laporan case hematamesis melena
Post on 07-Aug-2018
232 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/20/2019 Laporan Case Hematamesis Melena
1/15
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Wisnu Heri Purwanto
NIM : 406151003
Dokter Pembimbing : dr Pu!o Hendri"anto# $%PD
&angga' : 3 (ebruari )016
I. IDENTITAS PASIEN
Nama 'engka% : N" $ *enis +e'amin : Perem%uan
,sia : 66 tahun $uku -angsa : *awa
$tatus Perkawinan : Menikah .gama : Is'am
Peker!aan : Ibu rumah tangga Pendidikan : $M.
.'amat : &amansari Mranggen &g' Masuk /$ : )3 *anuari )016
II.ANAMNESIS
Diambi' dari anamnesis %ada tangga' )5 *anuari )016 %uku' 06:00 WI- di
bangsa' Naku'a ) dan status rekam medik
Keluhan Utama
Muntah Hitam ) ka'i se!ak 1 hari "ang 'a'u
Keluhan Tambahan
-uang air besar warna hitam se!ak 3 hari "ang 'a'u
$akit %erut se!ak 3 hari "ang 'a'u
Riwaat Pena!it Se!a"an#
On$et
N"$ datang ke ID /$,D +ota $emarang# %ada tangga' )3 *anuari )016
dengan ke'uhan muntah darah seban"ak ) ka'i se!ak 1 hari "ang 'a'u
Kualita$
Muntah darah membuat %asien kurang se'era makan sehingga %asien
merasa 'emas dan tidak da%at beraktiitas se%erti biasa
Kuantita$
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
-
8/20/2019 Laporan Case Hematamesis Melena
2/15
(rekuensi muntah hitam seban"ak ) ka'i dan setia% muntah seban"ak 1
mangkok ukuran sedang
Fa!t%" mem&e"be"at
&idak ada 2aktor "ang mem%erberat ke'uhan %asienFa!t%" mem&e"in#an
&idak ada 2aktor "ang mem%eringan ke'uhan %asien
Ge'ala &ene"ta
-uang air besar berwarna hitam se!ak 3 hari "ang 'a'u
$akit %erut se!ak 3 hari "ang 'a'u
K"%n%l%#i$
Pasien datang ke ID /$,D +ota $emarang dengan ke'uhan muntah
darah disertai dengan buang air besar berwarna hitam dan n"eri %ada %erut
se!ak 3 hari "ang 'a'u Pasien menga'ami muntah darah dengan 2rekuensi )
ka'i da'am sehari dengan ban"akn"a 1 mangkok sedang seka'i muntah
Pasien mengaku muntah darah Hitam dan tidak mengandung isi makanan
$i2at muntah dikatakan tidak men"em%rot &idak ada 2aktor "ang
mem%erberat atau mem%eringan muntah darah
Pasien !uga mengaku buang air besar berwarna hitam se!ak 3 hari "ang
'a'u (rekuensi buang air besar seban"ak ) ka'i +onsistensi -.- tidak
air# tidak disertai 'endir# dan tidak ada am%as Pasien menge'uh adan"a
n"eri %erut "ang tidak da%at di'oka'isir dengan !ari %asien dan adan"a rasa
begah atau e%at ken"ang serta adan"a rasa %anas %ada e%igastrium
Pasien baru ka'i ini dirawat di /$,D kota semarang dengan ke'uhan
muntah hitam dan -.- hitam Pasien men"angka' adan"a riwa"at minum
a'koho' dan riwa"at mengkonsumsi obat %enghi'ang rasa sakit Pasien
mengaku mem%un"ai riwa"at sakit maag dan Hi%ertensi Dan Pasien
be'um %ernah menda%atkan aksin he%atitis - sebe'umn"a
Riwaat Pena!it Dahulu
• /iwa"at tekanan darah tinggi
Riwaat Pena!it Kelua"#a
• &idak ada ke'uarga %asien "ang memi'iki ke'uhan se%erti %asien
• Ibu %asien memi'iki riwa"at darah tinggi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
-
8/20/2019 Laporan Case Hematamesis Melena
3/15
Riwaat S%$ial E!%n%mi
-ia"a %engobatan Pasien ditanggung -P*$
III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
• Ke$a(a"an : om%os Mentis
• Kea(aan Umum : &am%ak sakit sedang
• Tan(a )ital
&ekanan darah : 1)00 mmHg
Nadi : 1)0 ka'imenit
$uhu : 36#6 °
Perna%asan : )0 ka'imenit
• *e"at *a(an : 50 kg
• Tin##i *a(an : 155 m
• Ke&ala : Normoe%ha'i# rambut hitam
• Mata : +%n'un#ti,a anemi$ -- $k'era ikterik 77# Mata
ekung 77 In!eksi kon!ungtia 77# +ornea !ernih#
Pu%i' bu'at isokor# /e2'ek aha"a 88# edema
%a'%ebra 77
• Lehe" : +- tidak teraba membesar# trahea di tengah#
ke'en!ar tiroid tidak membesar
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
-
8/20/2019 Laporan Case Hematamesis Melena
4/15
• Th%"a/ 0
Da(a *a#ian *ela!an#
In$&e!$i : -entuk dada bagian be'akang norma'
-entuk ska%u'a simetris
&idak ditemukan bekas 'uka atau%un ben!o'an
/etraksi se'a iga 97# se'a iga me'ebar 97
Pal&a$i : Perbandingan gerakan na2as dan oa' 2remitus
kanan kiri sama kuat
Pe"!u$i : Pada dada bagian be'akang terdengar bun"i
sonor
Au$!ulta$i :
• +iri : $uara na%as esiku'er# rhonki 7# whee;ing 7
• +anan : $uara na%as esiku'er# rhonki 7# whee;ing
-
8/20/2019 Laporan Case Hematamesis Melena
5/15
• +iri : $uara na%as esiku'er# rhonki 7# whee;ing 7
• +anan : $uara na%as esiku'er# rhonki 7# whee;ing
-
8/20/2019 Laporan Case Hematamesis Melena
6/15
• E!$t"emita$ 0
o .kra' hangat
o &ungkai edem 77
I). PEMERIKSAAN PENUN1ANG
A. Lab%"at%"ium
*.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
TANGGAL PEMERIKSAAN 23452456
HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL
Hemog'obin 787 #(L 14#0 < 1#0 gd>Hematokrit 22894 4) < 5)
>ekosit 5583uL 4# < 10#
&rombosit 11 = 10?u> 150 < 400
KIMIA KLINIK
'ukosa Darah $ewaktu 567 m#(L @0 < 115
,reum :382 m#(L 15#0 < 43#0
reatinin 58; m#(L 0#@ < 1#1
$A& )1 ,> B 31
$P& @ ,> B 31
-
8/20/2019 Laporan Case Hematamesis Melena
7/15
*. EKG
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
-
8/20/2019 Laporan Case Hematamesis Melena
8/15
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
-
8/20/2019 Laporan Case Hematamesis Melena
9/15
EKG 0
1 Irama : sinus
) (rekuensi : 11 ka'i %er menit
3 .=is : normoa=is
4 Posisi : intermediate
5 Cona transisi : tidak ada
6 e'ombang P : tidak ada ke'ainan
@ P/ intera' : 0#1) < 0#) s
e'ombang : tidak ada %ato'ogis
E /$ kom%'eks : tidak ada ke'ainan
10 $& segmen : norma'# tidak ada ke'ainan
11 e'ombang & : tidak ada ke'ainan
Ha$il 0 n%"mal EKG
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
-
8/20/2019 Laporan Case Hematamesis Melena
10/15
+. USG &a(a tan##al 29452456
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
-
8/20/2019 Laporan Case Hematamesis Melena
11/15
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
-
8/20/2019 Laporan Case Hematamesis Melena
12/15
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
-
8/20/2019 Laporan Case Hematamesis Melena
13/15
). RESUME
&e'ah di%eriksa seorang %erem%uan N"$ berumur 66 tahun dengan ke'uhan
muntah hitam seban"ak ) ka'i disertai dengan buang air besar berwarna hitam
serta n"eri %erut se!ak 3 hari "ang 'a'u $etia% ka'i muntah ban"akn"a 1 mangkok
ukuran sedang +onsistensi -.- tidak air dan n"eri %ada %erut tidak da%at
ter'oka'isit &idak ada 2ator "ang mem%erberat atau mem%eringan ke'uhan
%asien
• Riwaat Pena!it Dahulu 0
Pasien mem%un"ai riwa"at %en"akit darah tinggiKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
-
8/20/2019 Laporan Case Hematamesis Melena
14/15
• Peme"i!$aan Fi$i! Di(a&at!an 0
Pada %emeriksaan 2isik dida%atkan kedua kon!ungtia anemis
• Peme"i!$aan Penun'an# 0
< Lab%"at%"ium0 Hb menurun 9 @#@ gd> # Ht menurun 9 ))#E # D$
meningkat 9 16@ mgd> # ,reum meningkat 9 @E#1 mgd> # kreatinin
meningkat 9 1#3 mgd>
-
8/20/2019 Laporan Case Hematamesis Melena
15/15
7 PA $u'2as (erosus 1 = 60 mg
7 PA Andansetron 3 =1
7 PA meoba'amin 1 = 500
7 PA sharo= ) = @50
7 PA ketoro'a ) = 4
P"%#n%$i$
.d itam : dubia
.d 2untionam : dubia ad ma'am
.d sanationam : dubia ad ma'am
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
top related