laporan pajanan b
Post on 08-Jul-2016
275 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN PAJANAN
Petunjuk pengisianFormulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan Formulir B : Diisi oleh petugas Instalasi Gawat Darurat/Poliklinik
formulir pada Instalasi Gawat Darurat/Poliklinik dengan tembusan diserahkan pada tenaga pada atasan langsung tembusan ke Tim PPI dengan tembusan ke Tim PPI
FORMULIR B
Setiap kotak dapat diisi
Diperiksa dokter gawat darurat Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaanMenolak diperiksa dokter gawat darurat Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi
Untuk perhatian :Tim PPI Poliklinik Lain-lain(sebutkan)_____________________
Pasien sumber darah/bahan infeksiusNama : _______________________________________________ No.Rekam Medis: ____________________________________Ruang Rawat : _________________________________________Pemantauan pajanan (jelaskan) : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajang : _________________________________________________________
Tanggal : ____________________________________Tanda tangan petugas : ________________________________
top related