BAB I

PENDAHULUAN

Trofoblast memegang peranan penting dalam proses implantasi

blastokista berhubung dengan kemampuannya menghancurkan jaringan

endometrium. Setelah zigot memasuki endometrium (yang berubah menjadi

desidua), trofoblast dan khususnya sitotrofoblast tumbuh terus. Sitotrofoblast

yang bersifat invasif dapat membuka pembuluh darah dan secara hematogen

dapat dibawa ke paru. Pada kurang lebih 50% wanita yang melahirkan dapat

ditemukan sel-sel trofoblast dalam parunya, sel tersebut mati berhubung dengan

kemampuan imunologik wanita yang bersangkutan.

Pada kehamilan biasa embrio tumbuh menjadi janin dan kemudian

dilahirkan menjadi bayi, maka pada sejumlah wanita kehamilan abnormal dapat

terjadi, yakni menjadi mola hidatidosa.

Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stroma vilus

korealis langka vaskularisasi dan edematous. Janin biasanya meninggal, akan

tetapi vilus-vilus yang membesar dan edematous ini hidup dan tumbuh terus,

gambaran yang diberikan adalah seperti segugus buah anggur. Jaringan

trofoblast pada vilus kadang berproliferasi ringan, kadang-kadang keras dan

mengeluarkan hormon human chorionic gonadotropin (HCG) dalam jumlah yang

lebih besar daripada kehamilan biasa.

Mola hidatidosa banyak ditemukan di Negara Asia dan Meksiko,

sedangkan di Negara barat lebih jarang. Dari segi usia frekuensi penyakit ini

sering ditemukan pada kehamilan wanita usia awal-awal kesuburan dan

mendekati akhir kesuburan.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Mola hidatidosa adalah penyakit yang berasal dari jaringan trofoblast

yang bersifat jinak dimana pertumbuhan atau proliferasi sel-sel trofoblast yang

berlebihan dengan stroma mengalami degenerasi hidropik (terutama

sinsitiotrofoblast), villi khorialis tumbuh berganda berbentuk gelembung kecil

berisi berisi cairan jernih (asam amino, mineral) menyerupai buah anggur

sehingga penderita sering dikatakan hamil anggur.

2.2 Epidemiologi

Frekuensi mola umumnya pada wanita di Asia lebih tinggi (1 dari 120 kehamilan)

dibandingkan wanita di Negara-negara barat (1 dari 2000 kehamilan). Angka kejadian

mola hidatidosa di Indonesia berkisar antara 1:50 sampai 1: 141 kehamilan. Menurut

data dari RSCM (Jakarta), kejadian mola hidatidosa dilaporkan 1: 49 kehamilan.

2.3 Etiologi

Sampai saat sekarang penyebab mola hidatidosa belum diketahui dengan

pasti. Terdapat berbagai teori tentang penyebab terjadinya mola hidatidosa

diantaranya teori infeksi, defisiensi makanan dan teori kebangsaan serta teori

consanguinity. Teori yang paling cocok dengan keadaan ini adalah teori dari

Acosta Sison yaitu defisiensi protein, karena penyakit ini lebih banyak ditemukan

pada wanita dengan golongan ekonomi rendah.

2.4 Faktor resiko

Faktor resiko yang dapat menyebabkan mola hidatidosa antara lain :

1. Multiparitas

2. Kehamilan pada usia < 20 tahun dan > 35 tahun

3. Faktor ovum ( ovum mati) : ovum memang sudah patologik namun

terlambat dikeluarkan

3

4. Imunoselektif dari trofoblas

5. Infeksi virus

6. Kelainan kromosom yang belum jelas

7. Kekurangan protein

8. Keadaan sosial ekonomi yang rendah

2.5 Klasifikasi

International Union Against Cancer (IUAC) membuat klasifikasi sederhana

penyakit trofoblast yaitu :

1. Penyakit trofoblast yang berhubungan dengan kehamilan

2. Penyakit trofoblast yang tidak berhubungan dengan kehamilan

Klasifikasi diagnosis klinis :

1. Non metastatik

2. Metastatik : a. lokal (pelvik)

b. ekstrapelvik

Klasifikasi diagnosis morfologis :

1. Mola hidatidosa : a. non invasif

b. invasif

2. Khoriokarsinoma

3. Tidak bisa ditentukan

Dari mola yang sifatnya jinak dapat tumbuh tumor trofoblast yang

bersifat ganas. Tumor ini ada yang kadang-kadang mengandung vilus disamping

trofoblast yang berproliferasi, dapat mengadakan invasi yang umumnya bersifat

lokal dan dinamakan mola destruens (mola invasif/penyakit trofoblast ganas

jenis vilosum). Selain itu terdapat tumor trofoblast yang hanya terdiri dari sel

trofoblast tanpa stroma, yang umumnya menyebar ke alat-alat lain

(khoriokarsinoma/penyakit trofoblast ganas non vilosum)

Pengklasifikasian mola hidatidosa berdasarkan ada tidaknya jaringan janin

dalam uterus :

4

1. Mola hidatidosa komplit (klasik)

Merupakan suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak

ditemukan janin, hampir seluruh villi korialis mengalami perubahan

hidropik. Secara makroskopik ditandai dengan gelembung-gelembung

putih, tembus pandang, berisi cairan jernih dengan ukuran yang

bervariasi beberapa milimeter sampai 1-2 cm.

2. Mola hidatidosa inkomplit (parsial)

Merupakan keadaan dimana perubahan mola hidatidosa bersifat lokal

serta belum begitu jauh dan masih terdapat janin atau setidaknya

kantong kehamilan, umumnya janin mati pada bulan pertama. Secara

makroskopis tampak gelembung mola yang disertai janin atau bagian dari

janin.

2.6 Patologi

1. Makroskopik

Mola hidatidosa mempunyai gambaran yang khas, yaitu berupa kista-

kista atau gelembung-gelembung dengan ukuran yang berbeda-beda, mulai dari

beberapa milimeter sampai 2-3 cm. Dindingnya tipis, kenyal, berwarna putih

jernih, berisi cairan yang sifatnya tidak berbeda dengan cairan ascites atau

edema. Bila ukurannya kecil-kecil, tampak sebagai kumpulan telur katak, tetapi

bila gelembungnya besar tampak sebagai rangkaian buah anggur yang

bertangkai. Tangkai ini melekat pada endometrium. Umumnya seluruh

endometrium dikenai. Bila tangkainya putus, terjadilah perdarahan. Kadang-

kadang gelembung tersebut diliputi oleh bekuan-bekuan darah merah atau

coklat tua yang sudah kering.

2. Mikroskopik

Pada mola hidatidosa klasik tampak gambaran sebagai berikut :

a. Vili khorialis yang edematous.

b. Tidak ada atau berkurangnya pembuluh darah dalam stroma vili.

c. Proliferasi sel-sel trofoblas.

5

Sebagian vili tampak nekrotik, sedang lainnya berukuran subnormal, tapi

sedikit menggembung, seperti yang tampak pada vili berumur kurang dari 23

hari pasca konsepsi. Stroma vili kosong, tidak berisi pembuluh-pembuluh darah,

hanya kadang-kadang tampak kapiler-kapiler kecil. Lapisan sel trofoblast yang

mengelilingi vili tidak selalu sama.

2.7 Patogenesis

Ada 2 teori yang berkaitan dengan penyakit trofoblas :

1. Teori missed abortion

Mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion). Karena

itu, terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadi

pembendungan cairan dalam jaringan mesenkim villi dan akhirnya

terbentuklah gelembung-gelembung. Menurut Reynolds, kematian

mudigah disebabkan kekurangan gizi berupa asam folat dan histidin

pada kehamilan hari ke-13 dan 21. Hal ini kemudian menyebabkan

gangguan dalam angiogenesis.

2. Teori neoplama dari Park

Pada kehamilan dapat terbentuk sel-sel trofoblast yang mempunyai

fungsi abnormal, dimana terjadi resorbsi cairan yang berlebihan ke

dalam vili sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan

peredaran darah dan kematian mudigah.a

2.8 Diagnosis

Diagnosis mola ditegakkan berdasarkan :

Anamnesa :

- Adanya amenore

- Tanda-tanda hamil muda seperti mual, muntah, kehamilan ini dialami

lebih berat dari kehamilan biasa

- Perut membesar lebih cepat dari usia kehamilan

6

- Adanya perdarahan pervaginam, ini adalah hal yang sangat penting

dan biasanya hal ini yang membuat pasien berobat ke RS. Sifat

perdarahan biasanya sedikit-sedikit dan perdarahan berlangsung lama

sehingga pasien mengalami anemia, sedangkan kalau terjadi

perdarahan banyak bisa terjadi syok sampai kematian

Pemeriksaan Fisik :

- Tanda-tanda hamil (+) : kloasma gravidarum (+), mamae membesar,

areola papil hiperpigmentasi, colostrum (+), abdomen membesar

lebih dari usia kehamilan

- Test kehamilan (+) dan kadar HCG meningkat sangat sugestif

- Ballotement (-), BJA pada usia kehamilan >5 bulan

- Mola bite (bising mola)

Pemeriksaan Penunjang :

- Ro Foto Abdomen : tidak ada rangka janin

- USG : Gambaran badai salju (Snow Flake Pattern)

Diagnosis pasti : pemeriksaan patologi anatomi

2.9 Penatalaksanaan

1. Perbaiki keadaan umum

Pasien biasanya dalam keadaan anemis karena mengalami perdarahan

sedikit-sedikit dan lama atau sudah mengalami perdarahan banyak. Siapkan

darah dan transfusikan, beri antibiotik, kontrol VS, perdarahan pervaginam.

Kalau ada penyulit seperti preeklampsia diobati sesuai dengan terapi

preeklampsia, tirotoksikosis diobati sesuai dengan anjuran interne.

2. Evakuasi jaringan mola

Ada dua cara yaitu vakum kuret dan histerektomi.

Vakum kuret

Dilakukan pengeluaran jaringan mola dengan menggunakan vakum kuret

dan dilanjutkan pembersihannya dengan memakai kuret tumpul (7-10 hari

7

berikutnya). Untuk memperbaiki kontraksi bisa diberikan uterotonika. Jaringan

mola yang keluar diperiksa histopatologik.

Histerektomi

Dilakukan pada wanita yang telah cukup umur dan cukup anak. Umur tua

dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk keganasan. Batasan yang

dipakai umur 35 tahun, anak hidup 3 orang.

3. Pemberian profilaksis sitostatik

Diberikan pada pasien yang jaringan molanya sudah dikeluarkan yang

diperkirakan mempunyai risiko tinggi untuk menjadi ganas atau pada pasien yang

gambaran histopatologinya meragukan.

Prognostik Mola (Gold Stein Mola)

No 1 2 3 4

1 Jenis Mola Partial Klasik Rekuren -

2 Besar uterus <1 bulan >1 bulan >2 bulan >3 bulan

3 Kadar HCG <50000 50000-

100000

105-106 >106

4 Umur pasien 20-40 th <20 th >40 th >50 th

5 Adanya penyerta - 1/lebih - -

Penyerta dari mola : Preeklampsia, hipertiroid, emboli trofoblas ke paru.

Skor <4 jinak, skor >4 cenderung ganas.

Pada pasien yang mengalami perdarahan banyak dilakukan histerektomi

dengan kedua adneksa ditinggalkan dan dilanjutkan dengan pemberian

sitostatika.

Obat sitostatika yang diberikan : Methothrexate, Actinomicin D, Adriamicin,

Vincristin, dll.

8

4. Perawatan tindak lanjut pasca tindakan mola (follow up)

Dilakukan karena mola dapat berkembang menjadi ganas dan perawatan

tindak lanjut ini dilakukan selama 1-2 tahun.

Yang difollow up :

- Kadar HCG : biasanya setelah pengeluaran jaringan mola kadar HCG

akan menurun dan normal kembali (<10 miu/dl) dan ini terjadi sekitar

2 minggu setelah pengeluaran mola. Kadar yang menurun lambat,

tidak turun atau malah meningkat cenderung menunjukkan

keganasan.

- Waktu follow up β hCG adalah : Pemeriksaan β hCG setiap minggu

sampai pemeriksaan normal selama 3 minggu berturut-turut. Yang

diikuti dengan pemeriksaan setiap bulan sampai hasil normal selama

6 bulan berturut-turut. Waktu rata-rata kadar β hCG mencapai normal

adalah 9 minggu setelah evakuasi.

- Pasien disarankan tidak hamil selama follow up dengan cara

sterilisasi, oral kontrasepsi atau metode barier (memakai kontrasepsi

kondom, diafragma vagina). Pemakaian IUD selama kadar β hCG

belum normal jangan dilakukan karena risiko untuk perforasi.

- Dilakukan pemeriksaan ginekologi secara berkala selama follow up.

Mola hidatidosa dikatakan sembuh bila kadar HCG pada 3 x pemeriksaan

dalam keadaan normal atau pasien sudah melahirkan janin dalam keadaan sehat.

9

BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny H Suami : Tn. M

Jenis kelamin : Perempuan Usia : 45 tahun

Umur : 38 Tahun Pekerjaan : Supir angkot

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Sawah lunto

Anamnesa

Seorang pasien wanita usia 38 tahun masuk IGD RSUD Sawahlunto pada tanggal

22 Maret 2011 pukul 14.00 dengan,

Keluhan utama

Keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 4 hari yang lalu, memenuhi

setengah bagian pembalut yang dikenakan pasien.

Riwayat penyakit sekarang

Keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 4 hari yang lalu, memenuhi

setengah bagian pembalut yang dikenakan pasien. Darah berwarna merah

kehitaman pasien ganti pembalut 2-3 kali setiap harinya.

Keluar gelembung seperti mata ikan dari kemaluan disangkal

Keluar berupa jaringan dari kemaluan tidak ada

Nyeri perut (-)

Sesak nafas (-)

Sakit kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-)

Badan sering berkeringat, jantung berdebar-debar, tidak tahan cuaca panas

sejak hamil disangkal

Tidak haid sejak 4 bulan lalu

HPHT : 22-11-2010 TP :29 – 8 - 2011

Mual (+) muntah (+) lebih banyak dari kehamilan sebelumnya

ANC : 1 x ke bidan

10

Riwayat Menstruasi : menarche usia 14 tahun, siklus teratur 1 x 30 hari, lama 5-7

hari, 2-3 x ganti duk /hari

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, penyakit

menular, dan kejiwaan

Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2000

Riwayat Kehamilan / abortus/ persalinan : 3/0/2

1. Th 2001, laki-laki, BBL 3200 gram, aterm, spontan, ditolong bidan

2. Th 2003, laki-laki, BBL 3300 gram, aterm, spontan, ditolong bidan

3. Sekarang

Riwayat Kontrasepsi :

Pasien menggunakan KB implant selama 5 tahun ( 2003-2008) dan dilanjutkan

dengan KB suntik / 3bulan ( 2009- juli 2010)

Riwayat Imunisasi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum : sedang BB : 43 Kg

Kesadaran : CMC BB setelah hamil : 45 Kg

Tanda Vital : TB : 155 cm

TD : 120/70 mmHg BMI : 17, 8

Nadi : 96 x/menit LILA :23 cm

Nafas : 24x/menit

Suhu : afebris

Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar

11

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 2 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising (-)

Paru :

Inspeksi : simetris bentuk dan gerak kiri dan kanan

Palpasi : fremitus normal sama kiri dan kanan

Perkusi : sonor semua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)

Abdomen : status ginekologi

Genitalia : status ginekologi

Ekstremitas : edema (-), reflex fisiologis (+/+), reflex patologis (-/-)

Status ginekologi :

Muka : kloasma gravidarum (+)

Mammae : membesar, menegang, areola dan papilla hiperpigmentasi

Abdomen

Inspeksi : perut tampak membuncit lebih besar dari usia

kehamilan, linea mediana hiperpigmentasi (+), striae

gravidarum (+)

Palpasi : FUT teraba setinggi pusat, ballotemen (-),NT(-), NL(-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : BU(+) normal, BJA (-)

Genitalia :

Inspeksi : U/V tenang, PPV (+)

Inspekulo :

Vagina : tumor (-), laserasi (-), fluksus (+), tampak darah di

forniks posterior

12

Portio : multipara, ukuran sebesar jempol kaki dewasa,

tumor(-), laserasi (-),fluksus(+) tampak darah keluar

dari kanalis servikalis, OUE tertutup

VT bimanual

Vagina : tumor (-)

Portio : multipara, tumor(-), nyeri goyang (-)

CUT : antefleksi

AP : lemas kiri dan kanan

CD : tidak menonjol

Laboratorium

Hb :9,6 gr/dl

Leukosit :12.600/mm3

Trombosit :114.000/mm3

Ht : 29%

Plano test : +

Diagnosa :

G3P2A0H2 gravid 15-16 minggu + Suspek Mola Hidatidosa + Anemia ringan

Sikap :

Kontrol KU, Vital sign, PPV

Rencana Pemeriksaan :

Cek β- HCG, FT4, TSH, albumin serum, sediaan apusan darah tepi

USG

Konsul interne (Ro. Thorak)

Rencana Tindakan:

Evakuasi Mola Hidatidosa dengan curretage

13

BAB IV

DISKUSI

Telah diperiksa seorang pasien wanita usia 38 tahun yang masuk IGD RSUD

Sawahlunto pada tanggal 22 maret 2011 dengan diagnosa G3P2A0H2 gravid 15-16

minggu + Mola Hidatidosa.

Dasar diagnosa mola hidatidosa ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang, pada pasien ini kami temukan beberapaa faktor resiko

terjadinya mola hidatidosa antara lain :

1. Multipara

2. Usia >35 tahun

3. BMI 17,8 dan LILA 23 cm

4. Sosial ekonomi rendah

Keluhan utama pasien yaitu keluar darah dari kemaluan sedikit-sedikit sejak 4

hari yang lalu. Keluhan mual dan muntah yang dirasakan lebih dari kehamilan yang

sebelumnya. Hal ini sesuai dengan keluhan yang sering terjadi pada pasien mola

hidatidosa.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan tinggi fundus uteri teraba setinggi pusat yang

lebih besar dari ukuran untuk kehamilan usia 15-16 minggu, Tanda-tanda pasti hamil

tidak ada ; ballottement (-), BJA (-).

Pada pasien ini kami anjurkan untuk dilakukan pemeriksaan labor darah

lengkap, apusan darah tepi, beta HCG, FT4 TSH,dan albumin serum serta pemeriksaan

USG.

- Pemeriksaan kadar β-HCG untuk menentukan perjalanan penyakit dan

prognosa

- FT4 dan TSH pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui apakah adanya

penyulit hipertiroid

- Albumin serum, pemeriksaan untuk mengetahui kadar protein plasma

- Sediaan apus darah tepi dilakukan untuk memastikan jenis anemia

- Pemeriksaan USG.

Dilakukan pengontrolan keadaan umum, vital sign dan perdarahan pervaginam

pada pasien ini. Untuk terapi definitif nya pada pasien ini direncanakan dilakukan

curettage pengeluaran jaringan mola hidatidosa. Lalu jaringan mola diperiksakan ke

bagian Patologi anatomi untuk melihat apakah ada tanda tanda keganasan.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. 1. Cuningham FG,Gant NF,MacDonald PC. Penyakit dan Kelainan Plasenta,

Obstetri Williams, edisi 21, Alih bahasa: Suyono J, Handoko A, EGC; Jakarta.

2006;921-948.

2. Winknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Gangguan Bersangkutan Dengan Konsepsi; ed

2; Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo; 2008; 246-268.

3. Rustam M. Sinopsis Obstetri. Penyakit Trofoblas, edisi 2 jilid I. editor: Lutan D.

EGC. Jakarta.1998; 238-250.