dan bekerja

lagi.

b. Upaya yang dilakukan untuk mengurangi kecemasan :

menarik nafas dalam.

c. Siapa yang diharapkan bias di hubungi bila terjadi sesuatu

pada klien : Ny. K hubungan keluarga : Sebagai adik.

5. DATA PENUNJANG

a. Laboratorium tanggal : 28 September 2015

Hemoglobin : 11,9 gr/dl

Lekosit : 13,560 Rb/ mmk

Hematokrit : 35,1%

Eosinofil : 0,4

Basofil : 0,2 %

Segmen : 70,5%

Limfosit : 14,9 %

Monosit : 6,0 %

Trombosit : 200.000 Rb/mmk

GDS : 130 gr/dl

b. Rontgen femur AP lateral 28 September 2015

Tampak fracture communited os femur dektra 1/3 distal,

aposisi dan aligment kurang baik, soft tissue swelling (+).

c. EKG tanggal 29 September 2015

NSR Hr 92 x/mnt regular.

d. Thorak Foto 28 September 2015

Corakan bronchovaskuler kasar, air bronchogram minimal,

suspect post bronchitis, besar cor dalam batas normal.

6. ANALISIS DATA PRE OPERATIF

No DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Klien mengatakan nyeri

pada kaki kanan.

O : Nyeri mulai tanggal 28

September 2015

P ; Nyeri terasa kalau kaki

kanan digerakkan

Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk

jarum

R : Nyeri terasa pada lutut kaki

kanan menjalar ke paha.

S : Skala nyeri 5

T : Nyeri terasa ± 3 menit

DO :

- wajah meringgis menahan

sakit

- Ketinggat dinggin, pucat

Nyeri Akut Agen cidera

fisik

terputusnya

continuitas

jaringan

tulang

- TD 130/80 mmHg, Nadi 108

X/mnt

- Hasil RO femur AP lateral :

Tampak fracture communited

os femur dektra 1/3 distal,

aposisi dan aligment kurang

baik, soft tissue swelling (+).

- Terpasang traksi skeletal

dengan beban 3 Kg

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERATIF

a. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cidera fisik

terputusnya continuitas jaringan tulang di tandai dengan :

DS : Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan.

O : Nyeri mulai tanggal 28 September 2015

P ; Nyeri terasa kalau kaki kanan digerakkan

Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk jarum

R : Nyeri terasa pada lutut kaki kanan menjalar ke paha.

S : Skala nyeri 5

T : Nyeri terasa ± 3 menit

DO :

- wajah meringgis menahan sakit

- Ketinggat dinggin, pucat

- TD 130/80 mmHg, Nadi 108 X/mnt

- Hasil RO femur AP lateral :

Tampak fracture communited os femur dektra 1/3

distal, aposisi dan aligment kurang baik, soft tissue

swelling (+).

- Terpasang traksi skeletal dengan beban 3 Kg

8. RENCANA KEPERAWATAN PRE OPERATIF

WAKTU DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

29/9/15

Jam

17.30

Nyeri Akut b.d

agen cidera fisik

terputusnya

continuitas

jaringan tulang.

NOC : Pain Level

Pain control

Setelah dilakukan tindkan

keperawatan selama 10

menit pasien dapat

mengontrol nyeri dengan

kriteria :

1. Tanda vital dalam rntang

normal

2. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan

manajemen nyeri.

3. Mampu mengontrol

nyeri ( menggunakan

tehnik non farmakologi.

NIC

1. Kaji nyeri secara

comprehensive.

2. Monitor vital sign setiap 15

menit

3. Anjurkan klien untuk melakukan

tehnik relaksasi nafas dalam

untuk mengurangi nyeri

4. Kolaborasi dengan tim medis dr

anastesi dalam pemberian obat

analgetik untuk transfer ke meja

operasi

Premidikasi : Fentanyl 100 mcg

Induksi ; Recofol 100 mg

1. Menentukan intervensi

lebih selanjutnya

2. Peningkatan Tekanan

darah dan nadi

menunjukkan adanya

nyeri

3. Nafas dalam dapat

menggurangi intensitas

nyeri

4. Analgetik adalah obat yg

dapat mengurangi nyeri

9. TINDAKAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

No Diagnosa

keperawatan

TGL/Jam Perkembangan TTD

1 Nyeri akut 29/9/2015 Implementasi

1. Mengobservasi

nyeri secara

comprehensife

- Klien mengatakan

nyeri pada kaki

kanan, terasa nyeri

bila kaki kanan di

gerakan, terasa

seperti di tusuk-

tusuk jarum, nyeri

terasa dari lutut

kaki kanan

menjalar ke paha,

berkurang untuk

istirahat, skala

nyeri 5.

2. Memonitor vital sign

TD 130/70 mmHg,

Nadi 96 x/mnt, Resp

18 x/mnt, Sa O2 98

%.

3. Menganjurkan klien

untuk relaksasi

nafas dalam

Klien mau

mempraktekan

nafas dalam

Riyo

Riyo

Riyo

sebanyak 4 kali.

Klien mengatakan

kaki masih nyeri.

4. Kolaborasi dengan

dokter anastesi ( Dr

Bambang Sp.AN

dalam pemberian

analgetik untuk

transfer ke meja

operasi.

Premidikasi :

Fentanyil 100 mcg

Induksi : Recofol

100 mg di berikan

oleh :

Br Edi S, Amd.Kep

E :

DS : Klien mengatakan

menga

ntuk.

DO : Ekspesi wajah

tenang

, rileks

TD 110/70

mmHg, Nadi 88

x/mnt, Resp 18

x/mnt, Sa O2 98

%.

A : Masalah nyeri akut

belum teratasi

P : Lanjutkan Planning

1-4.

R : Klien sudah di

transfer ke meja

operasi dengan

aman.

PENGKAJIAN INTRA OPERATIF

1. Posisi pasien di meja operasi : Supinasi

2. Desinfeksi kulit dengan : Alkohol 70%, Povidon Iodine

3. Peralatan elektro medic

a. Mesin anestesi : Ya

b. Bed side monitor : Ya, manset di pasang di tangan

kanan

c. Couter / ESU : Ya, neutral plate di pasang tangan

kiri.

d. Suction pump : Ya

4. Alkes terpasang

a. Infus (IV line) : Ya, dengan IV line No : 20 terpasang

di kaki, kanan

b. Dower catheter : Ya, dengan catheter No : 16

c. Endotracheal Tube : Ya , dengan ET No : 7,5

d. Mayo / gudel : Ya, dengan mayo no : 8

5. Bahan habis pakai

a. Sarung tangan

steril

: No : 7,5 jumlah 5

b. Bisturi (pisau Op) : No : 22 jumlah 1

c. Alkohol : 100 cc

d. povidone iodine : 400 cc

d. Kasa standart : Kasa biasa 3 bendel, kasa Xray 2

bendel

e. Popok/ darm

kassa

: 8 lembar

f. Benang

1) Vicril

2) Side

3) Etilon

:

:

:

No : 1, 3/0 Jumlah 2, 1

No : 2/0 Jumlah 1

No : 3/0 jumlah 1

6. Akses/ implant yang ditanam/dipasang :

a. Plate Y maortis

condiler BP

: No : 12 jumlah 1

b. Screw : No : 34 jumlah 4

No : 36 jumlah 1

No : 38 jumlah 3

No : 44 jumlah 2

No : 46 jumlah 2

7. Obat-obatan :

NAMA Obat PUKUL

18.1

5

18.30 18.45 19.00 19.1

5

19.30 19.4

5

20.00

Fentanyl 100

mcg

√

Recofol 100 mg √

Tracium 25 mg √

As. Traxenamat

500 mg

√

Ketorolac 30% √

Tramadol 100

mg

√

SA : Prostigmin

1 : 2

√

ANALISA OBAT

Nama Obat

Indikasi Kontra Indikasi

Efek Samping

Implikasi keperawatan

Fentanyl Analgetik

narkotik

pada

anastesi

general atau

regional

Cidera

kepala,

depresi

pernafasan,

alkoholisme

akut.

Depresi

nafas,

kekakuan

oral,

hipotensi,

mual,munta

h

Observasi tanda vital.

Recofol Induksi dan

pemeliharaa

n anastesi

umum

Hipersensivita

s,

Hiperlipidemia

.

Rasa sakit

pada tempat

suntikan,

hipotensi,

apnoe

Observasi Tanda vital, dan intensitas nyeri.

Asam

tranexena

mat

Perdarahan

setelah

operasi,

pencabut

gigi,

hemophilia

Penderita

gangguan

penglihatan,

perdarahan

subarachnoid,

riwayat

tromboemboli

sme.

Gangguan

GI, pusing,

hipotensi,

hati-hati

pada pendiri

thrombosis,

hamil dan

laktasi

Observasi peristatik usus, control perdarahan.

Ondancetr

on

Penanggulan

gan mual

dan muntah

Hipertsensitiv

e terhadap

ondancetron.

Sakit kepala Observasi tanda vital

Ketorolac Terapi

jangka

pendek

untuk

mengobati

Ulkus

peptikum

aktif,

perdarahan

saluran cerna.

Edema,

pruritus,

ruam kulit,

mual,

dyspepsia,

Observasi tanda-tanda gangguanintegritas kulit, diare

nyeri diare

Tramadol Meredakan

rasa sakit

sedang

hingga berat.

Penderita

gagal ginjal,

hati,

hipotensi.

Pusing,

mual,

muntah,

kembung,

konstipasi.

Observasi peristaltic usus dan tanda konstipasi.

Cefriaxon

e

Infeksi

saluran

nafas,

ginjal,tulang,

jaringan

lunak dan

saluran

cerna,

genetalia,

meningitis,

pencegahan

infeksi pra

operasi

Hipersensivita

s cefalosforin

Mual

muntah,diar

e, sakit

kepala,

pruritus,

trombositop

ena,

anemia.

Observasi tanda-tanda alergi.

8. Monitoring Vital Sign Intra Operasi

Aspek yang dipantau

Pukul

17.45 18.00 18.15 18.30 18.45 19.00 19.15 19.30Tekanan darah

130/80 140/90 110/60 106/65 98/62 112/65 110/70 118/60

Nadi 98 92 106 109 112 98 92 96Respirasi 12 12 12 12 12 12 12 12Sa O2 96% 98% 97% 98% 97% 97% 98% 98%EKG - - - - - - - -

9. Penghitungan bahan serta alat sebelum dan sesudah operasi.

- Ya dilakukan.

10.Penutupan luka :

a. Cairan antiseptic : Povidone iodine

b. Penutupan luka : kasa steril

c. Pemasangan drain : Ya

11.Kejadian penting selama operasi :

- Setelah klien di induksi, kondisi klien stabil, klien di posisikan bedah

supinasi.

- Memasang neutral plate ESU pada tangan kiri.

- Melakukan inspeksi alat-alat steril, integritas paket, tanggal

kadaluarsa dan indicator kimiawi.

- Scrubing, gowning dan gloving.

- Desinfeksi dengan alcohol 70% dan bethadin kemudian drapping

- Mempertahankan tehnik antiseptic dan aseptic selama

pembedahan.

- Menghitung alat dan bahan sebelum dan sesudah operasi.

- Operasi ORIF fraktur femur 1/3 distal dektra dengan Y mortis

lubang 12 femur dektra.

PENGKAJIAN POST OPERATIF

1. Pasien tiba di Ruang Pulih Sadar (Recovery Room) Pukul 20.05

WIB

2. Posisi pasien di RR : Supinasi dengan bahu di ganjal plabot 1 lt

Penghisap lender : Ya

3. Oksigenasi dengan : Kanul oksigen

4. Dosis pemberian O2 : 3 L/mnt

5. Observasi :

Keadaan umum sedang kesadaran compos mentis, nafas spontan

dengan OPA no 8, suara nafas gurling, terdapat slem warna putih

kental di mulut dan jalan nafas.

6. Monitor Vital Sign post Operatif (di RR)

Aspek yang

di pantau

PUKUL

20.05 20.10 20.15 20.20 20.25 20.30

Tekanan

Darah

110/70 110/70 115/65 106/70 110/60 110/70

Nadi 100 96 98 98 104 96

Pernafasan 16 16 16 16 16 18

SaO2 97% 97% 99% 98% 98% 98%

EKG - - - - - -

7. Aldrete score

Aldrete

Score

PUKUL

20.05 20.10 20.15 20.20 20.25 20.30

Kesadaran 1 1 2 2 2 2

Pernafasan 2 2 2 2 2 2

Sirkulasi 2 2 2 2 2 2

Warna kulit 2 2 2 2 2 2

Aktifitas otot 1 1 1 2 2 2

Jumlah 8 8 9 10 10 10

8. Pesan-pesan Post Operasi.

a. Pesan-pesan dokter bedah.

Rawat Luka : Bersihkan luka dengan Nacl

Drain : Kontrol drain bila tak produktif AFF

Antibiotik : Cefriaxone 2 X 1 gr

Analgetik : Ketorolac 30 mg 3 X 1 amp

Puasa : Sampai sadar penuh boleh coba

makan/minum

Mobilisasi : Bertahap

Inspeksi Luka : Kontrol luka (IL) 3 hr post op

Laboratorium Cek HB,HCT 2 jam post op, HB < 10

gr tranfusi PRC 2 Kolf

b. Pesan-pesan dokter Anastesi.

IVFD : RL, Asering, Nacl 20 tts/mnt

Antibiotik : Sesuai operator

Anti vometika : Ondancetron 4 mg bila perlu

Analgetik : Ketorolac 30 mg 3 X 1 amp

Mobilisasi : Bertahap

Lain-lain Awasi Ku dan observasi vital sign.

Sadar penuh, flatus (+) boleh coba

makan/minum . Cek HB,HCT post op,

HB < 10 gr tranfusi PRC 2 Kolf

9. Serah terima Post Operasi

a. Berkas rekam medic : lengkap

b. Produk operasi : Tidak.

ANALISA DATA POST OPERATIF

DATA MASALAH ETIOLOGIDS : -

DO :

- Terpasang OPA no : 8

- Terpasang oksigen 3

l/mnt

- Terdapat slem warna

putih kental pada

mulut dan jalan nafas,

- Suara nafas Gurling,

klien batuk- batuk.

- TD 110/70 mmHg,

Nadi 84 x/mnt, Resp

18 x/mnt, Sa O2 98 %

Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

Sekresi lender dalam

jalan nafas.

DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERATIF

1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan Sekresi lender

dalam jalan nafas di tandai dengan :

DS : -

DO :

Terpasang OPA no : 8

Terpasang oksigen 3 l/mnt

Terdapat slem warna putih kental pada mulut dan jalan nafas,

Suara nafas gurling, klien batuk- batuk

TD 110/70 mmHg, Nadi 84 x/mnt, Resp 18 x/mnt, Sa O2 98 %

RENCANA KEPERAWATAN POST OPERATIF

WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN RENCANA TINDAKAN

29 September 2015Jam 19.45 WIB

Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

berhubungan dengan

adanya sekresi dalam

jalan nafas

NOC :Respiratory status :

VentilationRespiratory status :Air way

PatencySetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15 menit jalan nafas paten dengan kriteria hasil :1. Menunjukkan jalan nafas

yang paten (irama, frekuensi nafas dalam rentang normal, suara nafas normal)

2. Mendemontrasikan batuk efektif dan suara nafas bersih.

3. Tidak ada sianosis dan dyspnoe.

NIC :

1. Monitor dan catat

frekuensi, usaha

kedalaman dan irama

nafas.

2. Atur posisi kepala pasien

ekstensi .

3. Hisap lender bila perlu

4. Bantu pasien untuk batuk

dan nafas secara efektif

5. Berikan oksigen 3 l/mnt

sesuai advis dokter.

TINDAKAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL/JAM PERKEMBANGAN TT

1 Ketidakefektifan bersihan

jalan nafas berhubungan

dengan adanya sekresi

dalam jalan nafas

7/9/15

Jam

19.45

20.10

Implementasi

1. Memonitor frekuensi, usaha,

kedalaman, irama nafas

- Frekuensi nafas 18 x /mnt, regular,

retraksi dada ringan, terpasang

OPA NO : 8, sa O2 98%,

2. Mengatur posisi kepala pasien

ekstensi

- Menganjal bahu klien dengan

flabot 1 lt, nafas spontan dan

melepas OPA.

3. Menghisap lender dengan suction

- Lendir putih kental, suara nafas

bersih.

4. Menganjurkan klien untuk bernafas

dan batuk efektif.

- Klien mau melakukan batuk efektif

dan mengeluargan dahak sendiri.

5. Memberikan oksigen 3 l/mnt sesuai

advis dokter.

- Oksigen 3 l/mnt nasal canul

terpasang.

Evaluasi :

S : Klien mengatakan bias bernafas lancer,

klien mengatakan kepala pusing.

O : Keadaan umum sedang, kesadaran

compos mentis, bernafas spontan dengan

O2 3 lt/mnt nasal canule.

TD : 110/65 mmHg, Nadi 80 x/mnt, Resp

18 x/mnt regular, Sa O2 98%

Riyo

Riyo

Riyo

A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan

nafas teratasi

P : planning stop

R : Klien pindah ke ruang rawat inap.