akk ppt

ANALISIS KUANTITATIF DAN KUALITATIF PENYAKIT GASTRITIS

Nama Kelompok :

EISKA ROHMANIA ZEIN NIM. G41130265VEBRY PRAMUGI TRISTANTI NIM. G41130405NURITA ZAHROTUL FADILAH NIM. G41130451SITI ROHMATUL UMMAH NIM. G41130517RINA PRAFITRIANA NIM. G41130582

1. Analisis Kuantitatif Yang Terintegrasi Berkas RM Pasien

Gastritis

A. Informasi identitas pasien adalah rangkaian tanda pengenal diri pasien

penyakit gastritis

1. Nama lengkap : nama pasien

harus sesuai dengan

KTP/SIM/KK/Kartu pengenal

lainnya.

Apakah dalam RM pasien

gastritis, nama pasien ditulis

lengkap sesuai dengan


lainnya ?

1. Ya

2. Tidak

2. Nomor pasien : diberlakukan

sistem 8 digit dengan

penulisan setiap 2 digit di

beri tanda penghubung. Misal

: (01-98-23-67).


gastritis nomor pasien ditulis

lengkap ?

1. Ya

2. Tidak

3. Alamat lengkap : alamat

pasien harus sesuai dengan


lainnya.


gastritis, alamat pasien ditulis



lainnya ?

1. Ya

2. Tidak

4. Usia pasien : usia sesuai

dengan data identitas (KTP).

Apabila tidak tahu gunakan

tanda “±”.


gastritis terdapat usia pasien ?

1. Ya

2. Tidak

4. Orang yang dapat

dihubungi, yaitu

suami/istri/wali dari pasien

yang bersangkutan manakala

pasien membutuhkan bantuan.

Apakah keterangan tentang

orang yang dapat dihubungi

ada dalam RM pasien

gastritis?

1. Ya

2. Tidak

5. Tempat/tanggal lahir :

Tempat/tanggal lahir harus

sesuai dengan


lainnya.


gastritis tempat/tanggal lahir

ditulis lengkap sesuai dengan


lainnya ?

1. Ya

2. Tidak

6. Jenis kelamin : jenis kelamin

harus sesuai dengan


lainnya.


gastritis jenis kelamin ditulis



lainnya ?

1. Ya

2. Tidak

7. Bangsa : nam bangsa harus

sesuai dengan


lainnya.


gastritis nama kebangsaan

ditulis lengkap sesuai dengan


lainnya ?

1. Ya

2. Tidak

8. Status perkawinan : status

perkawinan harus sesuai

dengan KTP/KK/Kartu

pengenal lainnya.


gastritis status perkawinan

9. Agama : agama harus sesuai

dengan KTP/KK/Kartu

pengenal lainnya.


gastritis agama ditulis lengkap

ditulis lengkap sesuai dengan KTP/KK/Kartu pengenal lainnya ?1. Ya2. Tidak

sesuai dengan KTP/KK/Kartu pengenal lainnya ?1. Ya2. Tidak

11. Pendidikan terakhir : pendidikan terakhir pasien diperoleh secara lisan dari pasien. Apakah keterangan pendidikan terakhir terdapat dalam RM pasien gastritis ?1. Ya2. Tidak

12. Pekerjaan : pekerjaan pasien diperoleh secara lisan dari pasien. Apakah keterangan pekerjaan pasien terdapat dalam RM pasien gastritis ?1. Ya2. Tidak

13. Nama orang tua : nama orang tua pasien yang diperoleh secara lisan dari pasien atau berdasarkan KK. Apakah keterangan nama orang tua terdapat dalam RM pasien gastritis ?1. Ya2. Tidak

14. Pekerjaan orang tua : pekerjaan tua pasien yang diperoleh secara lisan dari pasien. Apakah keterangan pekerjaan orang tua terdapat dalam RM pasien gastritis ?1. Ya2. Tidak

15. Nama dan alamat keluarga terdekat : nama dan alamat keluarga terdekat pasien yang diperoleh secara lisan dari pasien. Apakah keterangan nama dan alamat keluarga terdekat terdapat dalam RM pasien gastritis ?1. Ya2. Tidak

B. Bukti Rekaman Analisis Kuantitatif Merupakan bukti rekaman yang dapat dipertanggungjawabkan secara lengkap oleh dokter maupun tenaga medis lainnya pada pasien peyakit gastritis, yang terdapat informasi kunjungan berupa keluhan pasien (kalau ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan berupa lab, radiologi, endoscopy (kalau dilakukan), analisa gaster, diagnosis utama, diagnosis sekunder, kode ICD-10, kode ICD-9cm, dan rujukn (kalau dilakukan).

16. Keluhan pasien : yang menjadi alasan pasien gastritis datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan maupun menyembuhkan penyakitnya. Apakah keluhan pasien dalam DRM pasien gastritis di tulis dengan lengkap ?1. Ya2. Tidak

17. Radiologi : pemeriksaan dengan menggunakan sinar X pada pasien gastritis.Apakah dalam berkas RM pasien gastritis terdapat lembar hasil pemeriksaan radiologi ?1.Ya2.Tidak

18. Pemeriksaan Laboratorium : pada pasien gastritis dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui kadar asam hidroklorida.Apakah dalam berkas RM pasien gastritis terdapat lembar pemeriksaan laboratorium ?1. Ya2. Tidak

19. Endoscopy : gastroscopy yang ditemukan pada mukosa hyperemic yang dilakukan pada pasien gastritis. Apakah dalam berkas RM pasien gastritis terdapat lembar pemeriksaan endoscopy ?1.Ya2.Tidak

20. Histopatology : pemeriksaan untuk mengetahui kerusakan mukosa karena erosi yang tidak pernah melewati mucosa muscularis yang dilakukan pada pasien gastritis. Apakah dalam berkas RM pasien gastritis terdapat lembar pemeriksaan histopatology ?1. Ya2. Tidak

21. EGD : pemeriksaan tes diagnostic untuk mengetahui pendarahan gaster pada pasien gastritis. Apakah dalam berkas RM pasien gastritis terdapat lembar pemeriksaan EGD ?1. Ya2. Tidak

22. Analisa gaster : pemeriksaan untuk mengetahui peningkatan asam hidroklorik dan pembentukan asam noktura pada pasien gastritis. Apakah dalam berkas RM pasien gastritis terdapat lembar pemeriksaan analisa gaster ?1. Ya2. Tidak

23. Diagnose utama : diagnosis yang menjadikan dasar dari segala hal yang berkaitan dengan episode perawatan pasien bersangkutan yang pada RM pasien gastritis.

Apakah diagnosis utama ditulis pada lembar resume pasien gastritis ?1. Ya2. Tidak

24. Diagnosis sekunder : diagnose yang diderita pasien gastritis namun tidak terkait dengan diagnose utamanya yang ditulis pada lembar resume RM pasien gastritis, bila pasien memilikinya. Apakah diagnosis sekunder ditulis pada lembar resume RM pasien gastritis ?1. Ya2. Tidak

25.Kode ICD-10 : kode ICD untuk mengkode diagnosis penyakit yang diderita pasien gastritis ditulis pada lembar resume pasien. Apakah kode ICD-10 ditulis/diisi pada lembar resume pasien ?1. Ya2. Tidak

26. Tindakan medis : tindakan yang dilakukan oleh dokter dan tenaga medis lainnya kepada pasien gastritis selama episode perawatan yang ditulis pada lembar resum, bila dilakukan. Apakah tindakan medis ditulis/diisi pada lembar resume pasien gastritis ?1. Ya2. Tidak

27. Kode ICD-9cm : kode ICD untuk mengkode tindakan medis yang telah diterima pasien selama episode perawatan yang ditulis pada lembar resume pasien. Apakah kode ICD-9cm ditulis/diisi pada lembar resume pasien gastritis ?1.Ya2.Tidak

28. Rujukan : lembar surat rujukan di cantumkan pada pasien gastritis yang dirujuk untuk menerima perawatan atau pemeriksaan yang lebih aik ke fasyankes diatasnya, yang infonya ditulis lengkap bila pasien dilakukan rujukan. Bila pasien tidak dilakukan rujukan, kuesioner dikosongi. Apakah surat rujukan ……. gastritis di tulis lengkap ?1.Ya2.Tidak

C. Keabsahan Rekaman – Analisis Kuantitatif adalah apabila tenaga

kesehatan yang telah memeriksa pasien gastritis mengakhiri

catatannya dengan membubuhkan tanda tangan, nama terang,

waktu dan tanggal.

28. Tanda tangan : merupakan tanda

tangan tenaga kesehatan yang

memeriksa pasien gastritis dalam setiap

pemeriksaan yang dilakukan sebagai

bukti keabsahan rekaman RM pasien

gastritis.

Apakah tanda tangan selalu ada setiap

melakukan pemeriksaan?

1. Ya

2. Tidak

29. Nama terang : merupakan nama

tenaga kesehatan yang memeriksa

pasien gastritis dalam setiap

pemeriksaan yang dilakukan sebagai

bukti keabsahan rekaman RM pasien

gastritis.

Apakah nama terang selalu ada setiap

melakukan pemeriksaan?

1. Ya

2. Tidak

30. Waktu dan tanggal : merupakan

waktu dan tanggal tenaga kesehatan

yang memeriksa pasien gastritis dalam

setiap pemeriksaan yang dilakukan

sebagai bukti keabsahan rekaman RM

pasien gastritis .

Apakah waktu dan tanggal selalu ada

setiap melakukan pemeriksaan?

1. Ya

2. Tidak

D. Tata cara mencatat Analisis Kualitatif merupakan aturan –aturan rekaman yang memuat pemberian tanggal,waktu,baris tetap, koreksi dan koreksi sesuai aturan.

2. Analisis penilaian Pasien Gastritis Rs. Politeknik Negeri Jember dengan NO. RM : 00-01-22-21

Informasi Identitas Pasien Data yang lengkap :

Nama Pasien Nomor Pasien Bangsa Agama Status Perkawinan Usia Jenis Kelamin

Data yang tidak lengkap : Tempat, tanggal lahir Alamat Pekerjaan Nama Orang Tua Orang yang dapat dihubungi Pendidikan terakhir Nama dan Alamat keluarga

Bukti Rekaman Bukti rekaman dapat dipertanggung jawabkan secara lengkap untuk pasaien penyakit gastritis antara lain :

Data yang lengkap : Radiologi Pemeriksaan laboratorium Diagnosis utama Diagnosis sekunder Kode ICD – 10 Kode ICD -9-CM Tindakan medis Rujukan

Data yang tidak lengkap : Endoscopy Histopatology EGD Analisa Gaster

Keabsahan Rekaman Data yang lengkap :

Tanda tangan Data yang tidak lengkap

Nama terang Waktu dan Tanggal

Tata cara mencatat Data yang lengkap :

Tanggal Data yang tidak lengkap :

Waktu Baris Tetap Koreksi Koreksi sesuai aturan

3. Kesimpulan Kesimpulan dari Analisis Kualitatif Terintegrasi pada berkas pasien Gastritis Rs. Politeknik Negeri Jember dengan No.RM:00-01-22-21

• Dilihat dari segi informasi identitas pasien, banyak yang ditulis tidak lengkap. Padahal identitas pasien sangat penting agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian pelayanan berupa tindakan dan obat – obatan.

• Dilihat dari segi Bukti Rekaman, dalam DRM pasien Gastritis tersebut terdapat pemeriksaan yang tidak dilakukan. Sehingga tidak tercantum dalam DRM pasien, diantaranya berupa...

• Dari segi keabsahan rekaman , nama terang , waktu dan tanggal banyak yang tidak tercantum dalam setiap pemeriksaa pada pasien Gastritis. Padahal itu sangat penting bagi aspek keabsahan dan legalitas serta sebagai aspek pertanggungjawaban tenaga medis terhadap pelayanan yang diberikan.

• Dari segi tata cara mencatat masih banyak yang tidak sesuai aturan. Petugas belum begitu perduli terhadap tata aturan mencatat dengan baik.

ANALISIS KUALITATIF BERKAS RM PASIEN GASTRITIS

1. Menganalisis kelengkapan data atau informasi• Pasien gastritis sering telat makan sehingga asam

lambung meningkat. Di dalam berkas rekam medis terdapat keterangan bahwa pasien sering telat makan

• Pasien gastritis sedang melakukan diet berat sehingga lambung kosong atau tidak terisi. Di dalam berkas rekam medis pasien terdapat keterangan bahwa pasien sedang melakukan diet

• Pasien sedang mengalami anoreksia nervousa yaitu tidak mau makan karena takut gemuk sehingga pasien mengalami sakit gastritis. Di dalam berkas rekam medis pasien terdapat keterangan bahwa pasien mengalami anoreksia

• Pasien gastritis sedang mengalami mual termasuk ketika sedang makan. Di dalam berkas rekam medis pasien terdapat keterangan bahwa pasien mengalami mual

• Pasien gastritis makan makanan pedas dan makanan asam yang berlebihan sehingga pasien merasa perih dan rasa terbakar pada lambungnya. Di dalam berkas rekam medis pasien tidak terdapat keterangan bahwa pasien makan makanan pedas dan asam

• Pasien gastritis sedang mengalami stress sehingga mengakibatkan kadar asam lambung meningkat. Di dalam berkas rekam medis pasien tidak terdapat keterangan bahwa pasien sedang mengalami stress

• Pasien gastritis merasakan nyeri epigastrik dan ulu hati. Di dalam berkas rekam medis pasien terdapat keterangan bahwa pasien mengalami nyeri

• Pasien sedang mengalami kembung. Di dalam berkas rekam medis pasien terdapat keterangan bahwa pasien kembung

• Pasien memiliki kebiasaan minum kopi. Di dalam berkas rekam medis pasien terdapat keterangan bahwa pasien memiliki kebiasaan minum kopi

• Pasien memiliki kebiasaan minum alkohol. Di dalam berkas rekam medis pasien tidak terdapat keterangan bahwa pasien memiliki kebiasaan minum alkohol

• Pasien gastritis mengalami efek samping dari obat-obatan pereda sakit sehingga mengalami sakit gastritis. Di dalam berkas rekam medis pasien tidak terdapat keterangan bahwa pasien mengalami efek samping obat-obatan

• Pasien gastritis mengalamai anemia pernisiosa yaitu anemia akibat lambung tidak dapet mencerna Vitamin B12. Di dalam berkas rekam medis pasien tidak terdapat keterangan bahwa pasien mengeluh anemia pernisiosa

• Pasien mempunyai riwayat penyakit gastritis. Di dalam berkas rekam medis pasien tidak terdapat keterangan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat penyakit gastritis

• Dalam pemeriksaan pasien terdapat bakteri H.pyllori. di dalam berkas rekam medis tidak terdapat keterangan bakteri H.pyllori

• Pemeriksaan endoscopy untuk melihata adanya ketidaknormalan pada saluran cerna bagian atas, apabila terlihat mencurigakan akan mengambil sedikit sampel (biopsy jaringan). Di dalam berkas rekam medis pasien terdapat keterangan adanya pemeriksaan endoscopy

• Pada pasien gastritis ada pemeriksaan barium untuk melihat adanya perubahan. Di dalam berkas rekam medis pasien tidak terdapat keterangan adanya pemeriksaan barium

• Pengobatan pasien gastritis dengan diberi penghambat pompa protein (PPP) untuk menghambat sel-sel penghasil asam yang terdapat pada lapisan lambung. Di dalam berkas rekam medis pasien terdapat keterangan pemberian PPP

• Pengobatan pasien gastritis dengan diberi obat-obatan antasida untuk menetralisir asam lambung. Di dalam berkas rekam medis pasien terdapat keterangan diberi obat-obatan antasida

• Pengobatan pasien gastritis dengan diberi obat antihistamin untuk menurunkan kadar asam dalam saluran pencernaan. Di dalam berkas rekam medis pasien tidak terdapat keterangan bahwa pasien gastritis tidak terdapat keterangan diberi obat antihistamin

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya gastritis yaitu:

a. Pola makan, karena pola makan yang tidak teratur akan menyebabkan asam lambung meningkat

b. Diet, seseorang yang melakukan diet akan menyebabkan gastritis karena lambung kosong dan tidak terisi

c. Anoreksia nervousa, pada kasus ini pasien tidak mau makan karena takut gemuk sehingga akan mengalami sakit gastritis

d. Stress, dapat mengakibatkan kadar asam lambung meningkate. Makanan pedas dan asam, pasien akan merasa perih dan rasa terbakar

pada lambungnyaf. Minum kopi, pasien yang mengkonsumsi kopi dapat meningkatkan asam

lambung sehingga menyebabkan gastritisg. Efek samping obat, obat yang terus menerus dikonsumsi dapat

mengakibatkan efek samping seperti gastritis

Faktor resiko gastritis yaitu: a. Alkohol, pasien yang minum alkohol akan

cenderung mengakibatkan gastritsb. Anemis pernisiosa, anemia akibat lambung tidak

mampu mencerna makananc. Riwayat gastritis akan memiliki resiko gatritis lebih

tinggi dibandingkan seseorang yang tidak memiliki riwayat gastritis

Menganalisis data atau informasi kondisi buruk pasien71. Rujukan pasien

Rujukan pada pasien gastritis dilakukan apabila pihak rumah sakit tidak mampu megatasi atau kondisinya mengkhawatirkan, untuk mencegah komplikasi yang berkelanjutan yang dapat mengakibatkan kematian. Oleh karena itu, kelengkapan informasi dalam rekam medis pasien gastritis sangat diperlukan. Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis tidak terdapat bahwa pasien memerlukan rujukan

72. Alamat RujukanAlamat fasyankes yang dituju sebagai tempat rujukan pasien gastritis

73.Edukasi Penurunan StressPemberian edukasi pada pasien gastritis yang dimaksudkan untuk menurunkan stress oleh tenaga kesehatan. Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis tidak terdapat informasi pemberian edukasi untuk menurunkan stress

74.Edukasi Mengurangi DietPemberian edukasi untuk mengurangi diet dan mengurangi anoreksia nervosa yang diberikan oleh tenaga kesehatan. Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis tidak terdapat informasi pemberian edukasi untuk mengurangi anoreksia nervousa

75. Edukasi Mengurangi makanan yang Menyebabkan GastritisPemberian edukasi untuk mengurangi makan makanan yang menyebabkan gastritis seperti makanan yang pedas, asam, mengkonsumsi alkohol dan kopi. Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis tidak terdapat informasi pemberian edukasi untuk mengurangi makan makanan pedas, asam, mengkonsumsi alkohol dan kopi

76. Informasi KontrolAdanya informasi untuk melakukan kontrol setelah pasien pulang. Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis tidak terdapat informasi untuk melakukan kontrol

Gastritis ada dua macam yaitu:• Akut• KronikPenatalaksanaan gastritis yaitu:• Pemeriksaan endoscopy• Pemeriksaan barium• Pengobatan penghambat pompa protein (PPP)• Pengobatan dengan obat antisida• Pengobatan dengan obat antihistamin

Analisis Kualitatif Administraif Berkas Rekam Medik Pasien Gastritis

35. Kejelasan Masalah dan kondisi diagnosis, yaitu adanya hubungan yang jelas antara informasi dari pasien dengan tindakan yang dilakukan.

a. Pasien gastritis mengeluh sakit di perut bagian kiri, setelah ditelaah lebih lanjut di RM pasien gastritis tentang pemberian obat antasida dan obat pengambat pompa proton

b. Pasien gastritis mengeluh mual dan muntah, setelah ditelaah di RM pasien gastritis ada data di RM tentang pemberian obat anti emesis

Apakah dalam RM pasien gastritis terdapat kejelasan antara masalah dan kondisi pasien gastritis?

1. Ya 2. Tidak

36. Masukan konsisten, adanya hubungan antar informasi yang tercantum dalam RM pasien gastritis. a. Ada data pemeriksaan endoscopy, karena ada keluhan nyeri perut bagian kiri yang berhubungan dengan gangguan sistem pencernaan

Apakah dalam RM pasien gastritis tertulis adanya informasi yang konsisten?

1. Ya 2. Tidak

37. Alasan Pelayanan, setiap pelayanan pasien gastritis yang diberikan harus jelas dengan alas an yang mendasarinya.

a. Diberikan obat antasida dan obat pengambat pompa proton karena pasien gastritis mengeluh sakit di perut bagian kiri

b. pemberian obat anti emesis karena pasien gastritis mengeluh mual dan muntah

Apakah dalam RM pasien gastritis ada kejelasan antara pelayanan pasien gastritis?

1. Ya 2. Tidak

38. Informed Consent, diberikan bila ada tindakan medis khusus yang memerlukan alternatif lainnya yang tersisa serta dijelaskan secara tertulis alternatif yang diambil dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga. Apakah pasien gastritis memerlukan tindakan medis khusus?

1. Ya 2. Tidak

Apabila jawaban “Ya”, Apakah dalam RM pasien gastritis ada informed consent alternatif yang memenuhi kriteria dan ditandatangani oleh pasien gastritis itu sendiri atau diwkilkan oleh keluarga?

1. Ya 2. Tidak

Telaah Rekaman

Dilakukan untuk menjamin bahwa rekaman yang dihasilkan mempunyai kondisi yang baik, meliputi 7 hal, yaitu:

40. Mutakhir, informasi dalam rekam medis dicatat segera, tidak ditunda sampai hari berikutnya. Bila ada korespondensi medis untuk pihak luar dikerjakan dalam waktu kurang dari 7 hari.

Apakah dalam rekam medis pasien gastritis terdapat informasi yang bersifat mutakhir?

1. Ya 2. Tidak

41. Tulisan terbaca, dapat terbacanya masukan informasi berupa abjad dn angka yang ditulis dalam rekam medis pasien gastritis.

Apakah dalam rekam medis pasien gastritis tulisan tenaga kesehatan dapat dibaca?

1. Ya 2. Tidak

42. Singkatan baku, penggunaan peristilahan medis yang sudah disepakati di rumah sakit tersebut yang berkaitan dengan pasien gastritis.

Apakah dalam rekam medis pasien gastritis digunakan singkatan baku?

1. Ya 2. Tidak

Hindari sindiran, tulisan medis dalam RM pasien gastritis tidak saling menjatuhkan sesama rekan kerjanya.

Apakah dalam rekam medis pasien gastritis terdapat kata sindiran terhadap rekan sejawat?

1. Ya 2. Tidak

44. pengisian tidak sengaja, yaitu bil terdapat pencatatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan setiap pasien gastritis ke rumah sakit tanpa adanya kekosongan meskipun dalam keadaan darurat sehingga dapat dipetanggungjawabkan.

Apakah dalam rekam medis pasien gastritis pengisian ditulis secara tidak sengaja?

1. Ya 2. Tidak

45. Tinta, yaitu tinta yang dipakai dalam penulisan RM pasien gastritis menggunakan tinta warna biru atau hitam. Khusus untuk suhu, nadi, pernapasan (grafik) boleh menggunakanwarna merah atau hijau.

Apakah dalam rekam medis pasien gastritis menggunakan warna standar tinta secara benar?

1. Ya 2. Tidak

46. Catatan jelas, yaitu kelengkapan informasi pasien gastritis berdasarkan urutan kronologis sesuai tahapan kunjungan dan pemberian pelayanan kesehatan sehingga informasi medis dalam RM ditulis secara jelas dan mudah dipahami

Apakah dalam rekam medis pasien gastritis catatan ditulis secara kronologis sehingga jelas dan mudah dipahami

1. Ya 2. Tidak

47. Informasi ganti rugi, yaitu apabila terdapat kondisi/penyakit memerlukan ganti rugi aibat resik o kerja yang merugikan pihak pasien gastritis atau bila keadaaan sekarang akan mendapatkan ganti rugi biaya obat.

Apakah dalam rekam medis pasien gastritis terdapa informasi catatan yang menunjukkan bahwa pasien gastritis adalah pegawai/buruh?

1. Ya 2. Tidak, lanjut ke nomor 50

48. Bila “Ya”, adakah informasi dalam RM bahwa pasien gastritis menderita cedera dalam tugas atau penyakitnya terganggu karena jenis ekerjaan saat ini?

1.Ya2.Tidak, lanjut ke nomor 50

49. Bila “Ya”, adakah informasi dalam RM bahwa pasien gastritis butuh ganti rugi/kompensasi dari badan/instansi/kantor/majikan?

1.Ya2.Tidak

50. Apakah ada informasi dalam RM pasien gastritis tentang penanggungan biaya selama perawatan di rumah sakit sampai pasien gastritis pulang?

1.Ya2.Tidak

Analisis Kualitatif Administraif Berkas Rekam Medik Pasien Gastritis

1. Kejelasan masalah dan kondisi/diagnosisMerupakan adanya hubungan yang sangat jelas antara informasi dari pasien dengann tindakan yang dilakukan. Pada pasien gastritis sering mengeluh sakit di perut sebelah kiri, setelah ditelaah lebih mendalam di berkas rekam medis pasien gastritis ada data tentang pemberian obat-obatan antasida seperti omeprazole dan azoprazole, dan obat-obatan pemnghambat pompa protein (PPP). Selain itu apabila pasien gastritis mengeluh mual dan muntah, setelah ditelaah di berkas rekam medis pasien gastritis ada data tentang pemberian obat-obatan anti emesis. Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis terdapat kejelasan antara masalah dan kondisi yang terkait dengan pasien gastritis.

2. Masukan yang KonsistenMerupakan adanya hubungan antara data dalam rekam medis pasien gastritis dengan informasi tentang kondisi pasien. Di dalam rekam medis pasien gastritis ada data pemeriksaan endoscopy, Karena pasien gastritis tersebut merasakan nyeri perut bagian kiri yang berhubungan dengan gangguan sistem pencernaan. Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis ada informasi yang konsisten.

3. Alasan PelayananMerupakan setiap pelayanan yang harus diberikan secara jelas dengan alas an yang mendasarinya. pasien gastritis ada data tentang pemberian obat-obatan antasida dan obat-obatan pemnghambat pompa protein (PPP) karena pasien mengeluh sakit di perut bagian kiri. Selain itu pasien gastritis juga diberikan obat-obatan anti emesis karena pasien mengalami mual dan muntah. Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis juga diberikan obat antiemesis karena pasien mengeluh mual dan muntah. Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis ini terdapat kejelasan alas an pelayanan.

4. Informed ConsentDiberikan bila ada tindakan medis khusus yang memerlukan alternatif lain dan dijelaskan secara teratur. Alternatif yang diambil dapat ditandatangani oleh pasien sendiri atau keluarga. Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis tidak memerlukan tindakan medis khusus jadi tidak diperlukan informed consent.

5. Telaah RekamanDilakukan untuk menjamin bahwa rekaman yang dihasilkan mempunyai kondisi yang baik seperti:

a. Mutakhir Merupakan informasi dalam rekam medis dicatat secara segera, tidak di tunda ke hari berikutnya. Bila ada korespondensi medis untuk pihak luar dikerjakan dalam berkas rekam medis pasien gastritis terdapatinformasi yang bersifat mutakhir.

b. Tulisan TerbacaDapat terbacanya masukan informasi berupa abjad dan angka yang ditulis dalam rekam medis pasien gastritis. Didalam berkas rekam medis pasien gastritis tulisan tenaga kesehatan dapat terbaca dengan jelas meskipun ada beberapa yang tidak dapat terbaca.

c. Singkatan BakuPenggunanan peristilaan medis yang sudah disepakati dirumah sakit tersebut yang berkaitan dengan pasien gastritis. Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis menggunakan singkatan baku yang mudah dipahami oleh seseorang yang membaca.

d. Hindari SindiranTulisan medis dalam rekam medis pasien gastritis tidak saling menjatuhkan sesama rekan kerjanya. Di dalam berkas rekam medis pasien gastritis tidak terdapat kata sindiran terhadap rekan sejawat.

e. Pengisian Tidak SengajaBila terdapat pencatatan yang dilakukan setiap pasien gastritis kerumah sakit tanpa adanya kekosongan meskipun dalam keadaan darurat sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Di dalam rekam medis pasien gastritis tidak terdapat pengisian yang ditulis tidak sengaja.

f. TintaTinta yang dipakai dalam penulisan rekam medis pasien gastritis menggunakan tinta warna biru atau hitam. Khusus untuk suhu, nadi, pernafasan(grafik) boleh menggunakan warna merah atau hijau. Didalam berkas rekam medis pasien gastritis menggunakan warna standart tinta secara benar.

g. Catatan JelasKelengkapan informasi rekam medis pasien gastritis berdasarkan urutan kronologis sesuai tahapan kunjungan dan pemberian pelayanan kesehatan sehingga informasi medis didalam berkas rekam medis pasien gastritis terdapat catatan kronologis yang jelas dan mudah dipahami walaupun terkadang ada beberapa catatan yang sulit untuk dibaca dan sulit untuk dipahami.

h. Informasi Ganti RugiApabila terdapat kondisi atau penyakit memerlukan ganti rugi akibat resiko kerja yang merugikan pihak pasien gastritis atau bila keadaan sekarang mendapatkan ganti rugi biaya obat. Didalam berkas rekam medis pasien gastritis tidak terdapat informasi ganti rugi

Analisis Kualitatif Medis berkas RM pasien Gastritis

1. Menganalisis kelengkapan data atau informasi

51. Pasien gastritis sering telat

makan sehingga asam

lambung meningkat.

Apakah dalam RM ada

keterangan bahwa pasien

sering telat makan?

1. Ya

2. Tidak

52. Pasien gastritis sedang

melakukan diet berat

sehingga lambung kosong/

tidak terisi

Apakah dalam RM terdapat

keterangan pasien sedang

melakukan diet?

1. Ya

2. Tidak

53. Pasien sedang mengalami

Anoreksia Nervousa yakni

tidak mau makan karena

takut gemuk sehingga

pasien mengalami sakit

gasrtitis

Apakah dalam RM ada

keterangan bahwa pasien

mengalami Anoreksia

Nervousa ?

1. Ya

2. Tidak

54. Pasien gastritis sedang

mengalami mual termasuk

ketika sedang makan

Apakah dalam RM terdapat

keterangan pasien

mengalami mual?

1. Ya

2. Tidak

55. Pasien makan makanan pedas dan makanan asam yang berlebihan sehingga pasien merasa perih dan rasa terbakar pada lambungnyaApakah dalam RM terdapat keterangan pasien makan makanan pedas dan asam?1. Ya2. Tidak

56. Pasien sedang mengalami stress sehingga mengakibatkan kadar asam lambung meningkatApakah dalam RM terdapat keterangan pasien sedang mengalami stress?1. Ya2. Tidak

57. Pasien merasakan nyeri epigastrik dan uluh hati Apakah dalam RM terdapat keterangan pasien mengalami nyeri?1. Ya2. Tidak

58. Pasien sedang mengalami kambung Apakah dalam RM terdapat keterangan pasien mengalami kembung?1. Ya2. Tidak

59. Pasien memiliki kebiasaan minum kopiApakah dalam RM terdapat keterangan pasien memiliki kebiasaan minum kopi?1. Ya2. Tidak

60. Pasien memiliki kebiasaan minum alkoholApakah dalam RM terdapat keterangan pasien memiliki kebiasaan minum alkohol ?1. Ya2. Tidak

61. Pasien gastritis mengalami efek samping dari penggunaan obat-obatan pereda sakit sehingga mengalami sakit gastritisApakah dalam RM pasien terdapat keterangan pasien mengalami efek samping dari obat-obatan?1. Ya 2. Tidak

62. Pasien gastritis mengalami Anemia Pernisiosa yaitu anemia akibat lambung tidak mampu mencerna vitamin B12Apakah dalam RM pasien terdapat keterangan mengeluh anemia persiosa?1. Ya2. Tidak

63. Pasien mempunyai riwayat penyakit gastritis Apakah dalam RM pasien terdapat keterangan pasien mempunyai riwayat penyakit?1. Ya 2. Tidak (kalau tidak lanjut ke no. 65)

64. Berapa kali pasien mengalami penyakit gastritis?1. Ya2. Tidak

65. Dalam pemeriksaan pasien terdapat helicobacter pillori. Apakah dalam RM terdapat keterangan pasien terdapat bakteri helicobacter pillori?1. Ya 2. Tidak

66. Pemeriksaan endoscopy untuk melihat adanya ketidaknormalan pada saluran cerna bagian atas, apabila terlihat mencurigakan akan mengambil sedikit sampel (biopsy dalam jaringan). Apakah dalam RM terdapat keterangan adanya endoscopy?1. Ya 2. Tidak

67. Dilakukan pada pasien gastritis pemeriksaan barium untuk melihat adanya perubahan. Apakah dalam RM terdapat keterangan pemeriksaan barium?1. Ya 2. Tidak

68. Pengobatan pasien gastritis dengan diberi Penghambat Pompa Proton (PPP) untuk menghambat sel-sel penghasil asam yang terdapat pada lapisan lambung. Apakah dalam pasien terdapat keterangan pemberian obat PPP?1. Ya 2. Tidak

69. Pengobatan pasien gastritis dengan diberi obat-obatan antasida untuk menetralisir asam di lambung. Apakah dalam RM pasien terdapat keterangan diberi obat-obatan antasida?1. Ya 2. Tidak

70.Pengobatan pasien gastritis dengan diberi obat antihistamin untuk menurunkan kadar asam dalam saluran pencernaan. Apakah dalam RM pasien terdapat keterangan diberi obat antihistamin?1. Ya 2. Tidak

2. Menganalisis data/ informasi kondisi buruk pasien

71. Rujukan pada pasien gastritis dilakukan apabila pihak rumah sakit tidak mampu mengatasi / kondisinya mengkhawatirkan untuk mencegah komplikasi yang berkelanjutan yang dapat mengakibatkan kematian. Oleh karena itu, kelengkapan informasi dalam RM pasien gastritis amat diperlukan. Apakah terdapat informasi yang menunjukkan bahwa kondisi pasien gastritis memerlukan rujukan?1.Ya 2. Tidak

72. Alamat rujukan yaitu alamat fasyankes yang dituju sebagai tempat rujukan pasien gastritis. Apakah ada informasi dalam RM pasien gastritis dicantumkan RS rujukan?1. Ya 2. Tidak

73. Pemberian edukasi yang dimaksudkan untuk menurunkan strees oleh tenaga kesehatan. Apakah dalam RM pasien terdapat informasi pemberian edukasi untuk menurunkan strees?1. Ya 2. Tidak

74. Pemberian edukasi untuk mengurangi diet dan mengurangi Anoreksia Nervousa yang diberikan oleh tenaga kesehatan. Apakah dalam RM pasien terdapat informasi pemberian edukasi untuk mengurangi Anoreksia Nervousa?1. Ya 2. Tidak

75. Pemberian edukasi untuk mengurangi makan makanan yang menyebabkan gastritis seperti makanan yang pedas, asam, mengonsumsi alkohol dan kopi. Apakah dalam RM pasien terdapat informasi pemberian edukasi untuk mengurangi makan makanan pedas, asam, mengonsumsi alkohol dan kopi?1.Ya 2.Tidak

76. Adanya informasi untuk melakukan kontrol setelah pasien pulang. Apakah ada informasi dalam RM pasien gastritis untuk melakukan kontrol?1. Ya 2. Tidak

TERIMA KASIH

akk ppt

Health & Medicine