case report ii-1

Case Report II ANAK 2 TAHUN DENGAN

BRONKOPNEUMONIA DAN BISING JANTUNG

Pembimbing : dr. Finariawan A. S, M. Kes, Sp. A

Oleh :Farida Maharani S. Ked

Dhayu Dwi Erpridawati S. Ked

• Nama lengkap : An. D• Jenis kelamin : perempuan• Umur : 2 tahun 2 bulan• Nama ayah : Tn. T• Umur ayah : 35 tahun• Pendidikan ayah : SD• Nama ibu : Ny. P• Umur ibu : 32 tahun• Pendidikan ibu : SD• Alamat : Ringin Anom• Masuk RS tanggal : 29 Mei 2013 • Diagnosis masuk : Sesak nafas

Identitas Pasien

• KELUHAN UTAMA (HMRS) :sesak

• KELUHAN TAMBAHAN :batuk, demam, sianosis, pertumbuhan lambat

anamnesis

Pasien datang ke Poli Anak RSUD Hardjono Ponorogo tanggal 29 Mei 2013 pukul 10.00 WIB, dengan keluhan :- batuk dan sesak sejak 1 hari yang lalu- panas sejak 3 hari yang lalu - pilek (-), BAB (+), BAK (+) warna kuning jernih- mual (-), muntah(-)

1 minggu yang lalu pasien sesak (+) panas (+) dan sempat kejang (+) Orang tua pasien juga mengeluhkan bahwa pertumbuhan dan perkembangan anak terlambat.Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama (+)

Kesan : batuk(+), sesak(+), demam (+)

Riwayat penyakit sekarang

• Riwayat sakit serupa : disangkal

• Riwayat Asma : diakui• Riwayat penyakit darah tinggi :

disangkal• Riwayat penyakit kencing manis :

disangkal• Riwayat penyakit alergi obat dan makanan : diakui

Kesan: ada riwayat penyakit pada keluarga yang mungkin diturunkan

Riwayat penyakit keluarga

Skema pohon keluarga

: laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: asma

: meninggal

• Riwayat kehamilan ibu pasienIbu G3P2A0

Hamil anak 1 usia 17 tahun Hamil anak 2 usia 26 tahun Hamil anak 3 usia 31 tahun

ANC pertama kali UK 3 bulan, rutin tiap bulan, konsumsi vitamin (+), Hiperemesis (-), tekanan darah rata-rata 110/70 mmHg, pertambahan BB normal.Sesak saat hamil (+). Diberi obat oleh dokter

Riwayat pribadi

• Riwayat persalinan :Ibu pasien melahirkan secara SCTP di RSUD DR Harjono Ponorogo UK : 9 bulan.Bayi menangis spontan, BB 2500 gram

Riwayat pribadi

• Riwayat paska lahir pasienBayi perempuan lahir langsung menangis, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning. Berak dan kencing pertama kurang dari 24 jam.

Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik.

Riwayat pribadi

• Umur 0-6 bulan : ASI • Umur 6-12 bulan : ASI + bubur susu takaran 2

sendok makan 2x sehari • Umur 1 tahun-sekarang : ASI + nasi, sayur,

lauk-pauk, roti. Kadang susu formula. Kesan: Kualitas dan kuantitas kurang, pemberian makanan tidak sesuai usia.

Riwayat makanan

Perkembangan dan kepandaian

Kesan : motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial tidak sesuai usia.

Vaksinasi

Kesan: imunisasi dasar lengkap

• Riwayat penyakit yg sama : diakui• Riwayat kejang disertai demam : diakui• Riwayat kejang tanpa disertai demam : disangkal• Riwayat trauma kepala : diakui• Riwayat asma dan alergi obat dan makanan :

disangkal

Kesan: Terdapat riwayat penyakit serupa, riwayat kejang demam dan trauma kepala.

Riwayat penyakit dahulu

• Sosial ekonomi Pekerjaan Ayah : swasta Penghasilan : ± Rp.500.000 per bulan Pekerjaan ibu : IRT Pengobatan di RS : Jamkesmas• Lingkungan : Pasien tinggal bersama orangtua. Rumah ada

satu ruangan untuk semua keperluan keluarga, rumah atap genting, dinding dari beton, lantai semen, sumber air minum dari sumur yang terletak dibelakang rumah dan digunakan bersama-sama dengan warga yang lain, WC dan kamar mandi yang berada di luar rumah, sampah dibakar sendiri, pabrik dekat rumah (-), kandang ternak (-)

Sosial, ekonomi, dan lingkungan

Kesan: keadaan sosial ekonomi, lingkungan kurang baik

Anamnesis sistem

• Serebrospinal : Kejang (+), demam (+) • Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (+), kuku-kuku jari berwarna

biru (+)• Respiratorius : Batuk (+), pilek (-), sesak (+)• Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-) • Urogenital : BAK (+), warna jernih kekuningan. • Integumentum : kekuningan (-), kebiruan (+)• Muskuloskeletal : gerakan bebas (+)

Kesan : Terdapat Gangguan sistem Serebrospinal, kardiopulmoner, respiratorius, integumentum

Pemeriksaan Fisik

KESAN UMUM• Keadaan umum : lemah• Kesadaran : Kompos mentis E4V5M6• Suhu badan : 37,2 0C• Nadi : 136 x/menit, isi dan tegangan

lemah, teratur• Pernapasan : 44 x/menit, thorakoabdominal

Kesan: keadaan umum lemah

Status Gizi • Berat badan : 8,2 Kg ; Tinggi badan : 65 cm • Index quetelet : BB 8,2 Kg x 100= 12,6 IMT: BB 8,2 Kg = 19,4

TB 65 cm TB2(0,65)2 m

• Lingkar Kepala: 47 cm Lingkar dada : 45 cm

• Ratio: Lingkar kepala 47 cm = 1,04• Lingkar dada 45 cm• Lingkar lengan atas (kiri) 13 cm kanan : 13 cm• BB/ Umur = 2n + 8 = 2x2+8 = 12 kg

Kesimpulan status gizi : KURANG

• Kulit : Warna sawo matang, pucat (+), ikterik (-), sianosis (+), petekie (-)

• Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi• Otot : Kelemahan otot pada kedua tungkai

bawah, tidak terdapat atrofi maupun hipertrofi

• Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang• Sendi : Gerakan bebas

Kesan: terdapat keabnormalan pada kulit dan otot.

PEMERIKSAAN KHUSUS• Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa

abnormal• Thoraks : Simetris, retraksi (+), ketinggalan gerak (-)• Jantung : batas jantung jelaskan : Kanan atas : SIC II LPS dekstra Inspeksi: Iktus kordis tak tampak Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra Kiri atas : SIC II LPS sinistra Palpasi : Tidak kuat angkat Kiri bawah : SIC V LMC sinistra• Suara jantung: Suara jantung I-II interval reguler, didapatkan bising

jantung

Kesan: terdapat gangguan pada jantung

Pemeriksaan Paru

Kesan : terdapat gangguan pada pernapasan

Abdomen• Inspeksi : Distensi (-), venektasi (-), darm contour (-), darm steifung (-) ,

massa (-) • Auskultasi : Peristaltik (+) normal• Perkusi : timpani (+)• Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit baik

Hati , Limpa: tak teraba membesar• Anogenital: normal

Kesan : Abdomen dalam batas normal

Ekstremitas

Ekstremitas

• Akral hangat, sianosis(+), edema (-),sianosis (-), deformitas (-)• Reflek fisiologis : sulit di evaluasi• Refleks patologis : Babinski (-), Chaddock (-)• Meningeal Sign : Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II

(-), kernig (-)• Sensibilitas : Normal

Kesan : Ekstremitas : tungkai bawah tonusnya lemah

• Kepala : Normochephal, rambut coklat kemerahan, tidak mudah dicabut, bentuk mesochephal

• Ubun-ubun : belum menutup, bulging fontanella (-), ubun- ubun cekung (-)

• Mata : CA (+/+), SI (-/-), cowong (-/-), air mata (+/+), Reflek cahaya (+/+) isokor

• Hidung : Sekret (-), hiperemi (-), mimisan (-/-)• Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)• Mulut : Mukosa bibir kering (-), stomatitis (-), sianosis (-)• Gigi : Caries (-)

Kesan : terdapat keabnormalan pada kepala, ubun-ubun, mata

Pemeriksaan labolatorium

Darah Lengkap 29 mei 2013

kesan: Terdapat leukositosis, limfositosis,

granulositopenia, anemia,

trombositopenia,. Terdapat penurunan

HCT, MCV, MCH, MCHC. Peningkatan PCT.

Pemeriksaan Rontgen Thorax

Pemeriksaan Rontgen thorax

EKG

EKG

Gel S tidak sama

Sinus takikardi

LVH

RAHLAH

RINGKASAN ANAMNESIS &PEMERIKSAAN FISIK

• Anamnesis : Sesak, batuk, demam, sianosis, pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai umur

• Pemeriksaan fisik: KU: lemahK/L : rambut coklat(+), CA(+/+), SI (-/-), PKGB (-/-) sianosis (+)Thorax: simetris (+), retraksi (+), P/SDV (+/+), whe (-/-), rho (+/+)C/BJ I-II regular, bising (+)Abdomen: meteorismus (-), distensi (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)Anogenital : dbnEkstremitas: akral hangat (+), sianosis (-)• Pemeriksaan labolatorium : Terdapat leukositosis, limfositosis,

granulositopenia, anemia, trombositopenia,. Terdapat penurunan HCT, MCV, MCH, MCHC. Peningkatan PCT.

Daftar masalah

Aktif : sesak, batuk, sianosis, pertumbuhan dan

perkembangan tidak sesuai umurInaktif :• Keadaan lingkungan kurang baik dan

keadaaan ekonomi kurang

Kemungkinan penyebab masalah

• Ventrikel Septal Defect (VSD)• Patent Ductus Arteriosus (PDA) • Stenosis Aorta

Rencana Pengelolaan a. Rencana Tindakan• Tirah baring• Atasi sesak, batuk, sianosis• Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekeuensi

pernafasan)b. Rencana Penegakan diagnosis• Anamnesis• Pemeriksaan Fisik : keadaan umum , serebrospinal,

kardiopulmonal, respiratory, gastrointestinal, dan neurologis.• Pemeriksaan Lab : darah lengkap• Foto Rontgen• EKG

Rencana Terapi

• Diet cair• Pasang O2• Infuse D5 1/5 NS • Nebulizer k/p 3x5 menit• Furosemid 1x5 mg• Digoksin • Inj. Cefotaxim 3x300 mg

Rencana Evaluasi• - Keadaan Umum • - Tanda vitalRencana Edukasi

• Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang

penyakit yang diderita• Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri,

lingkungan dan keluarga.• Memotivasi untuk rutin kontrol pasca opname di

rumah sakit

Prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad malam.• Quo ad sanam : dubia ad malam.• Quo ad fungsionam : dubia ad malam.

Follow up • Rabu, 29 mei 2013

S: orang tua mengeluhkan pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu. demam (+), batuk (+), BAK (+) warna kuning jernih, BAB (+).O: VS N: 136 x/mnt, S: 37,2, RR: 44x/mnt KU: lemah K/L: CA (+/+), SI (-/-), PKGB (-/-), sianosis (+) Tho: simetris, retraksi (+), SDV (+), Rh (-/-), Wh(-/-) Cor: BJ I-II regular, bising (+) Abd: meteorismus (-), peristaltik (+),tympani, NT (-), distensi (+). Ext: edema (-), sianosis (+), akral hangat (+)

Diet cairPasang O2Infuse D5 1/5 NS Nebulizer k/p 3x5 menitfurosemid 1x5 mgDigoksinInj. Cefotaxim 3x300 mgFoto Ro Thorax

• Kamis, 30 mei 2013

S: sesak sedikit, batuk (+)O: S: 36,2 KU: lemah K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), sianosis (-) Tho: simetris, retraksi(+), SDV (+), Rh (-/-), Wh(-/-) Cor: BJ I-II regular, bising (+) Abd: meteorismus (-), peristaltik (+),tympani, NT (-), distensi (+). Ext: edema (-), akral hangat (+), sianosis (-)

Diet cairO2 lanjutInfuse RLFoto Ro ThoraxTx lain lanjut

Jum’at 31 Mei 2013S: sesak sedikit, batuk (+), demam (+)O: S: 37,6 KU: baik K/L: CA (/-), SI (-/-), PKGB (-/-), sianosis (-) Tho: simetris, retraksi (-), SDV (+), Rh (+/+), Wh(-/-) Cor: BJ I-II regular, bising (+) Abd: meteorismus (-), peristaltik (+),tympani, NT (-), distensi (+). Ext: edema (-), akral hangat (+), sianosis (-)

Terapi lanjutAntrain 50mgEKG

Sabtu 1 Juni 2013S: sesak, demam (+), batuk (+)O: S: 37,5 KU: baik K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), Tho: simetris, retraksi(+), SDV (+), Rh (+/+), Wh(-/-) Cor: BJ I-II regular, bising (+) Abd: meteorismus (-), peristaltik (+),tympani, NT (-), distensi (+). Ext: edema (-), akral hangat (+), sianosis (-)

Terapi lanjut

Minggu 2 Juni 2013S: sesak sedikit, ada bercak putih-putih dilidah, batuk (+), demam (-)O: S: 36,7 KU: baik K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), bercak putih di lidah (+) Tho: simetris, retraksi (-), SDV (+), Rh (+/+), Wh(-/-) Cor: BJ I-II regular, bising (+) Abd: meteorismus (-), peristaltik (+),tympani, NT (-), distensi (+). Ext: edema (-), akral hangat (+), sianosis (-)

Terapi lanjut

Senin 3 Juni 2013S: sesak (-), ada bercak putih-putih dilidah, batuk (+), demam (+)O: S: 37,9 KU: baik K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), bercak putih di lidah (+) Tho: simetris, retraksi (-), SDV (+), Rh (+/+), Wh(-/-) Cor: BJ I-II regular, bising (+) Abd: meteorismus (-), peristaltik (+),tympani, NT (-), distensi (+). Ext: edema (-), akral hangat (+), sianosis (-)

Terapi lanjutPindah ruangan

Selasa 4 Juni 2013S: sesak (-), ada bercak putih-putih dilidah, batuk (+), demam (+)O: S: 37,9 KU: baik K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), bercak putih di lidah (+) Tho: simetris, retraksi (-), SDV (+), Rh (+/+), Wh(-/-) Cor: BJ I-II regular, bising (+) Abd: meteorismus (-), peristaltik (+),tympani, NT (-), distensi (+). Ext: edema (-), akral hangat (+), sianosis (-)

Terapi lanjutPindah ruangan

Rabu, 5 juni 2013

S: sesak (+), ada bercak putih-putih dilidah, batuk (+), demam (-) O: S: 35,6 KU: baik K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), bercak putih di lidah (+) Tho: simetris, retraksi (+), SDV (+/+), Rh (+/+), Wh(-/-) Cor: BJ I-II regular, bising (-) Abd: meteorismus (-), peristaltik (+),tympani, NT (-), distensi (-). Ext: edema (-), akral hangat (+), sianosis (-)

Terapi lanjut

Kamis, 6 juni 2013S: sesak (-), ada bercak putih-putih dilidah, batuk (+), demam (-) O: S: 37 KU: baik K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), bercak putih di lidah (+) Tho: simetris, retraksi (+), SDV (+), Rh (+/+), Wh(-/-) Cor: BJ I-II regular, bising (-) Abd: meteorismus (-), peristaltik (+),tympani, NT (-), distensi (-). Ext: edema (-), akral hangat (+), sianosis (-)

Metronidazol 3 x 100 mgCek DL ulang Terapi lainlanjut

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

• Penyakit Jantung Bawaan (PJB) adalah penyakit dengan abnormalitas pada struktur maupun fungsi sirkulasi yang telah ada sejak lahir yang terjadi karena gangguan atau kegagalan perkembangan struktur jantung pada fase awal pertumbuhan janin (Harimurti, 2008)

Etiologi dan Faktor Risiko

Epidemiologi

• Angka kejadian PJB di Indonesia adalah 8 tiap 1000 kelahiran hidup

• Di Taiwan menunjukkan prevalensi yang sedikit berbeda, yaitu sekitar 13,08 dari 1000 kelahiran hidup

Jenis PJB

Duktus Arteriosus Persisten

• Duktus Arterious Persisten atau Patent Ductus Arteriosus (PDA) adalah duktus arteriosus Botalli yang gagal menutup dengan spontan setelah bayi lahir

• Tanda dan gejala :tahanan vaskuler paru menurun dengan cepat, Nadi teraba jelas hipertensi paru, bunyi jantung dua komponen pulmonal akan mengeras dan bising jantung yang terdengar hanya fase sistolik dan tidak kontinyu

Ventrikel Septal Defek

• Adanya pirau melalui VSD bising pansistolik pada sela iga 3-4 garis tepi sternalis kiri.

• Pirau volume overload di arteri pulmonalis a. pulmonalis menjadi dilatasi atrium kiri dan ventrikel kiri membesar.

• Atrium kanan serta aorta tidak membesar.

• Manifestasi klinis yang muncul adalah sebagai akibat dari gagal jantung yang terjadi, yaitu :

• 1. Nafas cepat atau bahkan sesak napas• 2. Toleransi terhadap latihan menurun• 3. Gangguan pertumbuhan• 4. Sering mengalami infeksi saluran

pernafasan akut.

Pemeriksaan auskultasi VSD

• bising jantung I dan II normal, • pansistolik murmur di daerah sela iga 3-4 garis

sternalis kiri, • bila defek besar dapat terdengar bising

diastolik di daerah apeks jantung. • Bunyi jantung II yang terdengar keras

hipertensi pulmonal sudah terjadi (Soemantri, 2011).

Foto thoraks VSD

• kardiomegali dengan apeks jantung yang bergeser ke kiri bawah tertanam dalam bayangan diafragma.

• Pinggang jantung mendatar. • Bila terjadi gagal gambaran edema paru.

Atrial septal defek (ASD)

• lubang atau defek pada sekat antara kedua atrium terjadi pirau dari atrium kiri ke atrium kananpeningkatan volume darah dalam atrium kanan yang berarti lebih banyak darah mengalir ke paru-paru.

• asimptomatis pada dekade pertama dan kedua. Defek yang sangat besar dapat menyebabkan gagal jantung kongestif dengan gejala sesak nafas, mudah lelah, dan pertumbuhan terganggu

Stenosis pulmonal (SP)

• adalah penyempitan pada jalan keluar ventrikel kanan yaitu pada daerah pulmonal.

• Stenosis berat gejala dan tanda gagal jantung kanan, berupa penurunan toleransi latihan, takipneu, gagal tumbuh, peningkatan vena jugularis, edema tungkai, edema wajah dan ascites (Soemantri, 2011).

• BJ I normal, BJ II terbelah lebar menetap seperti pada pasien DSA.

• Bila stenosis makin berat bising jantung makin keras dan makin panjang.

Stenosis aorta (SA)

• terdapat ketidakmampuan katub semilunaris aorta membuka lebar dan sempurna sehingga darah tidak mengalir keluar jantung dengan lancar

• Bayi dengan AS derajat berat akan timbul gagal jantung kongestif pada usia minggu-minggu pertama atau bulan-bulan pertama kehidupannya

Tetralogy of Fallot

• defek septum ventrikel, stenosis pulmonal, overiding aorta, hipertrofi ventrikel kanan

• Manifestasi klinis yang terjadi adalah :• 1. Anak cepat kelelahan saat aktifitas dan sering jongkok

(squatting)• 2. Jika RVH sangat besar dapat menonjol di dada (bulging)• 3. Terdapat bising ejeksi sistolik yang keras akibat arus

turbulen darah yang melalui katup pulmonal yang stenosis.• 4. Pertumbuhan terhambat• 5. Tampak sianosis sentral• 6. Jari tangan clubbing atau seperti tabuh genderang.

Tatalaksana

BRONKOPNEUMONIA

PneumoniaInflamasi yang mengenai parenkim paru yang

sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh

faktor lain

secara anatomi mengenai bagian lobulus paru mulai dari parenkim paru sampai perbatasan bronkus.

etiologi

Faktor risiko

• BBLR• Imunisasi• ASI non adekuat• Malnutrisi• Defisiensi VIT. A• Kolonisasi bakteri patogen• Lingkungan

patofisiologi

Mekanisme pertahanan terganggu

Terbentuk sekret virulen

Sekret berlebih turunke alveoli

Kuman masuk ke saluran napas atas

Inflamasi

Stadium Kongesti Hepatisasi Merah Hepatisasi Kelabu Stadium Resolusi

• Stadium Kongestio Kapiler kongesti dan melebar dan dalam alveolus terdapat eksudat jernih, Bakteri>>,

Neutrofil, Makrofag

Hepatisasi meraho Terjadi reaksi jaringan yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan

sekitarnya. o Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasio Lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat dan tidak mengandung udara dan meraho Perabaan seperti heparo fibrin, leukosit netrofil, eksudat dan banyak sekali eritrosit dan kuman di alveolio Berlangsung sangat pendek• Hepatisasi Kelabuo Deposisi fibrin semakin bertambaho Permukaan ppleura suram karna diliputi fibrino Terdapat fibrin dan leukosit PMN di alveolio Kapiler tidak lagi kongestif• Resolusio Jumlah makrofag meningkat di alveoli o Sel akan mengalami degenerasio Fibrin menipiso Kuman dan debris menghilang

Manifestasi klinis

Secara umum gejala bronkopneumonia pada anak terbagi menjadi 2, yaitu:

• Gejala infeksi umum Demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan napsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah, atau diare.

• Gejala gangguan respiratoriBatuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih dan sianosis.

Pada px fisik tergantung dari luas daerah yang terkena

Perkusi jarang ditemukan kelainanAuskultasi SDV melemahRhonki basah halus sedang (+/+)

diagnosis

Leukositosis >>>>Kadang terjadi anemia ringanLED meningkat Ro Thorax menunjukan difus merata

bercak infiltrat Corak pneumoni pada peri bronkial

tatalaksana

• Pengobatan kausal antibiotik yg sesuai• Antibiotik betalaktam dengan / tanpa klavulanat

untuk balita dan anak• Pada kasus yang berat, betalaktam klavulanat

kombinasi dengan makrolid IV atau Sefalosporin generasi III

• Tindakan suportif cairan IV, oksigen• Jika nyeri demam berikan analgesik dan

antipiretik