anak lampiran dupak baru permenpan 22 2014

8/18/2019 Anak Lampiran Dupak Baru permenpan 22 2014

1/12


2/12

contoh

Anak Lampiran 5Peraturan Bersama LAN dan BKN Nomor 1 dan 18 Tahun 2015

SURAT PERNYATAAN

TELAH MENYELESAIKAN PENDIDIKAN FORMAL/SEKOLAH DAN MEMPEROLEHIJAZAH/GELAR

Nomor : ........../....../J3. .../.../20...

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................

Pangkat/golongan ruang : .............................................................................................

Jabatan : .............................................................................................Unit kerja : .............................................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................

Pangkat/golongan ruang/TMT : .............................................................................................

Jabatan : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

Telah menyelesaikan Pendidikan formal/sekolah dan memperoleh ijazah/gelar S2/S3 dengandata-data sebagai berikut:

1. Nomor dan tanggal surat ijin/tugas belajar : .................................................................

2. Tanggal, bulan, tahun ijazah : .................................................................

3. Nama Perguruan Tinggi : ..................................................................

4. Jurusan : ..................................................................

5. Kualifikasi Pendidikan : ..................................................................

6. Tanggal, bulan, tahun lulus ujian : ..................................................................

7. Jumlah Angka Kredit : ..................................................................

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., .............................. 20..

Atasan Langsung,

Nama JelasNIP.


3/12

contoh


SURAT PENUGASAN

MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : ........../....../J3. .../.../20...


Nama : ...........................................................................................

NIP : ...........................................................................................

Pangkat/golongan ruang : ............................................................................................

Jabatan : ............................................................................................

Unit kerja : ............................................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

untuk mengikuti Pendidikan dan Pelatihan .......................................................................*) pada:

Hari/Tanggal : ..........................................................................................

Tempat : ..........................................................................................

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., .............................. 20..

Atasan Langsung,

Nama JelasNIP.

*) Diisi dengan Nama Pendidikan dan Pelatihan yang akan diikuti


4/12

contoh


SURAT PERNYATAAN

TELAH MENGIKUTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHANNomor : ........../....../J3. .../.../20...


Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut:

No. Uraian KegiatanKode

KegiatanTanggal

SatuanHasil

JumlahVolumeKegiatan

AngkaKredit

Jumlah AngkaKredit

Keterangan/Bukti Fisik

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.

2.

3.

4.

5.dst

Demikian, pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., .............................. 20..

Atasan Langsung,

Nama JelasNIP.


5/12

contohAnak Lampiran 8

Peraturan Bersama LAN dan BKN Nomor 1 dan 18 Tahun 2015

SURAT PENUGASAN/SURAT PERINTAHMELAKSANAKAN KEGIATAN PELAKSANAAN DIKJARTIH

Nomor : ........../....../J3. .../.../20...


Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan : .............................................................................................Unit kerja : .............................................................................................

Menugaskan:

Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan/TMT : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Dikjartih, dengan rincian sebagai berikut:


Kegiatan

Tempat/

Instansi

Tanggal,Bulan,Tahun


Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.dst


...................., .............................. 20..

Atasan Langsung,

Nama JelasNIP.


6/12

contoh


SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAKSANAAN DIKJARTIHNomor : ........../....../J3. .../.../20...


Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

telah melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Dikjartih, sebagai berikut:


KegiatanTanggal

SatuanHasil


AngkaKredit

Jumlah AngkaKredit


1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.

2.

3.

4.

5.dst


...................., .............................. 20..

Atasan Langsung,

Nama JelasNIP.


7/12



SURAT PENUGASAN/SURAT PERINTAHMELAKSANAKAN KEGIATAN EVALUASI DAN PENGEMBANGAN DIKLAT

Nomor : ........../....../J3. .../.../20...


Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

Menugaskan:

Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan/TMT : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

untuk melaksanakan Kegiatan Evaluasi dan Pengembangan Diklat, dengan rincian sebagaiberikut:


Kegiatan

Tempat/

Instansi

Tanggal,Bulan,Tahun


Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

dst


...................., .............................. 20..

Atasan Langsung,

Nama JelasNIP.


8/12

contoh

Anak Lampiran 11 Peraturan Bersama LAN dan BKN Nomor 1 dan 18 Tahun 2015

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN EVALUASI DAN PENGEMBANGAN DIKLAT

Nomor : ........../....../J3. .../.../20...


Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

telah melaksanakan Kegiatan Evaluasi dan Pengembangan Diklat, sebagai berikut:


KegiatanTanggal

SatuanHasil


AngkaKredit

Jumlah AngkaKredit


1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.

2.

3.

4.

5.

dst


...................., .............................. 20..

Atasan Langsung,

Nama JelasNIP.


9/12

contohAnak Lampiran 12.a


SURAT PENUGASAN/SURAT PERINTAHMELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nomor : ........../....../J3. .../.../20...


Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

Menugaskan:

Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan/TMT : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

untuk melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi, dengan rincian sebagai berikut:


Kegiatan

Tempat/

Instansi

Tanggal,Bulan,Tahun


Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

dst


...................., .............................. 20..

Atasan Langsung,

Nama JelasNIP.


10/12

contoh

Anak Lampiran 12.b Peraturan Bersama LAN dan BKN Nomor 1 dan 18 Tahun 2015

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nomor : ........../....../J3. .../.../20...


Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

telah melaksanakan Kegiatan Evaluasi dan Pengembangan Diklat, sebagai berikut:


KegiatanTanggal

SatuanHasil


AngkaKredit

Jumlah AngkaKredit


1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.

2.

3.

4.

5.

dst


...................., .............................. 20..

Atasan Langsung,

Nama JelasNIP.


11/12



SURAT PENUGASAN/SURAT PERINTAHMELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA

Nomor : ........../....../J3. .../.../20...


Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

Menugaskan:

Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan/TMT : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

untuk melaksanakan Kegiatan Penunjang Tugas Widyaiswara, dengan rincian sebagai berikut:


Kegiatan

Tempat/

Instansi

Tanggal,Bulan,Tahun


Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

dst


...................., .............................. 20..

Atasan Langsung,

Nama JelasNIP.


12/12

contoh

Anak Lampiran 14 Peraturan Bersama LAN dan BKN Nomor 1 dan 18 Tahun 2015

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA

Nomor : ........../....../J3. .../.../20...


Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ............................................................................................

NIP : ............................................................................................


Jabatan : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

telah melaksanakan Kegiatan Penunjang Tugas Widyaiswara, sebagai berikut:


KegiatanTanggal

SatuanHasil


AngkaKredit

Jumlah AngkaKredit


1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.

2.

3.

4.

5.

dst


...................., .............................. 20..

Atasan Langsung,

Nama JelasNIP.

anak lampiran dupak baru permenpan 22 2014

Documents